濕敷法早期干預(yù)對降低會陰部放射性皮膚損傷的應(yīng)用價值探討

從愛華，劉月玲，周云騁，肖淑珺

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰 州 2 25300）

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，宮頸癌是全球婦女僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，2005年全球有50多萬新增病例。宮頸癌在女性生殖器官惡性腫瘤中居首位，而放射治療是宮頸癌的治療手段之一，宮頸癌的放射治療一般在照射根治性劑量1/3后，照射區(qū)域就可能出現(xiàn)皮膚紅斑、滲液和破損。由于會陰部獨特的解剖結(jié)構(gòu)，會陰部皮膚潮濕、薄嫩、多皺褶，加上大小便刺激及衣褲的摩擦容易引起感染。隨著累積劑量的增加，上述部位反應(yīng)加重則可發(fā)生嚴(yán)重的濕性反應(yīng)，若在早期不及時預(yù)防和處理，一旦形成潰瘍和感染，可影響整個放射治療進(jìn)程，甚至中斷治療，延長治療期限，給患者造成極大痛苦、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)以及醫(yī)院的住院負(fù)荷。目前對于放射性皮膚損傷的治療，還未有統(tǒng)一的推薦措施，預(yù)防也比較困難。為了降低局部反應(yīng)發(fā)生時間和程度，2015年1月至2017年12月我科對48例宮頸癌患者放療前、中在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用康復(fù)新局部濕敷法早期干預(yù)取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在本科收治的48例宮頸癌患者作為研究對象，采用隨機法按住院號將患者分為觀察組24例和對照組24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)確診為宮頸癌（其中鱗癌45例，腺癌2例，肉瘤1例）；（2）首次接受放射治療；（3）年齡36～82歲；（4）采用直線加速器X線外照射，40～50Gy/20-25次/4～5周；（5）知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有糖尿病；（2）有局部皮膚疾患；（3）由于患者或家屬原因不愿簽署知情同意書或不合作者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治療與護(hù)理

1.2.1.1 健康教育 針對責(zé)任護(hù)士，由腫瘤?？谱o(hù)士和傷口造口專科護(hù)士給予專業(yè)知識培訓(xùn)，促進(jìn)責(zé)任護(hù)士熟練掌握相關(guān)宣教知識和護(hù)理技術(shù)技巧，正確觀察會陰部皮膚清潔度、評估皮膚反應(yīng)程度及計劃濕敷的次數(shù)（在皮膚反應(yīng)逐步增加時，要逐步增加濕敷的次數(shù)，針對患者的皮膚反應(yīng)程度體現(xiàn)濕敷的動態(tài)化）。避免責(zé)任護(hù)士因個人能力及認(rèn)識不足而造成治療護(hù)理不一致或不到位。針對患者，責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范、詳細(xì)的健康教育引導(dǎo)，使其接收到全面、多樣化的健康信息，有利于幫助其采取正確有效的預(yù)防措施應(yīng)對放療不良反應(yīng)，從而有效地預(yù)防和減輕放療不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療效果[1]。在放療初期、中期、結(jié)束時責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行跟蹤評估，有針對性地糾正患者不良行為，強化個性化健康宣教；護(hù)士長、科室健康教育護(hù)士進(jìn)行健康教育質(zhì)量監(jiān)控，檢查責(zé)任護(hù)士相關(guān)專業(yè)知識及技能掌握情況和患者護(hù)理措施落實情況，保證教育的有效性，從而提高健康教育的質(zhì)量。

1.2.1.2 心理護(hù)理 有研究顯示，不良的心理情緒會加重治療副反應(yīng)，影響治療效果?；颊叻派渲委熐?、中都出現(xiàn)不同程度的情緒低落、焦慮、悲觀等，根據(jù)這一點醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視心理護(hù)理，注意觀察患者的情緒反應(yīng)，告知患者及家屬放射性皮膚損傷是放療導(dǎo)致的副反應(yīng)，消除顧慮，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，增加患者的信心，爭取患者參與自身治療和護(hù)理。患者主動參與自身護(hù)理能挖掘患者潛能，調(diào)動患者的主觀能動性，建立有利于疾病康復(fù)的健康行為[2]。

1.2.1.3 營養(yǎng)支持 合理的營養(yǎng)支持可以增強機體抵抗力，促進(jìn)正常組織修復(fù)。營養(yǎng)治療已成為癌癥治療中不可缺少的一部分，由于癌癥是一種消耗性疾病，處于高代謝狀態(tài)，因此攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)，是保證治療順利完成的必要條件。由于在放療過程中射線對機體的影響，患者常出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀導(dǎo)致進(jìn)食量減少或厭食，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、含豐富維生素及碳水化合物的飲食，多食用新鮮水果和蔬菜，少量多餐，盡量避免辛辣、刺激的食物，必要時給予止吐、開胃治療，以保證營養(yǎng)的攝入；同時保持大便通暢，防止便秘或腹瀉。鼓勵多飲水，每日飲水3000毫升以上，以增加尿液排出量，促進(jìn)放療所致腫瘤細(xì)胞大量破裂、死亡而釋放出的毒素排出體外，減輕全身放療反應(yīng)[3]。

1.2.1.4 會陰部皮膚一般護(hù)理 放療前向患者反復(fù)說明預(yù)防照射野皮膚反應(yīng)的重要性，切實做好放射野皮膚保護(hù)：局部皮膚每日溫水清潔2～3次，大小便后及時清洗，可用軟毛巾蘸水輕輕擦拭；局部禁用堿性肥皂、涂抹刺激性和油性藥物；禁止熱敷；出現(xiàn)皮膚脫屑時禁止撕剝；發(fā)生痛癢時禁止手抓，指導(dǎo)剪短磨平指甲，可用手指輕壓或輕拍皮膚止癢；使用綿柔表層的衛(wèi)生棉墊以吸收陰道分泌物，穿柔軟、透氣性好、寬松的棉質(zhì)內(nèi)褲和裙裝，以免摩擦損傷，保持會陰部皮膚清潔干燥。病人自放療始，每日放療前和睡前行陰道沖洗。

1.2.2 局部防治措施 由經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護(hù)師或主管護(hù)師擔(dān)任責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)觀察局部皮膚情況、評估局部皮膚的反應(yīng)程度，根據(jù)評估程度計劃局部用藥的次數(shù)并記錄。兩組病人自放療第一日開始局部皮膚清潔后使用射線保護(hù)劑外噴2～3次/天，一般放療前、后30分鐘噴。觀察組每日以康復(fù)新液（康復(fù)新液為海南科倫制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20mlⅹ6支，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z43020995）濕敷：將康復(fù)新溶液20ml倒入無菌容器中，用無菌紗布浸透后覆蓋在會陰部皮膚上，再蓋一層無菌紗布固定以防止康復(fù)新藥液揮發(fā)變干，保留20～30min/次，0～Ⅰ級者每日睡前1次，Ⅱ級以上者2～3次/天（與射線保護(hù)劑交替使用），直到放射治療結(jié)束。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)與評價方法

1.3.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 按美國放療腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）放射性粘膜損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級：0級：基本無變化；Ⅰ級：濾泡樣暗紅斑，毛發(fā)脫落，干性脫皮，出汗減少；Ⅱ級：皮膚觸痛，明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ級：除皮膚皺折處之外的融合性濕性脫皮，重度水腫；Ⅳ級：潰瘍、出血及壞死。

1.3.2 評價方法 從放療開始到結(jié)束，每日由經(jīng)過放療專業(yè)技術(shù)小組成員或傷口造口專業(yè)組成員統(tǒng)一培訓(xùn)的本科室責(zé)任護(hù)士觀察患者局部皮膚情況并記錄，如出現(xiàn)放射性皮膚損傷的時間、皮膚損傷的程度、放療中斷時間等進(jìn)行跟蹤評估并記錄，以便療效評價統(tǒng)一。必要時向院傷口小組專業(yè)技術(shù)委員會提出申請，邀請傷口小組專業(yè)技術(shù)委員會成員進(jìn)行會診。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般情況采用統(tǒng)計性描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用x2檢驗，粘膜損傷發(fā)生時間用t檢驗，粘膜損傷程度用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放射性外陰粘膜損傷發(fā)生時間比較觀察組急性放射性外陰粘膜損傷出現(xiàn)時間顯著遲于對照組；觀察組分別為12.5%（1～10D）、16.7%（11～20D)、41.6% （21～30D)、29.2% （＞30D)，對照組分別為41.6%、29.2%、16.7%、12.5%；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組放射性外陰粘膜損傷發(fā)生時間比較n（d）

2.2 兩組患者放射性外陰粘膜損傷程度比較觀察組Ⅰ、Ⅱ級粘膜損傷的例數(shù)與Ⅲ、Ⅳ級粘膜損傷的例數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組放射性外陰粘膜損傷發(fā)生程度比較n（%）

2.3 兩組患者發(fā)生放射性外陰粘膜損傷需中斷放療情況比較 觀察組有1例患者因發(fā)生放射性外陰粘膜損傷而中斷放療，對照組有8例患者因發(fā)生Ⅳ級粘膜損傷而中斷放療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組發(fā)生放射性外陰粘膜損傷需中斷放療情況比較n

3 討論

放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，難免波及周圍正常組織，當(dāng)照射野劑量超過5Gy時，皮膚開始出現(xiàn)損傷。放射線皮膚損傷是腫瘤放射治療最常見的并發(fā)癥，其皮膚輻射損傷的病理改變主要與照射劑量直接相關(guān)。醫(yī)學(xué)研究還表明，紅斑會在皮膚單次照射劑量5Gy的情況下形成，濕性反應(yīng)會在皮膚單次照射劑量20～40Gy的情況下形成，嚴(yán)重的情況下還會引發(fā)潰瘍，經(jīng)久不愈[4]。由于外陰、肛門、腹股溝等部位的皮膚有皺褶且潮濕，所以宮頸癌患者放療后更容易發(fā)生放射性皮膚損傷；同時會陰部皮膚末梢神經(jīng)豐富，患者常感覺劇烈疼痛導(dǎo)致行動不便，使生活質(zhì)量下降，重者被迫停止放療，影響療效。外陰部的放射性皮膚損傷因其特殊的解剖位置容易感染不易用藥，因此應(yīng)以預(yù)防為主，及時、細(xì)致地觀察放射野皮膚的變化，提前干預(yù)非常關(guān)鍵。

放射治療在宮頸癌治療中占有重要地位，外陰部皮膚組織較薄，放療耐受性差，且隨著放療次數(shù)增加，放療劑量累積，皮膚常出現(xiàn)水腫、潰瘍甚至糜爛，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。而嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)是放療中斷的主要原因，延長了治療療程。據(jù)文獻(xiàn)報道，放療療程延長時由于腫瘤干細(xì)胞的加速再增值可導(dǎo)致腫瘤控制率下降[5]，因此，有效控制皮膚反應(yīng)的發(fā)生，可有效降低住院天數(shù)，縮短病程，提高治療療效，同時提高患者的生存質(zhì)量。

有研究報道，放射性皮膚損傷的形成機制為射線產(chǎn)生的活性氧及自由基對皮膚基底細(xì)胞造成損傷，進(jìn)而影響基底層細(xì)胞分裂增殖及表層角化等，最終造成放射線皮膚損傷[6]。

醫(yī)用射線保護(hù)劑是放射性皮炎的常規(guī)治療方法，能夠促進(jìn)患者皮膚及粘膜輻射損傷耐受劑量地明顯提升和皮膚粘膜放射損傷嚴(yán)重程度的極大減輕，超氧化物歧化酶是其主要成分，其能夠透過皮膚粘膜將局部皮膚組織在電離輻射的作用下產(chǎn)生的自由基有效清除，從而將皮膚粘膜放射損傷的發(fā)生時間推遲，同時極大減輕放射性皮膚損傷的嚴(yán)重程度[7]。但是射線保護(hù)劑易抑制傷口分泌物吸收，容易引起感染，效果并不理想。

康復(fù)新是從美洲大蠊提取有效藥用成份制成的純天然液體制劑，主要有效成份WHF具有促進(jìn)新生肉芽組織生長、修復(fù)潰瘍創(chuàng)面的功效。另一重要成分“粘糖氨酸”具有增強人體免疫功能的作用，并能抗炎、消腫，故康復(fù)新能有效促進(jìn)單純創(chuàng)傷和放射復(fù)合傷的愈合[8]。采用康復(fù)新濕敷法，使損傷的皮膚接觸藥物時間長，容易吸收且使用方便、經(jīng)濟、安全，無毒副反應(yīng)。

兩組研究結(jié)果顯示：觀察組的急性粘膜損傷發(fā)生時間、損傷程度明顯低于對照組，說明在使用射線保護(hù)劑的同時聯(lián)合康復(fù)新局部濕敷，兩者具有協(xié)同作用，可增強防治放射性皮膚反應(yīng)的效果，延緩急性放射性外陰粘膜炎發(fā)生時間，有效降低放射性粘膜炎損傷的程度，控制放療皮膚反應(yīng)進(jìn)展，加快潰瘍面的愈合，提高患者放療的耐受性，降低因中斷放射治療導(dǎo)致療程延長的概率，保證放療計劃順利進(jìn)行，達(dá)到較好的治療和護(hù)理效果，提高生活質(zhì)量，而且對提高腫瘤控制率有重要的意義。