呼出氣一氧化氮檢測(cè)聯(lián)合誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)ACO的診斷效能分析*

陳慧暖，郭媛媛，洪敏俐，劉燕鴻，黃小華，洪春霖△

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建漳州 363000；2.南京市棲霞區(qū)醫(yī)院，江蘇南京 210046； 3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院肺病科，福建漳州 363000)

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊(ACO)是慢性阻塞性肺疾病的一種特殊表型，其臨床癥狀、氣道炎性反應(yīng)與其他表型有明顯不同，對(duì)藥物治療的反應(yīng)也有很大差別[1]。2012年西班牙ACO共識(shí)文件提出了ACO表型診斷[2]。2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)明確了哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)的概念和診斷步驟[3]。但由于綜合征往往用于定義1個(gè)獨(dú)立的疾病，所以2017年GOLD提出采用ACO描述患者的這種重疊特征[4]。ACO患者表現(xiàn)為慢性阻塞性肺疾病合并有哮喘的臨床特征，兼有慢性阻塞性肺疾病和哮喘的氣道炎性反應(yīng)特點(diǎn)，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增多[5]。呼出氣一氧化氮(FeNO)與氣道炎性反應(yīng)有關(guān)，F(xiàn)eNO增加提示哮喘患者對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)治療敏感，也是哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[6]。本研究采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)探討FeNO聯(lián)合誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者ACO表型的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用前瞻性研究方法，選取2014年10月至2018年10月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院的慢性阻塞性肺疾病患者137例，其中ACO組患者67例，男56例，女9例，平均年齡(65.82±10.45)歲；非ACO(NACO)組患者70例，男60例，女10例，平均年齡(67.32±9.30)歲。2組患者性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治2013修訂版》制定[7]：患者吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣量占用力呼氣量百分比(FEV1/FVC)<70%，即明確存在持續(xù)的氣流受限，排除其他疾病后可確診為慢性阻塞性肺疾病。

1.3ACO的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2012年西班牙ACOS診斷共識(shí)擬定[2]。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性阻塞性肺疾病患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，即FEV1改善值>400 mL，改善率>15%；(2)痰嗜酸性粒細(xì)胞增多或曾經(jīng)診斷為哮喘。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性阻塞性肺疾病患者血清總免疫球蛋白E升高；(2)有過(guò)敏史；(3)至少2次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，即FEV1改善值>200 mL，改善率>12%。滿足兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或者滿足一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為ACO。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者為COPD急性發(fā)作期；(2)近2周有上呼吸道感染的患者；(3)近1個(gè)月有全身使用糖皮質(zhì)激素的患者；(4)雖有氣流阻塞，但臨床診斷為肺結(jié)核、囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎的患者；(5)合并有肝、腎、心血管和造血系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)性疾病；(6)不愿意配合或不能交流者。

1.5肺功能檢測(cè) 肺功能檢查及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)使用全自動(dòng)肺功能測(cè)試儀(購(gòu)自德國(guó)Jaeger diffusion公司)，檢測(cè)由漳州市中醫(yī)院肺功能室專業(yè)人員完成。每人重復(fù)測(cè)定3次，取最佳值。

1.6FeNO測(cè)定 根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ESR)委員會(huì)推薦的方法[8]，F(xiàn)eNO使用納庫(kù)倫呼氣分析儀(型號(hào)Sunvou-P100)進(jìn)行檢測(cè)，方法采用一氧化氮電量法。詳細(xì)步驟如下：儀器開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備就緒，患者端坐，保持適當(dāng)高度，先平靜呼吸，然后手持吸氣過(guò)濾器，呼凈余氣，用嘴唇包緊過(guò)濾器口部，先用力吸氣，然后呼氣，使呼氣流速恒定在50 mL/s，持續(xù)約10 s(測(cè)定界面浮標(biāo)上升并保持在藍(lán)色分析區(qū)域)，儀器提示進(jìn)入分析狀態(tài)。檢測(cè)結(jié)果以ppb表示，成人參考值：<25 ppb為低值；25～50 ppb為中間值；>50 ppb為高值。低值提示非嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)，高值提示嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)，中間值需結(jié)合臨床資料解釋。

1.7誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù) 參照本課題組以前的研究方法[9]，患者吸入200 μg沙丁胺醇15 min后，經(jīng)超聲霧化吸入3.5%的高滲鹽水15 min，每隔5 min或任何時(shí)間自覺(jué)有痰時(shí)擤鼻涕并漱口后用力深咳，咳出的痰液裝于帶有刻度的無(wú)菌干燥杯送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行液化處理(不能及時(shí)處理時(shí)可置4 ℃保存，但不超過(guò)2 h)。誘導(dǎo)痰液化處理：在痰液中加入等倍體積含0.1%二硫蘇糖醇(DTT)的磷酸鹽緩沖液(PBS)，振蕩混勻。待痰液液化完全，記錄痰液容量，然后1 500 r/min 離心10 min，取沉渣用PBS溶液50 mL充分懸浮，經(jīng)48 μm篩網(wǎng)過(guò)濾去除雜質(zhì)，再經(jīng)1 500 r/min離心10 min，棄上清液，留取沉渣1 mL混勻成細(xì)胞懸液。誘導(dǎo)痰細(xì)胞計(jì)數(shù)：先以臺(tái)盼蘭染色檢查細(xì)胞存活率，存活率>50%為合格標(biāo)本，再用牛-鮑氏計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)炎性細(xì)胞總數(shù)和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)，取100 μL細(xì)胞懸液經(jīng)涂片離心機(jī)離心制成細(xì)胞涂片，瑞氏染色后油鏡分類(lèi)計(jì)數(shù)400個(gè)非鱗狀上皮細(xì)胞，計(jì)算嗜酸性粒細(xì)胞百分比。以嗜酸性粒細(xì)胞百分比≥2.5%為高值，提示存在嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所有資料均進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q)]表示，組間比較采用Wilcoxon樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。FeNO、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比對(duì)ACO的診斷效能采用ROC曲線分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1檢測(cè)情況 ACO組有效完成FeNO檢測(cè)67例和誘導(dǎo)痰細(xì)胞計(jì)數(shù)52例，而NACO組分別為70例和47例。

2.22組患者的FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比結(jié)果 ACO組FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比以M(Q)表示，分別為36.50(21.25) ppb和4.25%(13.12%)，明顯高于NACO組21.00(10.00) ppb和0.50%(1.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.089，P<0.05和Z=-5.979，P<0.05)。ACO組患者FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比的水平分布分別與NACO組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比結(jié)果分布情況[n(%)]

2.3FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比診斷ACO的ROC分析 經(jīng)ROC曲線分析，F(xiàn)eNO、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比對(duì)ACO均具有較高的診斷效能，AUC分別為0.837和0.847，最佳臨界值為25.50 ppb和2.30%。以FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比中任一指標(biāo)大于臨界值作為診斷ACO的標(biāo)準(zhǔn)，可以提高診斷靈敏度。見(jiàn)表2、圖1。

表2 FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比診斷ACO的ROC分析

圖1 FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比診斷ACO的ROC曲線分析

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病和哮喘都是臨床常見(jiàn)的慢性氣道疾病，慢性阻塞性肺疾病以持續(xù)氣流受限為特征，氣道炎性反應(yīng)類(lèi)型主要為中性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)。哮喘主要表現(xiàn)為可逆性氣流受限，并具有氣道高反應(yīng)性，嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)是其主要的氣道炎性反應(yīng)類(lèi)型。ACO既有慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀和肺功能改變，同時(shí)又有類(lèi)似哮喘的可逆性氣流受限，其FEV1可以被支氣管擴(kuò)張劑明顯改善，而且氣道炎性反應(yīng)類(lèi)型兼有中性粒細(xì)胞性和嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)[10-11]。

誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是慢性阻塞性肺疾病患者分型的主要指標(biāo)之一，2.50%是我國(guó)專家推薦的判斷氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)的臨界值[12]，氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多的慢性阻塞性肺疾病患者對(duì)ICS的治療敏感[13]。本研究結(jié)果顯示，ACO患者的誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平明顯高于NACO患者，且有69.23%的患者高于2.50%，提示ACO患者存在嗜酸性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)，這與文獻(xiàn)[14]報(bào)道相似。此外，本研究還顯示，在慢性阻塞性肺疾病患者中鑒別診斷ACO的誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比臨界值為2.30%，略低于2.50%，這可能與本組資料均為慢性阻塞性肺疾病患者有關(guān)，其誘導(dǎo)痰中的炎性細(xì)胞主要以中性粒細(xì)胞為主，而且ACO患者同時(shí)具有中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)。

FeNO是反映氣道炎性反應(yīng)的另一個(gè)重要指標(biāo)，多種氣道炎性反應(yīng)均能使之升高，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞性炎性反應(yīng)為甚，研究顯示哮喘患者的FeNO顯著升高[15]。因FeNO檢測(cè)較誘導(dǎo)痰更為簡(jiǎn)便、快速、重復(fù)性好患者易接受等優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注。呼氣中的一氧化氮主要由氣道上皮細(xì)胞分泌，這些內(nèi)源性一氧化氮由L-精氨酸在一氧化氮合酶下催化而成[16]。本研究結(jié)果顯示，ACO組患者FeNO水平明顯高于NACO組，這與KOBAYASHI等[17]的研究結(jié)果大致相同。ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO對(duì)ACO具有良好的診斷效能，有較高的靈敏度和特異度，最佳診斷臨界值為25.50 ppb，接近ATS推薦的中間值臨界點(diǎn)25.00 ppb，而且患者測(cè)定結(jié)果大部分處于中間值和高值區(qū)域，進(jìn)一步說(shuō)明ACO具有嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎性反應(yīng)的特點(diǎn)。但是，F(xiàn)eNO與嗜酸性粒細(xì)胞百分比的變化并不完全一致，而聯(lián)合FeNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比這兩項(xiàng)指標(biāo)可以提高診斷ACO的靈敏度[15]。

4 結(jié) 論

ACO表型患者FeNO水平及誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比較NACO慢性阻塞性肺疾病患者明顯升高，F(xiàn)eNO和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比是用于ACO診斷的良好指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測(cè)可以明顯提高診斷靈敏度。