不同年齡層次乳腺囊腫發(fā)病與脾虛的相關(guān)性研究

陳英霞， 黃梅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科，廣東廣州510405）

乳腺囊腫屬于乳腺囊性增生病范疇，以上皮組織增生和囊腫形成為特征，一般認(rèn)為是由于乳腺末梢導(dǎo)管高度擴(kuò)張形成所致[1-3]。西醫(yī)臨床上主要采用口服藥物、穿刺抽液及手術(shù)治療等干預(yù)措施，但這些干預(yù)措施或存在藥物不良反應(yīng)，或存在創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，有著明顯的臨床局限性。

中醫(yī)將乳腺囊腫歸屬于“乳癖”范疇。既往醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)是導(dǎo)致乳癖發(fā)生的主要原因，治療上大多從疏肝理氣、調(diào)理沖任著手，而以健脾祛濕著手治療的文獻(xiàn)相對(duì)較少。目前，也有較多醫(yī)家采用疏肝解郁、調(diào)攝肝腎等方法治療乳腺囊腫。由于沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的辨證治療方案，因此，存在著臨床療效參差不齊的問(wèn)題和缺點(diǎn)。

乳腺囊腫為水濕在乳絡(luò)潴留而成。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“足陽(yáng)明胃經(jīng)行貫乳中；足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中”；“女子乳房屬胃”。胃主收納，脾主運(yùn)化水濕，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，則水濕運(yùn)行不暢，循經(jīng)潴留于乳絡(luò)而發(fā)為囊腫。因此，脾虛在乳腺囊腫的形成及發(fā)展中扮演了非常重要的角色。另外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“女子五七陽(yáng)明脈衰……六七，三陽(yáng)脈衰于上”。由此可見(jiàn)，對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，年齡與脾虛的發(fā)生存在著一定關(guān)系。因此，研究不同年齡層次乳腺囊腫發(fā)病與脾虛的相關(guān)性具有重要的臨床實(shí)際意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年12月至2019年2月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科門診的125例乳腺囊腫患者作為乳腺囊腫組，另同期選取125例乳腺單純性增生患者作為對(duì)照組。納入研究的250例患者中，年齡最小18歲，最大56歲，其中乳腺囊腫組的平均年齡為（40.3±58.7）歲，對(duì)照組的平均年齡為（35.95±9.6）歲。本研究通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）乳腺囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。以B超表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)，B超表現(xiàn)為：乳腺結(jié)構(gòu)紊亂，腺體內(nèi)見(jiàn)多個(gè)散在的、大小不等、形狀有異的液性暗區(qū)，邊界清晰，壁薄光整，透聲好[4]。（2）乳腺單純性增生診斷標(biāo)準(zhǔn)。以B超表現(xiàn)為主要診斷依據(jù)，B超表現(xiàn)為：回聲不同程度增強(qiáng)，呈粗大較強(qiáng)光點(diǎn)，呈顆粒狀，腺體結(jié)構(gòu)紊亂，腺體內(nèi)可見(jiàn)散在或彌漫分布的、形態(tài)欠規(guī)則、邊緣欠清晰、大小不一的低回聲區(qū)與稍高回聲相間，重者呈“豹紋征”[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) （1）脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)頒布的《脾虛證中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[5]，脾虛證分為脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證和脾陰虛證3種證型。①脾氣虛證診斷：舌脈象必備加主癥、次癥各2項(xiàng)，或舌脈象必備加主癥1項(xiàng)、次癥3項(xiàng)即可診斷。主癥：倦怠乏力，大便溏稀，食欲減退。次癥：神疲懶言，食后腹脹，脘腹隱痛、遇勞而發(fā)，口淡不渴，面色萎黃，排便無(wú)力；舌脈：舌淡或伴齒痕、苔薄白，脈弱無(wú)力。②脾陽(yáng)虛證診斷：舌脈象必備加主癥、次癥各2項(xiàng)，或舌脈象必備加主癥1項(xiàng)、次癥3項(xiàng)即可診斷。主癥：大便清稀甚則完谷不化，脘腹冷痛喜溫喜按、遇寒或饑時(shí)痛劇，畏寒肢冷；次癥：腸鳴轆轆，口泛清涎，面色白，帶下清稀量多；舌脈：舌淡胖伴齒痕、苔白滑，脈沉緩。③脾陰虛證診斷：舌脈象必備加主癥、次癥各2項(xiàng)，或舌脈象必備加主癥1項(xiàng)、次癥3項(xiàng)即可診斷。主癥：饑不欲食，肌瘦膚熱；次癥：唇干少飲及脘腹痞脹夜劇晝靜，大便偏干、排出無(wú)力，手足煩熱，嘈雜不適；舌脈：舌質(zhì)嫩偏潤(rùn)、苔少，脈細(xì)弱偏數(shù)。（2）脾虛證候積分標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)頒布的《脾虛證中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[5]中的《脾虛證主要癥狀量化分級(jí)評(píng)分表》及《脾虛證舌象體征量化分級(jí)評(píng)分表》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18周歲的未絕經(jīng)女性；②符合西醫(yī)乳腺囊腫或乳腺單純性增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)證型為脾虛證（包括脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證和脾陰虛證）；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①乳腺炎性疾病、積乳囊腫、乳腺癌患者及曾行乳腺手術(shù)的患者；②診斷或懷疑妊娠及哺乳期女性；③伴有明顯的全身性疾患或精神疾病的患者；④近1個(gè)月曾使用中醫(yī)藥手段進(jìn)行脾虛相關(guān)治療的患者。

1.5 調(diào)查方法

1.5.1 問(wèn)卷選擇 采用2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)頒布的《脾虛證中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[5]中《脾虛證主要癥狀量化分級(jí)評(píng)分表》及《脾虛證舌象體征量化分級(jí)評(píng)分表》，分別評(píng)價(jià)受試者脾虛證癥狀及舌象積分。

1.5.2 問(wèn)卷發(fā)放 研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)在患者門診就診過(guò)程中篩選出符合要求的受試者，符合乳腺囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入乳腺囊腫組，符合乳腺單純性增生標(biāo)準(zhǔn)者納入對(duì)照組，再向受試者發(fā)放問(wèn)卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，組間比較用秩和檢驗(yàn)；分類變量用率或構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較用秩和檢驗(yàn)；乳腺囊腫發(fā)生、脾虛證發(fā)生、脾虛積分與年齡的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 脾虛積分、脾虛證發(fā)生、囊腫發(fā)生與年齡的相關(guān)性 對(duì)囊腫的發(fā)生、脾虛證的發(fā)生、脾虛積分與年齡進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：囊腫的發(fā)生、脾虛證的發(fā)生、乳腺囊腫組脾虛積分與年齡呈正相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01）。提示隨著年齡的增大，越容易發(fā)生脾虛證和乳腺囊腫；且隨著年齡的增大，乳房囊腫患者的脾虛程度越高。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 脾虛積分、脾虛證發(fā)生、囊腫發(fā)生與年齡的相關(guān)性Table 1 Correlation of sp leen deficiency syndrome manifestation scores，incidence of sp leen deficiency，and incidence of cysts w ith the age

2.2 2組患者發(fā)病年齡層次差異的比較 以35歲和42歲為節(jié)點(diǎn)分層分析2組患者的發(fā)病年齡，其中“＜35歲”乳腺囊腫組31例，占該年齡層的33.33%，對(duì)照組62例，占該年齡層的66.67%；“35～41歲”乳腺囊腫組22例，占該年齡層的53.66%，對(duì)照組19例，占該年齡層的46.34%；“＞41歲”乳腺囊腫組72例，占該年齡層的62.07%，對(duì)照組44例，占該年齡層的37.93%。2組患者在年齡結(jié)構(gòu)的構(gòu)成上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示乳腺囊腫的發(fā)生與年齡相關(guān)，結(jié)果見(jiàn)表2。以35歲為節(jié)點(diǎn)分層分析2組患者的發(fā)病年齡，“＜35歲”乳腺囊腫組31例，占該年齡層的33.33%，“≥35歲”乳腺囊腫組94例，占該年齡層的58.87%。乳腺囊腫患者在“≥35歲”年齡段所占比例明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示35歲可能是乳腺囊腫高發(fā)的年齡轉(zhuǎn)折點(diǎn)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 2組患者發(fā)病年齡層次差異的比較Table 2 Difference ofonsetage between the breast cystpatients and the patients w ith sim p le hyperplasia of mammary glands n（p/%）

表3 2組患者在35歲前后發(fā)病差異的比較Table 3 Com parison of incidence ofbreast cystpatients and simp le hyperp lasia ofmammary glands before and after 35 years old n（p/%）

2.3 2組患者不同年齡層次脾虛證發(fā)生情況比較 本研究診斷為脾虛者為76例，且全部為脾氣虛證患者，而脾陽(yáng)虛和脾陰虛患者均為0例。比較2組患者在不同年齡層次中發(fā)生脾虛證的差異，結(jié)果顯示：“≥35歲”的脾虛證發(fā)生率更高，而且在該年齡層中乳腺囊腫組患者的比例比乳腺單純性增生的對(duì)照組患者更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示35歲以后脾虛證和乳腺囊腫的發(fā)生率更高，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組患者不同年齡層次脾虛證發(fā)生情況比較Table 4 Com parison of incidence of sp leen deficiency syndrome in breastcystpatients and in the patients w ith sim p le hyperplasia ofmammary glands n（p/%）

2.4 2組患者不同年齡層次脾虛證候積分差異的比較 對(duì)2組患者的脾虛證候積分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：乳腺囊腫組的脾虛證候積分比乳腺單純性增生的對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在“≥35歲”年齡層中，乳腺囊腫組的脾虛證候積分高于乳腺單純性增生的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而在“＜35歲”年齡層中，2組患者的脾虛證候積分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明乳腺囊腫的脾虛程度比乳腺單純性增生組重，且其差異在35歲以后更為明顯，結(jié)果見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 脾虛是導(dǎo)致乳腺囊腫發(fā)生重要的病因病機(jī) 本研究結(jié)果顯示，乳腺囊腫組的脾虛證發(fā)生率、脾虛證候平均積分均高于乳腺單純性增生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示乳腺囊腫組與乳腺單純?cè)錾M相比，出現(xiàn)脾虛證候的患者更多，且程度更重，可見(jiàn)脾虛在乳腺囊腫的發(fā)生中扮演了重要的角色。

表5 2組患者不同年齡層次脾虛證候積分差異的比較Table 5 Com parison of the scores ofsp leen deficiency syndromemanifestations in breastcystpatients and in the patients w ith simp le hyperp lasia of mammary glands（，s/分）

表5 2組患者不同年齡層次脾虛證候積分差異的比較Table 5 Com parison of the scores ofsp leen deficiency syndromemanifestations in breastcystpatients and in the patients w ith simp le hyperp lasia of mammary glands（，s/分）

①P＜0.01

組別乳腺囊腫組對(duì)照組ZP N 125 125年齡（歲）＜35 5.90±4.79 6.40±6.07-0.365 0.718≥35 8.54±3.75 4.16±3.18-6.584 0.000①總積分7.89±4.17 5.27±4.94-5.495 0.000①

中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)“脾主運(yùn)化”之說(shuō)，但也從多方面論述了脾主運(yùn)化的思想?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉……脾臟者常著胃土之精也，土者生萬(wàn)物而法天地”；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”；《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，……乃化而為血”。由此可見(jiàn)，脾主運(yùn)化，脾為后天之本，營(yíng)衛(wèi)化生之源，氣機(jī)升降出入之“樞紐”；同時(shí)，脾主運(yùn)化還意味著脾對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散功能。脾位于人體中焦，故在水液代謝中起著重要的樞紐作用。脾氣強(qiáng)健，則運(yùn)化水液的功能才能正常發(fā)揮，水液在體內(nèi)正常地輸布，就可以有效預(yù)防濕、痰、飲等產(chǎn)生。如果脾氣虛弱，運(yùn)化水液功能減退，則水液代謝障礙，多余的水液停滯于局部，即可產(chǎn)生痰飲、濕濁、水腫等病變。故《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。由此可見(jiàn)，由于脾虛導(dǎo)致水濕內(nèi)阻，循經(jīng)潴留于乳絡(luò)而成乳腺囊腫，脾虛是導(dǎo)致乳腺囊腫重要的病因病機(jī)。

導(dǎo)致脾虛的原因是多方面的?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分赋觯骸澳c胃為市，無(wú)物不受，無(wú)物不入，若風(fēng)寒暑濕燥一氣偏盛，亦能傷害脾胃”，可見(jiàn)外來(lái)邪氣可損傷脾胃；《素問(wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，提出飲食不節(jié)是脾虛的重要原因；而《血證論》曰：“以脾主思慮，故每因思慮而傷脾陰”，由此可見(jiàn)，思慮過(guò)度傷脾易導(dǎo)致脾虛?！端貑?wèn)·上古天真論》指出“女子五七陽(yáng)明脈衰”，可見(jiàn)對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，正常的生理變化可導(dǎo)致35歲以后容易出現(xiàn)脾胃虛弱。而本研究結(jié)果顯示，在35歲以上的患者中，乳腺囊腫患者脾虛證的發(fā)生率、脾虛證候平均積分也高于乳腺單純性增生患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。該結(jié)果再次說(shuō)明了脾虛是導(dǎo)致乳腺囊腫的重要病機(jī)。

3.2 “從脾論治”是乳腺囊腫的重要治療方法 乳腺囊腫的治療，目前并沒(méi)有特效的方法。西醫(yī)認(rèn)為，乳腺囊腫的發(fā)病與周期性激素失調(diào)和泌乳素升高等內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)[6]。此外，還與患者年齡、飲食、精神壓力、生活方式、月經(jīng)、生育等相關(guān)。對(duì)于乳腺囊腫的治療，臨床主要采用口服雌激素受體的拮抗劑他莫昔芬等藥物進(jìn)行干預(yù)，但存在療效不確切、副作用較大等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用非常有限?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前治療乳腺囊腫多采取穿刺抽液及手術(shù)治療等有創(chuàng)的手段，這些治療方法創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高，同樣存在著明顯的臨床局限。在Vargas H I等[7]的研究中，145例乳腺囊腫患者行囊腫穿刺抽液術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)29%。

中醫(yī)將乳腺囊腫歸屬為“乳癖”范疇。既往醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)是導(dǎo)致乳癖發(fā)生的主要原因，治療上大多從疏肝理氣、調(diào)理沖任著手，而以健脾祛濕著手治療的文獻(xiàn)相對(duì)較少。目前，也有較多醫(yī)家采用疏肝解郁、調(diào)攝肝腎等方法治療乳腺囊腫，其有效率為66.67%～94.00%[8-11]，存在臨床療效參差不齊等問(wèn)題和缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，脾虛是乳腺囊腫發(fā)生的重要病因，因此“從脾論治”是乳腺囊腫的重要治療方法，正所謂“治濕不治脾，非其治也”。明代薛立齋的《女科撮要》中收錄符合乳癖證候的醫(yī)案12例，其中有6例以健脾益氣為法治療，取得滿意的臨床療效[12]。但與疏肝理氣、調(diào)攝沖任等方法相比，“從脾論治”的應(yīng)用相對(duì)較少，可能與當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)理解的局限性有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用也不多，肖承悰認(rèn)為卵巢囊腫的發(fā)生是以肝郁脾虛為本，脾虛致水濕不運(yùn)，形成痰濕，故治療強(qiáng)調(diào)健脾利濕[13]。而王萬(wàn)林在認(rèn)識(shí)和治療乳癖時(shí)，常把中焦肝脾視為一個(gè)整體，疏肝同時(shí)重視健脾。因此，他常使用黃芪、黨參以補(bǔ)氣健脾，配合柴胡、枳殼、川楝子、青皮、陳皮等藥物疏肝理氣，療效優(yōu)于其他醫(yī)家[14]。

由此可見(jiàn)，由于對(duì)乳腺囊腫病機(jī)理解的差異，導(dǎo)致“從脾論治”在臨床上應(yīng)用不夠廣泛，這可能是目前中醫(yī)治療療效不顯的重要原因。如果要進(jìn)一步提高乳腺囊腫的治療效果，就應(yīng)以健脾補(bǔ)脾為核心，使脾氣健旺，水濕運(yùn)化暢順，則乳腺囊腫發(fā)生的機(jī)會(huì)就會(huì)減少，治愈的機(jī)會(huì)就會(huì)更高?？偠灾谌橄倌夷[的治療中，應(yīng)以脾為中心，兼顧相關(guān)臟腑，以達(dá)“五臟元真通暢，人即安和”的目的。

3.3 35歲是防治乳腺囊腫的重要年齡轉(zhuǎn)折點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，乳腺囊腫患者的脾虛證候積分與年齡成正相關(guān)（r=0.215，P=0.016＜0.05）。35歲以上的患者的乳腺囊腫發(fā)生率、脾虛證發(fā)生率、脾虛證候平均積分均高于35歲以下的患者（P＜0.05）。提示脾虛程度隨著年齡增大而增大，35歲以后脾虛的發(fā)生率、脾虛的程度、囊腫的發(fā)生率均比35歲以前更高。說(shuō)明乳腺囊腫的發(fā)生具有年齡上的鮮明特色。35歲以后，隨著年齡的增加，脾虛的發(fā)生和程度的增加，以及乳腺囊腫的發(fā)生機(jī)會(huì)均越來(lái)越高，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中女子“五七陽(yáng)明脈衰”的生理階段相吻合，提示女性乳腺囊腫的產(chǎn)生與其生理變化相關(guān)，35歲可能是乳腺囊腫發(fā)生的重要年齡轉(zhuǎn)折點(diǎn)。因此，在35歲之前抓住女性“陽(yáng)明脈衰”的生理特點(diǎn)，以健脾為中心進(jìn)行干預(yù)，可作為乳腺囊腫“治未病”的思路。