瘢痕子宮再次妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的可行性以及對(duì)母嬰結(jié)局的影響

孔志偉　周美娟　全曉廣

[摘要]目的 探討瘢痕子宮（SU）再次妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的可行性及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法 選取2015年1月～2018年1月我院收治的剖宮產(chǎn)SU再次妊娠早產(chǎn)產(chǎn)婦68例（進(jìn)行陰道分娩）作為觀察組，對(duì)照組為同期選取的50例經(jīng)陰道分娩后再次妊娠進(jìn)行陰道分娩的早產(chǎn)產(chǎn)婦，比較兩組分娩情況及母嬰結(jié)局情況。結(jié)果 觀察組產(chǎn)程時(shí)間為（15.11±0.69）h、住院時(shí)間為（6.32±1.63）d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（4.43±0.32）h、（2.35±1.12）d，（P<0.05）。觀察組產(chǎn)后2 h出血量為（213.27±30.05）ml，明顯多于對(duì)照組的（150.43±20.04）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒出生后神經(jīng)行為功能評(píng)分、Apgar評(píng)分、新生兒體重及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 SU再次妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的安全性較高，值得大力推廣使用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮;再次妊娠;陰道分娩;可行性;母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0140-03

Feasibility of vaginal delivery of preterm labor with scarred uterus and its impact on maternal and infant outcomes

KONG Zhi-wei? ?ZHOU Mei-juan? ?QUAN Xiao-guang

Department of Obstetrics and Gynecology， Foshan Nanhai District Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Foshan? ?528200， China

[Abstract] Objective To analyze the feasibility of vaginal delivery of premature delivery in scar uterus （SU） with second pregnancy and its effect on maternal and infant outcomes. Methods A total of 68 cases of premature women with cesarean SU who treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the observation group， and 50 cases of premature women who pregnant again after vaginal delivery were selected as the control group during the same period. The delivery situation and maternal and infant outcomes of the two groups were compared. Results The duration of labor and hospitalization in the observation group were （15.11±0.69） h and （6.32±1.63） d， which were significantly longer than those in the control group （[4.43±0.32] h） and （[2.35±1.12] d） （P<0.05）. The amount of postpartum bleeding in the observation group （[213.27±30.05] ml） was significantly more than that in the control group （[150.43±20.04] ml）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in neurobehavioral function score， Apgar score， neonatal weight and complications after birth （P>0.05）. Conclusion The safety of vaginal delivery of preterm labor with SU is high， and it is worth popularizing.

[Key words] Scarred uterus; Second pregnancy; Vaginal delivery; Feasibility; Maternal and infant outcomes

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，是經(jīng)腹切開母體子宮分娩胎兒，一般是陰道分娩對(duì)母體或胎兒生命健康有影響時(shí)采用。醫(yī)學(xué)水平的提升使剖宮產(chǎn)技術(shù)更加完善，分娩痛苦低，因此越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，臨床瘢痕子宮（SU）率逐漸提高[1]。SU再次妊娠容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血異常、胎盤前置、子宮破裂等情況，若合并嚴(yán)重盆腹腔粘連，再次行剖宮產(chǎn)會(huì)增加盆腔重要臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而引發(fā)不良后果[2]，同時(shí)剖宮產(chǎn)新生兒并發(fā)呼吸系統(tǒng)異常及發(fā)生弱視的概率高于陰道分娩新生兒，其抵抗力遠(yuǎn)低于陰道分娩新生兒。傳統(tǒng)的觀念中，SU再次妊娠的孕婦在試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，這也是SU孕婦能否安全試產(chǎn)的焦點(diǎn)所在。國(guó)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道足月SU自然分娩病例，研究結(jié)果表明嚴(yán)格掌握SU經(jīng)陰道分娩指征，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)可能性低，而符合試產(chǎn)條件孕婦可行陰道試產(chǎn)。為了進(jìn)一步研究SU再次妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的可行性及對(duì)母嬰結(jié)局的影響，特選取68例剖宮產(chǎn)SU再次妊娠早產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月我院收治的剖宮產(chǎn)SU再次妊娠早產(chǎn)產(chǎn)婦68例（進(jìn)行陰道分娩）作為觀察組，符合美國(guó)ACOG剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南指征者進(jìn)行陰道分娩。觀察組中，年齡20～40歲，平均（27.43±4.45）歲;孕齡28～35周，平均（29.65±3.33）周;距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間15～70個(gè)月，平均（38.52±5.12）個(gè)月。對(duì)照組為同期選取的50例經(jīng)陰道分娩后再次妊娠（進(jìn)行陰道分娩）早產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡21～41歲，平均（26.54±4.68）歲;孕齡29～33周，平均（29.49±3.52）周;距上次陰道分娩時(shí)間15～72個(gè)月，平均（37.59±5.01）個(gè)月。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

醫(yī)護(hù)人員在陰道分娩的產(chǎn)婦試產(chǎn)過(guò)程中做好手術(shù)搶救和輸血準(zhǔn)備，密切關(guān)注產(chǎn)程的進(jìn)展、胎心變化、宮縮強(qiáng)度等，必要時(shí)候?yàn)榭s短第二產(chǎn)程時(shí)間并盡量降低產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率可行人工破膜術(shù)。若在試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)了胎兒窘迫、先兆子宮破裂、頭盆不稱等危害母嬰健康的異常情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況及時(shí)采取相應(yīng)的措施，若依舊不能陰道分娩的產(chǎn)婦則終止試產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦成功分娩后需要促進(jìn)子宮收縮，靜脈滴注縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850）20 U，根據(jù)產(chǎn)后出血情況必要時(shí)加用卡前列甲酯栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007）、卡前列素氨丁三醇（Pharmacia & Upjohn Company，批準(zhǔn)文號(hào) H20120388）等宮縮劑加強(qiáng)宮縮預(yù)防產(chǎn)后出血。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的分娩情況（產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、陰道分娩成功率、住院時(shí)間）以及新生兒結(jié)局（新生兒體重、新生兒窒息或肺炎等并發(fā)癥、出生后1、5及10 min的Apgar評(píng)分（包括膚色、心率、反射、肌張力、呼吸等五項(xiàng)，滿分10分為正常新生兒，4～7分為新生兒輕度窒息，0～3分為新生兒重度窒息）、神經(jīng)行為功能評(píng)分（NBNA），包括主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射、行為能力、一般評(píng)估情況[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組分娩情況以及住院時(shí)間的比較

觀察組產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組產(chǎn)后2 h出血量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組陰道分娩成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組新生兒神經(jīng)行為功能與Apgar評(píng)分的比較

兩組新生兒出生后神經(jīng)行為功能與Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒體重及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組新生兒體重及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

進(jìn)行過(guò)子宮肌瘤剔除、子宮畸形矯正術(shù)、剖宮產(chǎn)等對(duì)子宮帶來(lái)創(chuàng)傷性手術(shù)修復(fù)時(shí)出現(xiàn)瘢痕而形成SU，而剖宮產(chǎn)是最常見的形成原因[4]。剖宮產(chǎn)指征放寬后我國(guó)剖宮產(chǎn)率直線上升，其中最重要的是產(chǎn)婦要求，目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)母嬰并發(fā)癥發(fā)生率要高于陰道分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口會(huì)留有瘢痕而影響再次妊娠，我國(guó)“二孩”政策的放開導(dǎo)致有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠率增加明顯[5-6]。SU再次妊娠可能引發(fā)瘢痕妊娠、早產(chǎn)、子宮破裂及感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腹腔粘連、前置胎盤等不良情況，新生兒的發(fā)病率和病死率明顯增加，子宮破裂則是SU陰道試產(chǎn)的最大的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床研究發(fā)現(xiàn)SU破裂發(fā)生的概率很小[7]。臨床已經(jīng)將SU再次妊娠更安全的分娩方式作為研究的重點(diǎn)，SU再次妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，主要是產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后可能出現(xiàn)盆腔粘連、腹膜腔粘連導(dǎo)致膀胱異位，與子宮、腹壁緊密粘連，盆腹腔血管曲張，解剖位置發(fā)生變化等情況，再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的難度將較大[8]。研究認(rèn)為陰道分娩有降低母嬰并發(fā)癥概率的作用，但對(duì)SU再次妊娠分娩方式選擇的問題仍舊沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其分娩方式的選擇意義在于母嬰的安全[9]。臨床工作中大部分產(chǎn)婦及家屬考慮母嬰安全更傾向于選擇剖宮產(chǎn)，也有研究認(rèn)為SU再妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的安全性要好于陰道分娩，能減少新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率，但SU再次妊娠的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、切口愈合不良、子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重者威脅生命，也增加了早產(chǎn)新生兒的死亡概率[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組產(chǎn)后2 h出血量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒出生后神經(jīng)行為功能評(píng)分、Apgar評(píng)分、新生兒體重及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示SU再次妊娠選擇陰道分娩的方式能減輕產(chǎn)婦的痛苦同時(shí)減輕了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)證實(shí)了陰道試產(chǎn)的可行性和安全性，不會(huì)增加對(duì)胎兒的影響，且早產(chǎn)胎兒一般較小，子宮瘢痕的厚度比足月者厚，因此更適合行陰道分娩，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較小[12]。

但是，SU陰道分娩需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①有1次剖宮產(chǎn)史，原切口恢復(fù)良好無(wú)裂傷或延長(zhǎng);②本次妊娠無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，無(wú)嚴(yán)重合并癥，骨盆條件合適;③無(wú)合并胎兒迫窘;④2次妊娠間隔2年以上，超聲提示子宮下段完整;⑤分娩風(fēng)險(xiǎn)要充分告知孕婦;⑥醫(yī)院具備緊急搶救產(chǎn)婦及新生兒的條件;⑦試產(chǎn)中實(shí)行全程觀察專人護(hù)理，若合并胎兒窘迫、先兆子宮破裂情況下則立即更改分娩方式。進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)盡量縮短時(shí)間，可進(jìn)行陰道助產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦一般要長(zhǎng)期臥床，以及麻醉藥物的使用都導(dǎo)致產(chǎn)婦與新生兒接觸減少，會(huì)導(dǎo)致新生兒免疫功能降低，而陰道分娩后產(chǎn)婦泌乳量明顯較高，母乳喂養(yǎng)同時(shí)刺激了催產(chǎn)素的分泌，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒都有較好的意義[13-14]。觀察組出血量、產(chǎn)程時(shí)間以及住院時(shí)間明顯高于對(duì)照組（P<0.05），因此需要醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行充分的評(píng)估，在分娩的過(guò)程中密切監(jiān)督，對(duì)產(chǎn)婦出現(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，以確保母嬰的安全。

綜上所述，SU再次妊娠早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的安全性較高，適合臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-01? 本文編輯：崔建中）