高速動(dòng)力系統(tǒng)蛋殼訓(xùn)練在神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的意義

趙麟　馮湘雨　朱濱?！∮扔榔健￡懶∶?/p>

【摘 要】高速動(dòng)力系統(tǒng)是神經(jīng)外科開顱和入路時(shí)最重要的手術(shù)器械，是神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中需要重點(diǎn)訓(xùn)練的內(nèi)容。本研究在實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采取蛋殼訓(xùn)練作為模擬訓(xùn)練，作為日常手術(shù)訓(xùn)練之外的輔助練習(xí)，并與只參加日常手術(shù)訓(xùn)練的對照組學(xué)員相對比。研究發(fā)現(xiàn)蛋殼訓(xùn)練能有效提高學(xué)員使用高速動(dòng)力系統(tǒng)的熟練度和安全性，并能提高學(xué)員學(xué)好神經(jīng)外科手術(shù)的信心。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科;?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);高速動(dòng)力系統(tǒng);蛋殼訓(xùn)練

中圖分類號： C975;R-4文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）29-0206-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.29.097

Significance of Eggshell Training of High Speed Power System in Standardized Training of Neurosurgery Specialists

ZHAO Lin1 FENG Xiang-yu2 ZHU Bin-hai2 YOU Yong-ping1 LU Xiao-ming1*

（1.Department of Neurosurgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China;

2.Department of Education，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Jiangsu 210029， China）

【Abstract】High-speed power system is the most important surgical instrument in craniotomy and approach of neurosurgery， and it is the key content in the program of standardized training of Neurosurgery specialists. In this study， eggshell training was used as simulated training in the experimental group， as an auxiliary exercise besides routine surgery training， and compared with the control group who only participated in routine surgery training. The study found that eggshell training can effectively improve the students proficiency and safety in using high-speed power system， and can improve the students confidence in learning neurosurgery.

【Key words】Neurosurgery; Standardized training of specialists; High speed power system; Eggshell training

在神經(jīng)外科的手術(shù)過程中，以磨鉆和銑刀為主要代表的動(dòng)力系統(tǒng)的作用是磨開、磨除和切割顱骨骨質(zhì)，在開顱與入路過程中發(fā)揮著不可替代的作用，掌握動(dòng)力系統(tǒng)的基本理論、正確的使用方法，是一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生必備的基本技能，也是神經(jīng)外科?？婆嘤?xùn)階段必須完成的基本任務(wù)。

動(dòng)力系統(tǒng)演變，從低效、安全性能低的手動(dòng)工具，例如手搖鉆、線鋸導(dǎo)板等，逐步進(jìn)化為高速動(dòng)力系統(tǒng)如氣動(dòng)動(dòng)力系統(tǒng)，乃至更加穩(wěn)定的電動(dòng)動(dòng)力系統(tǒng)。高速動(dòng)力系統(tǒng)不僅可以提高開顱效率，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，還可以更好地保證手術(shù)安全性、減少損傷。

處于神經(jīng)外科?？婆嘤?xùn)的學(xué)生，尤其是剛剛開始接觸神經(jīng)外科手術(shù)的臨床新生，往往需要從相對簡單、安全的切皮、切開肌肉、縫合肌肉、縫合帽狀腱膜、縫合頭皮等操作開始學(xué)習(xí)，往往不能從一開始就直接進(jìn)行要求相對較高的動(dòng)力系統(tǒng)操作的學(xué)習(xí)。不僅如此，神經(jīng)外科各項(xiàng)操作的訓(xùn)練，包括動(dòng)力系統(tǒng)的訓(xùn)練，最理想的步驟是先在模型進(jìn)行模擬訓(xùn)練，達(dá)到一定的操作規(guī)范和熟練度，再到真正的手術(shù)中實(shí)踐，這樣不僅能夠快速上手，還能保證手術(shù)安全和質(zhì)量。

本研究擬探索在神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展高速動(dòng)力系統(tǒng)蛋殼訓(xùn)練對術(shù)中鉆孔熟練度和安全性幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象及方法

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?？埔?guī)范化培訓(xùn)全部10名專陪學(xué)員作為研究對象。隨機(jī)分成兩組，每組5人，分別為實(shí)驗(yàn)組和對照組。教學(xué)老師由具有正高級職稱的南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生擔(dān)任，并經(jīng)集體備課后進(jìn)行訓(xùn)練。具體研究方法為：記錄兩組學(xué)員初始鉆孔耗時(shí)和硬膜保護(hù)程度，使用美敦力綜合手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)EC300型。對照組只跟隨術(shù)中訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組不僅跟隨術(shù)中訓(xùn)練，還額外進(jìn)行蛋殼訓(xùn)練，每周兩次，每次進(jìn)行3只蛋殼的磨鉆訓(xùn)練，具體操作內(nèi)容為在蛋殼上事預(yù)先用Marker筆寫上字，例如“M”或者“外”等，然后使用磨鉆磨除蛋殼，同時(shí)盡量保持蛋膜的完整性。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行4周后，對比兩組的鉆孔耗時(shí)和硬膜保護(hù)程度。

1.2 教學(xué)效果評價(jià)

通過客觀與主觀兩種形式進(jìn)行評估。客觀考核內(nèi)容在經(jīng)典翼點(diǎn)入路手術(shù)中，包括教學(xué)前后的鉆孔耗時(shí)、硬膜保護(hù)程度，其中后者具體為，當(dāng)硬膜保護(hù)完好時(shí)記為100分，硬腦膜外層破損但內(nèi)層保護(hù)完好時(shí)記為80分，硬腦膜內(nèi)外層均破損但腦皮層完好的記為60分，硬腦膜內(nèi)外層和腦皮質(zhì)均有破損記為40分，共鉆3個(gè)孔，具體為：關(guān)鍵孔、顳骨鱗部和顳上線。

主觀考核以調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，每位學(xué)生結(jié)束該部分內(nèi)容教學(xué)活動(dòng)后均進(jìn)行一次問卷調(diào)查，問卷涉及學(xué)習(xí)興趣、動(dòng)力系統(tǒng)使用的熟練程度、對學(xué)好神經(jīng)外科手術(shù)的信心等情況的問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組之間率的比較使用卡方檢驗(yàn)。兩組連續(xù)變量之間平均值的比較使用t檢驗(yàn)。p<0.05定為存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS軟件（Windows version 25，SPSS，Chicago，Illinois，US）完成。

2 結(jié)果

（1）兩組學(xué)生在性別、年齡、神經(jīng)外科工作時(shí)間、教學(xué)前鉆孔耗時(shí)和硬腦膜保護(hù)程度方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05，表1）。但在經(jīng)過了為期4周，每周兩次的教學(xué)訓(xùn)練后，實(shí)驗(yàn)組在開顱時(shí)無論是鉆孔的耗時(shí)（p=0.013，表1）、還是硬腦膜的保護(hù)程度（p=0.036，表1）都較對照組出現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。

表1 高速動(dòng)力系統(tǒng)考核成績

（2）調(diào)查問卷

調(diào)查問卷結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組相較于對照組在“試驗(yàn)期間手術(shù)水平有明顯進(jìn)步”方面有更高的滿意度，且此差異存在顯著性（p=0.048，表2），在“學(xué)習(xí)興趣”和“動(dòng)力系統(tǒng)使用的熟練程度”方面雖然有更高的滿意度，但是此差異未達(dá)到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.44和P=0.17，表2）。

表2

3 討論

外科醫(yī)生只有在不斷的實(shí)踐中才能成長，神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)周期也是所有外科中最長的，需要通過多年的知識學(xué)習(xí)、技能訓(xùn)練、甚至是不斷試錯(cuò)，才能逐漸成長為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生。為了加強(qiáng)臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，同質(zhì)化地培養(yǎng)并為不同級別醫(yī)院輸送合格的臨床醫(yī)生，減少不同級別醫(yī)院間、不同地區(qū)間臨床醫(yī)生水平的差異，我國于2016年始在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并先行在神經(jīng)外科和心血管內(nèi)科兩個(gè)三級學(xué)科率先試點(diǎn)，我科有幸入選第一批專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，目前在陪學(xué)員10人，10位學(xué)員不僅系統(tǒng)化地接受各個(gè)亞?？频呐R床學(xué)習(xí)，還定時(shí)進(jìn)行理論課、讀書報(bào)告會(huì)、醫(yī)學(xué)英語和論文寫作講座、科研討論會(huì)、醫(yī)學(xué)人文活動(dòng)教育和臨床講座等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，極大地推進(jìn)了他們在專業(yè)方面的積累與成長，這也體現(xiàn)了神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義。

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，神經(jīng)外科醫(yī)生缺少在模型上進(jìn)行模擬訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，很多操作第一次實(shí)踐都是在真正的手術(shù)中完成的，往往存在很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而在我科的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，我們強(qiáng)調(diào)先行在模型上進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，達(dá)到一定的熟練度后，再在真正的手術(shù)中去實(shí)踐，進(jìn)一步精進(jìn)技術(shù)。筆者有幸曾于2018年參加由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)主辦的中國神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床知識技能大賽，并獲得動(dòng)力系統(tǒng)操作競賽全國三等獎(jiǎng)，賽后我科總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)賽會(huì)培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)內(nèi)容，加以優(yōu)化，形成了本項(xiàng)蛋殼訓(xùn)練，就是在雞蛋殼上事先用Marker筆寫上字，例如“M”或者“外”等，然后使用磨鉆磨除蛋殼，在保證蛋膜不破的情況下，盡量沿Marker筆涂黑的邊界精確磨除，保留未涂黑的部分，同時(shí)不斷提高速度，縮短耗時(shí)。在開始在實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行蛋殼訓(xùn)練之前，先比較了實(shí)驗(yàn)組和對照組在真實(shí)手術(shù)中進(jìn)行開顱時(shí)的“平均鉆孔時(shí)間”和“硬腦膜保護(hù)程度”，統(tǒng)計(jì)分析表明在兩組間未見顯著差異，也就是說兩組人在高速動(dòng)力系統(tǒng)的使用熟練度方面是等同的。接下來我們進(jìn)行為期4周的訓(xùn)練，對照組只對照組只跟隨日常手術(shù)中的操作訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組不僅跟隨日常手術(shù)中的操作訓(xùn)練，還額外進(jìn)行蛋殼訓(xùn)練，頻率為每周兩次，每次完成3只蛋殼的練習(xí)。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行4周后，再次對比兩組的“平均鉆孔時(shí)間”和“硬腦膜保護(hù)程度”，我們發(fā)現(xiàn)在兩組中，“平均鉆孔時(shí)間”都有縮短，但是實(shí)驗(yàn)組的耗時(shí)要顯著短于對照組，說明實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過蛋殼訓(xùn)練，在高速動(dòng)力系統(tǒng)的操作的熟練度上超越了實(shí)驗(yàn)組;另一方面，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過蛋殼訓(xùn)練在“硬腦膜保護(hù)程度”上比對照組也更好了，說明實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過蛋殼訓(xùn)練，在高速動(dòng)力系統(tǒng)的操作安全性上也超越了實(shí)驗(yàn)組。這是客觀形式的評估，總的來講，蛋殼訓(xùn)練能夠提高神經(jīng)外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員使用高速動(dòng)力系統(tǒng)的熟練度和安全性。

此外，在以問卷調(diào)查完成的主觀形式評估中，實(shí)驗(yàn)組在“學(xué)習(xí)興趣”、“動(dòng)力系統(tǒng)使用的熟練程度”、“試驗(yàn)期間手術(shù)水平有明顯進(jìn)步”方面都有比對照組更好的表現(xiàn)，但是由于入組人數(shù)太少，這些差異只有“試驗(yàn)期間手術(shù)水平有明顯進(jìn)步”這一項(xiàng)存在顯著差異。

綜上所述，我科采取蛋殼訓(xùn)練對神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在真正進(jìn)行術(shù)中實(shí)踐前進(jìn)行模擬訓(xùn)練，可以提高學(xué)員使用高速動(dòng)力系統(tǒng)的熟練度和安全度，在安全的前提下有效地推進(jìn)學(xué)員手術(shù)實(shí)踐技術(shù)的精進(jìn)，并能提高學(xué)員學(xué)好神經(jīng)外科手術(shù)的信心。推薦作為一項(xiàng)常規(guī)訓(xùn)練內(nèi)容，在各神經(jīng)外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地推行。

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