系統(tǒng)性心理干預(yù)在不孕癥患者病恥感治療中的應(yīng)用價值▲

李淵彬 李 寧 張瑤瑤 張曉旭

(1 寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川市 750001，電子郵箱：253727485@qq.com；2 西安交通大學(xué)護理系，陜西省西安市 710000；3 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西省延安市 716000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，不孕癥將成為繼腫瘤和心腦血管疾病后的第三大疾病[1]。發(fā)達國家約有5%～8%的夫婦受不孕癥困擾，而在發(fā)展中國家的某些地區(qū)發(fā)生率高達30%[2-4]。不孕癥被確診時，無助和對身體的失控感通常使患者感到悲痛、不幸、羞愧和內(nèi)疚，這些表現(xiàn)稱為病恥感。有研究表明，病恥感與抑郁、焦慮等負性情緒呈正相關(guān)[5]，抑郁、焦慮等負性情緒作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，可減少性激素分泌，引起生殖器官功能異常[6-7]，從而造成不孕或影響治療。 因不孕癥患者普遍存在病恥感，本研究探討系統(tǒng)性心理干預(yù)對不孕癥患者病恥感的應(yīng)用效果，為降低不孕癥患者的病恥感提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和西北婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科接受生殖輔助技術(shù)助孕的60例不孕癥患者為研究對象，使用隨機數(shù)字表法將60例患者分為干預(yù)組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為不孕癥，未生育過子女；準(zhǔn)備接受人工生殖輔助技術(shù)且具有病恥感的患者；自愿參加本次研究；能理解調(diào)查內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、精神疾病患者；沒有收養(yǎng)子女意愿者；合并其他軀體疾病且較為嚴重者。兩組患者的年齡、居住地、文化程度、治療時間、生育壓力、夫妻關(guān)系等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組：對照組給予常規(guī)護理4周。給患者提供專業(yè)信息，糾正患者關(guān)于不孕癥的錯誤觀念、協(xié)助醫(yī)師實施檢查和治療，并在患者情緒不佳時給予言語安慰等，同時向患者發(fā)放不孕不育癥知識宣傳手冊，邀請患者參加科室每周1次的助孕講堂，使其獲取疾病治療相關(guān)知識。

1.2.1.2 干預(yù)組：干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行4周的系統(tǒng)性心理干預(yù)。干預(yù)團隊由2名專業(yè)方向為臨床心理和心理治療的碩士研究生、1名生殖醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師及1名具有豐富?？平?jīng)驗的生殖醫(yī)學(xué)科護士長組成。干預(yù)地點為西北婦女兒童醫(yī)院不孕不育門診談話室，每周1次，1.5～2 h/次，共干預(yù)4次。干預(yù)主要內(nèi)容為：第1周評估患者基本情況，宣教不孕不育癥基本知識和對待疾病的正確態(tài)度，健康教育內(nèi)容不能格式化、統(tǒng)一化，注意加強與患者的交流。由于病恥感主要來源于社會及民眾直接對個人的歧視、患者對負性刻板印象的內(nèi)化及社會制度的歧視[8]，因此宣教前需要分析患者病恥感的來源，從而實施個體化的疾病知識宣教，以利于建立信任的治療關(guān)系，樹立患者信心。第2周主要確定患者病恥感的主要來源及問題，結(jié)合第1周宣教的知識，引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對方式，通過向患者介紹Seligman樂觀解釋風(fēng)格的應(yīng)對方式，幫助患者在面對壓力事件時采用樂觀解釋的方法積極應(yīng)對。樂觀解釋風(fēng)格是讓使用者從暫時、特定、外在三方面去解釋近期一周內(nèi)令自己感到不快的事件，例如引導(dǎo)患者使用樂觀解釋風(fēng)格解釋監(jiān)測排卵同房后沒有懷孕：沒有懷孕這個負向事件只是存在一時，它不會永遠都是這樣(暫時)，這件事只會發(fā)生在人生的現(xiàn)階段，積極接受治療后現(xiàn)在的情況會發(fā)生變化的(特定)，監(jiān)測排卵同房但沒有懷孕，可能是受當(dāng)時的環(huán)境影響，再多試幾次說不定就會懷孕(外在)。第3周進行小組同伴教育，結(jié)合第2周確定的病恥感的主要來源及問題及采用樂觀解釋風(fēng)格積極應(yīng)對后，小組同伴之間相互分享和評價應(yīng)對效果，此次干預(yù)的核心是患者之間互相分享經(jīng)驗及相互鼓勵，讓患者感受到來自同伴的支持力量，加強社會支持。第4周由親屬對接，進行家庭治療，患者邀請與她關(guān)系親密的親屬，相互分享治療期間彼此認為最大的困難和解決困難的有利條件，使患者獲取家庭支持。所有患者接受的干預(yù)均由研究者本人實施，另一名調(diào)查員從中輔助；每周干預(yù)結(jié)束后布置家庭作業(yè)，鼓勵患者堅持在家進行練習(xí)，每周上課前詢問患者在家練習(xí)情況，課程開始時引導(dǎo)每位患者分享其在家進行練習(xí)的感受，持續(xù)至患者干預(yù)結(jié)束。

1.2.2 資料收集方法：分別于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后發(fā)放一般情況調(diào)查表和不孕癥病恥感量表(Infertility Stigma Scale，ISS)調(diào)查患者的一般情況和不孕癥病恥感水平。(1)一般情況調(diào)查表由研究者根據(jù)研究需要自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、居住地、文化程度、治療時間、生育壓力、夫妻關(guān)系等6個條目。(2)ISS是中南大學(xué)秦楠等以Bem的自我感知理論和Eills的“ABC”理論為理論基礎(chǔ)編制的[9]。此量表是目前國內(nèi)專用于測量女性不孕癥患者病恥感的量表，共27個條目、4個維度，其中自我貶損7個條目，社會退縮5個條目，周圍人群的羞辱9個條目，家庭的羞辱6個條目。所有條目均為正向條目。量表采用Likert 5級評分，1=完全同意，2=不同意，3=不確定，4=同意，5=完全同意。量表得分范圍為27～135分，得分越高表示病恥感程度越高?？偭勘砑案骶S度的Cronbach α系數(shù)在0.77～0.94之間，總量表的分半信度為0.90，重測信度為0.91，專家評定的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。ISS量表產(chǎn)生的4個因素與理論構(gòu)建基本相符，具備較好的建構(gòu)效度。量表與社會支持評定量表、自尊量表及家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷有較高的相關(guān)性，有較好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

在進行資料收集前，首先對調(diào)查員進行有關(guān)干預(yù)相關(guān)事項培訓(xùn)，使其明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、問卷和量表的填寫方法及干預(yù)措施的基本內(nèi)容。本研究調(diào)查員共兩名，一名為研究者本人，一名為與研究者專業(yè)研究方向相同的碩士研究生。調(diào)查員發(fā)放資料收集工具后由研究對象自行填寫，對于研究對象不完全理解的條目進行現(xiàn)場解答，對于獨立填寫問卷有困難的研究對象，調(diào)查員在旁幫助填寫。資料收集過程中，所有問卷收回時先進行詳細檢查，及時發(fā)現(xiàn)問卷填寫中出現(xiàn)的問題，并對漏填條目及時補充。對干預(yù)組患者做好相關(guān)解釋工作，做到知情同意，對照組患者不提供任何干預(yù)相關(guān)信息，以減少混雜因素的影響，保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。共發(fā)放問卷64份，回收有效問卷60份，有效回收率為93.8%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前兩組患者病恥感得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者病恥感得分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組病恥感得分比較(x±s，分)

3 討 論

姜櫻釗等[10]將不孕癥患者的病恥感定義為：由于不孕這種不被期望的特征，使患者產(chǎn)生的實際或想象中被羞辱、被排斥的害怕心理，同時患者將這種害怕心理指向自己，表現(xiàn)出自責(zé)和自我貶損。鑒于病恥感會導(dǎo)致患者產(chǎn)生大量負性情緒，影響治療效果，還導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我貶損、社會退縮等行為，危害患者的心理健康，本研究采用系統(tǒng)性的心理干預(yù)對不孕癥患者進行病恥感來源評估、分析，同時引導(dǎo)患者使用樂觀解釋風(fēng)格積極應(yīng)對負性事件和負性情緒，通過同伴教育和家庭治療來加強患者社會支持、家庭支持，以減輕患者病恥感和維護患者心理健康。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前干預(yù)組患者病恥感得分為(84.57±13.34)分，對照組為(82.50±13.27)分，均處于中等偏上水平，與相關(guān)研究結(jié)果[10-11]得分相差較大。這與本研究是在一定現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上篩選出具有中重度病恥感的不孕癥患者有關(guān)，而姜瓔釗等則是在現(xiàn)況調(diào)查的基礎(chǔ)上進行病恥感水平的調(diào)查，但都說明了病恥感在不孕癥患者中普遍存在[12-14]。針對病恥感水平較高的患者，醫(yī)護人員在日常工作中可以采取以下措施：(1)通過交談、量表檢測等方式來判斷患者是否存在較高程度病恥感，是否因此影響到患者的治療效果；(2)關(guān)注患者自身的想法，為患者制定個性化的心理健康教育內(nèi)容，必要時可聯(lián)系心理專業(yè)人員，借助心理學(xué)方法幫助患者；(3)搭建與患者交流的平臺，借助同伴教育幫助患者營造健康的環(huán)境。本研究結(jié)果還顯示，對照組患者干預(yù)后的病恥感得分低于干預(yù)前(P<0.05)，這可能與對照組定期參加助孕講堂和接受醫(yī)護人員的健康教育而獲取了疾病相關(guān)知識有關(guān)。然而，雖然對照組患者病恥感程度有所下降，但仍處于中度病恥感水平，而且當(dāng)不孕癥患者病恥感水平一直維持在中重度時，可能會表現(xiàn)出自我貶損、社會退縮等行為[15]，因此，仍需要對患者進行系統(tǒng)性的心理干預(yù)。

2001年，英國就已將心理治療作為不孕癥治療的正規(guī)療程之一[16]，常用的心理治療方法有支持性心理治療、認知行為療法、家庭治療[17]，而我國則由于醫(yī)院環(huán)境等因素限制，目前還沒有系統(tǒng)的心理干預(yù)療法。病恥感給不孕癥患者帶來較大的人身、心靈傷害，根據(jù)其表現(xiàn)形式不同可分為實際的病恥感、感知到的病恥感和自我病恥感三類。根據(jù)這三類表現(xiàn)形式，又可將病恥感對女性不孕癥患者的影響分為三類：缺乏社會支持、加深負性情緒、產(chǎn)生自我貶損。本研究在制定干預(yù)方案時，針對病恥感的三類影響及產(chǎn)生機制，采用Seligman的樂觀解釋風(fēng)格等干預(yù)方法，緩解患者負性情緒，改變患者的應(yīng)對方式，增強患者自信。本研究中，干預(yù)組患者干預(yù)后的病恥感得分低于干預(yù)前，且低于對照組(P<0.05)。這說明系統(tǒng)性的心理干預(yù)具有降低不孕癥患者病恥感水平的作用，且心理干預(yù)的效果更佳。解釋風(fēng)格作為一種人格變量，是指個體對所遇到的生活事件產(chǎn)生原因的習(xí)慣性解釋方式[18]。Seligman對解釋風(fēng)格做了界定[19]：具有悲觀解釋風(fēng)格的人在解釋負性生活事件時習(xí)慣從內(nèi)在、普遍、永久的視角出發(fā)，而具有樂觀解釋風(fēng)格的人在解釋負性生活事件時習(xí)慣于從外在、特定、暫時的視角出發(fā)，因此具有樂觀解釋風(fēng)格的人更有能力應(yīng)對負性事件。由于不孕這一負性事件帶來的持久壓力和中國特有的傳宗接代的生育觀，使得不孕癥患者普遍具有病恥感，采用樂觀解釋風(fēng)格的干預(yù)方法讓患者在面對由不孕引起的病恥感時，能夠改變對負性事件習(xí)得性無助的應(yīng)對方式，轉(zhuǎn)變對事件的消極看法，從而積極應(yīng)對，降低病恥感程度。但目前針對女性不孕癥患者病恥感的研究還處于描述性階段，主要以探討女性不孕癥患者病恥感的來源、現(xiàn)狀、對患者的影響等為主，今后仍需進行更深入的研究。

綜上所述，不孕癥患者普遍存在病恥感，常規(guī)護理和系統(tǒng)性心理干預(yù)均可降低其病恥感水平，但系統(tǒng)性心理干預(yù)后的效果更佳。醫(yī)護人員在臨床工作中需要關(guān)注不孕患者的病恥感，必要時可采取心理干預(yù)措施。但由于本研究樣本量較小，因而樣本的代表性受限，后續(xù)研究應(yīng)該擴大樣本量，完善心理干預(yù)方案。