單通道經皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的療效分析與比較

郭毛毛，許志斌，卞 浩 ，王江平

（泰州市人民醫(yī)院 泌 尿外科，江蘇 泰 州 2 25300）

泌尿系結石是泌尿外科中較為常見的疾病，在全球的發(fā)病率約為5%～15%，而且復發(fā)率高達50%[1]，而腎結石又是其中最為常見的一類。針對腎結石的治療主要有藥物排石、體外沖擊波碎石、開放手術、經皮腎鏡碎石取石術以及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術等。其中經皮腎鏡碎石取石術以及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術以其損傷小、恢復快等優(yōu)勢在臨床上已經得到越來越多的運用。我們選取了2016年7月至2018年4月期間在我院治療的腎結石患者105例，其中PCNL組43例，FURS組62例，進行碎石療效的分析與比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年4月期間于我院治療的腎結石患者105例。入組標準：以體檢發(fā)現、腰背部疼痛、肉眼血尿等不同原因就診，術前均經泌尿系彩超、腹部平片雙源、CT尿路成像（CTU）等相關檢查確診為腎結石，并排除有泌尿系感染、發(fā)熱、凝血功能異常、嚴重的心肺功能異常、既往腎臟手術史者。入組PCNL組共43例，包括男性25例，女性18例，平均年齡（51.54±14.98）歲，其中：結石＜2cm 14例，≥2cm 29例；平均為2.13±0.51cm，平均密度（HU）為979.89±216.53，有腎功能損傷者5例，無腎功能損傷者38例；鑄型結石6例，非鑄型結石37例；上盞結石3例，中盞結石7例，下盞結石8例，多發(fā)結石25例。入組FURS組共62例，包括男性35例，女性27例，平均年齡（48.90±12.53）歲，其中：結石＜2cm 34例，≥2cm 28例；平均為1.76±0.32cm，平均密度（HU）為818.11±186.92，有腎功能損傷者7例，無腎功能損傷者55例；鑄型結石4例，非鑄型結石58例；上盞結石4例，中盞結石14例，下盞結石18例，多發(fā)結石26例。經比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PCNL組 患者全麻成功后，取截石位，經尿道直視下置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡至膀胱并觀察尿道、膀胱。經斑馬導絲引導下置入5～6F輸尿管支架管，同時留置導尿管。改俯臥位，自輸尿管導管灌注生理鹽水，造成人工腎積水，B超下觀察腎結石積水情況，并定位穿刺點，以18G穿刺針穿刺成功后，置入斑馬導絲，沿斑馬導絲置入擴張鞘，擴張至16～20F，置入腎鏡（李遜鏡），腎鏡直視下鈥激光將結石擊碎、沖出。再次復查B超觀察結石殘留情況，沿穿刺通道分別置入6F雙J管及腎造瘺管。術后3～5天拔除腎造瘺管、4～8周拔除雙J管。

1.2.2 FURS組 患者麻醉成功后，取截石位，首先采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡觀察尿道、膀胱。退出輸尿管硬鏡，在導絲引導下放入14F輸尿管軟鏡外鞘，軟鏡順外鞘進入腎盂部位，并依次進入各腎小盞，觀察結石情況并將其粉碎成細小粉末狀，套石籃將視野中較大結石取出，軟鏡直視下放入導絲，退出輸尿管軟鏡，在斑馬導絲引導下置入6F雙J管，留置16F雙腔導尿管，術后4～8周拔除雙J管。

1.3 療效觀察 術后4周復查彩超、泌尿系平片及CTU等，觀察結石有無殘留，將無結石殘留或殘留結石直徑≤4mm且患者無臨床癥狀認定為碎石成功。統(tǒng)計手術時間、術中出血量、術后4周殘石率及住院天數情況。術后復查腎功能、血常規(guī)，并將血紅蛋白較術前降低20g/L認定為血紅蛋白明顯下降，同時記錄體溫變化、引流情況。

2 統(tǒng)計方法

3 結果

PCNL組結石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為7.14%、6.69%，其中1例術后行體外沖擊波碎石術（ESWL），1例術后口服排石沖劑后結石排出，1例術后再次行PCNL。術后發(fā)熱4例，予抗炎、補液等治療后感染控制，術后遲發(fā)型出血及復查血常規(guī)提示血紅蛋白下降者分別為1、10例，予止血、輸血等治療后均好轉。

FURS組結石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為8.82%、14.28%，其中5例術后行ESWL術，2例術后口服排石沖劑后結石排出。術后發(fā)熱2例，予抗炎、補液等治療后感染控制，術后遲發(fā)型出血及復查血常規(guī)提示血紅蛋白下降者分別為2例、3例，予止血、輸血等治療后好轉。

兩組在手術時間、術中出血量、住院天數、術后鎮(zhèn)痛藥使用率、術后血紅蛋白下降的比較中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在殘石率、術后發(fā)熱、術后遲發(fā)性出血等方面無統(tǒng)計學意義差異（P＞0.05）。兩組手術時間、術中出血、殘石率、住院天數及術后并發(fā)癥情況見表1、表2。

表1 兩組手術時間、術中出血、殘石率、住院天數比較

表2 兩組手術并發(fā)癥比較

4 討論

自1976年以來，PCNL已經得到顯著的發(fā)展，現已取代傳統(tǒng)手術取石成為治療腎結石的重要方法，其通常作為處理大于2cm結石的首選，清石率可達95%[2]；同時被AUA（American Urological Association）指南推薦作為處理鑄型結石的重要手段之一[3]。而隨著輸尿管鏡、微創(chuàng)技術及相關輔助設備的發(fā)展，FURS在腎結石的診斷和治療中也得到越來越多的運用[4]，有文章指出FURS的清石率可達到97.5%[5]，與PCNL相比有腎臟損傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本文碎石方式均采用鈥激光，是一種由脈沖裝置產生的波長為2140nm的脈沖式激光，可有效地粉碎泌尿系結石，從而避免了使用套石籃等設備，具有創(chuàng)傷小、方便術中止血、可與多種泌尿系設備聯合應用等優(yōu)勢。

在本研究中，PCNL組的手術時間為99.02±27.08分鐘，而FURS組的手術時間為116.97±23.19分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此看出PCNL的碎石效率明顯高于FURS，但不能排除本研究中兩種技術在本院開展時間長短、熟練程度及其他因素的影響。與此同時，PCNL組的術中出血量、術后血紅蛋白下降、住院天數、術后鎮(zhèn)痛藥使用率均高于FURS組（P＜0.05）。對于PCNL的并發(fā)癥，Bozkurt OF等[6]認為術中、術后出血最為常見，而在Sumit Kumar等[7]的研究中，術后發(fā)熱被認為是最主要并發(fā)癥。本研究中，PCNL組術后出血及發(fā)熱的患者分別為1例、4例，兩者比較并沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。為了降低PCNL術后并發(fā)癥，應嚴格掌握手術適應癥、完善術前尿培養(yǎng)、預防性運用抗生素等[8]。針對兩種術式的結石復發(fā)率，Li ZG等[9]在術后1年的隨訪中發(fā)現，FURL組的復發(fā)率明顯低于PCNL組，且對腎功能損害較小。FURS可通過人體天然的通道完成碎石，具有靈活、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在孕婦、肥胖等高?；颊叩氖褂弥杏懈叩陌踩耘c可靠性；但其在購置成本、設備維護、手術費用等方面均明顯高于PCNL，同時在處理鹿角結石等復雜結石時受手術時間、操作難度的影響，通常不作為首選。

有文獻報道對于直徑≥2cm的結石PCNL的殘石率更低[2]。在本研究中，PCNL組中結石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為7.14%、6.69%，FURS組結石＜2cm與≥2cm的殘石率為8.82%、14.28%，兩組分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此本研究建議，對于≥2cm的腎結石，FURS可在條件允許的情況下嘗試逐步取代PCNL。

綜上所述，在治療腎結石中PCNL與FURS兩種方式在安全性和有效性上都值得推薦，但FURS的創(chuàng)傷更小、恢復更快。