慢阻肺，不會(huì)呼吸的痛

趙非一

天氣寒冷不僅對(duì)早晨爬出被窩是種艱難的“挑戰(zhàn)”，也開(kāi)啟了慢性阻塞性肺病患者的難熬季節(jié)。慢性阻塞性肺病簡(jiǎn)稱為慢阻肺，是中老年人群中最常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病之一?；颊哂捎陂L(zhǎng)期的煙草或粉塵吸入，造成慢性氣道炎癥，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致氣道阻塞增加、肺氣腫，最終產(chǎn)生呼吸費(fèi)力、氣喘，甚至引起缺氧、二氧化碳潴留等致命改變。慢阻肺容易在秋冬季節(jié)發(fā)生急性發(fā)作和加重，主要是由于寒冷和氣候干燥對(duì)呼吸道的刺激，以及低氣壓對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響;而秋冬季節(jié)易發(fā)的感冒等疾病，也是慢阻肺加重的促發(fā)因素之一。盡管可以通過(guò)藥物、吸氧等方法緩解病情，但慢阻肺一旦建立診斷后沒(méi)有根治的方法。

無(wú)癥狀慢阻肺，早防治才可逆轉(zhuǎn)

人體的下呼吸道分21～22級(jí)。如果進(jìn)入慢阻肺患者的氣道內(nèi)部，會(huì)發(fā)現(xiàn)從第5級(jí)氣道開(kāi)始內(nèi)壁就變得很厚。然而，此時(shí)患者并不會(huì)感覺(jué)到明顯的異樣，走路、工作看似一切正常。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科主任宋元林主任提醒，早期慢阻肺患者占到七成以上，但因?yàn)闊o(wú)癥狀或者癥狀較輕往往被忽視，實(shí)際上患者的氣管已經(jīng)發(fā)生狹窄，肺功能損害速度加劇，等出現(xiàn)癥狀再去就診往往為時(shí)已晚。

打破舊觀念，癥狀早期應(yīng)篩查

有哪些方法可以盡早發(fā)現(xiàn)慢阻肺呢？一方面，患者可通過(guò)自測(cè)初步檢查是否患慢阻肺：①每年至少有3個(gè)月每天出現(xiàn)咳嗽、咳痰，此類情況已有多年;②較一般人易患感冒，且隨后咳嗽頻繁、遷延不愈，一般藥物治療不佳;③先前能正常進(jìn)行的日?；顒?dòng)，現(xiàn)在會(huì)引起活動(dòng)后氣促。如果有其中任一癥狀，并伴有吸煙史，就需要盡快就醫(yī)確診。

另一方面，肺功能檢查是早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺最有效的辦法。常規(guī)的肺功能檢查包括通氣功能、換氣功能等。對(duì)于早期檢出肺、氣道病變，評(píng)估疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，評(píng)定藥物或其他治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，評(píng)估肺功能對(duì)手術(shù)的耐受力或勞動(dòng)強(qiáng)度耐受力及對(duì)危重患者的監(jiān)護(hù)等方面有重要的指導(dǎo)意義。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科金美玲主任建議，長(zhǎng)期大量吸煙，職業(yè)接觸粉塵、煙霧或有害氣體，長(zhǎng)期反復(fù)呼吸道感染，有慢性咳嗽、咳痰、氣短或喘息等癥狀，有支氣管哮喘基礎(chǔ)疾病等高危因素的人群，應(yīng)每半年定期進(jìn)行肺功能檢查。普通人群也應(yīng)關(guān)注自己的肺功能，將肺功能檢測(cè)作為常規(guī)體檢項(xiàng)目，要像測(cè)量血壓一樣，測(cè)量肺功能。

預(yù)防急性加重，延緩病程進(jìn)展

對(duì)于大部分慢阻肺患者來(lái)說(shuō)，病程是不可逆的，治療目的是延緩病程進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量，治療的宗旨就是減少急性加重的次數(shù)。因?yàn)槊恳淮渭毙园l(fā)作，都會(huì)讓病情加重，引起明顯的肺功能減退，再想恢復(fù)到原先狀況就相當(dāng)困難了。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每年有3次以上加重的患者，五年存活率不超過(guò)50%，加重次數(shù)越多，存活年限越少。如果慢阻肺患者在過(guò)去一年慢阻肺急性加重次數(shù)為2次或2次以上、住院一次或一次以上、肺功能每年下降超40～50毫升，則視為慢阻肺控制情況不理想。

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科余莉主任提醒，要警惕慢阻肺控制不理想的狀況。因?yàn)槁璺慰刂撇焕硐脒€會(huì)誘發(fā)可怕的并發(fā)癥，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、 抑郁、肺結(jié)核、肺癌等疾病。肺癌雖非由慢阻肺本身所引起，但臨床發(fā)現(xiàn)，慢阻肺本身易合并肺癌，且合并肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，五年生存率低。

合理用藥是控制病情的關(guān)鍵

在專業(yè)呼吸科醫(yī)生指導(dǎo)下，絕大多數(shù)慢阻肺患者需要堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，有些癥狀輕微的患者可以減藥。宋主任強(qiáng)調(diào)，慢阻肺患者要重視急性加重期的治療。急性加重的表現(xiàn)為咳嗽加重，痰量增多，出現(xiàn)濃痰或呼吸困難加重等。秋冬季節(jié)是慢阻肺急性發(fā)作的高發(fā)期，合理用藥則是控制病情的關(guān)鍵。

1.適時(shí)接種疫苗，預(yù)防復(fù)發(fā)效果好

肺炎鏈球菌是引起部分慢阻肺急性加重的主要致病菌，由于抗生素的大量使用，肺炎鏈球菌對(duì)許多抗生素都具有耐藥性，給慢阻肺的治療帶來(lái)了困難。慢阻肺患者可接種肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防急性加重。一般接種3星期后，體內(nèi)的特異性抗體即會(huì)產(chǎn)生，所獲得的免疫力可持續(xù)5年以上，是一種療效好、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法。

2.應(yīng)用抗生素，應(yīng)先做藥敏試驗(yàn)

慢阻肺急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，其致病微生物主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。如果一時(shí)無(wú)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可根據(jù)過(guò)去的服藥經(jīng)驗(yàn)選用抗生素治療。但上述細(xì)菌近年對(duì)于傳統(tǒng)的一線抗菌藥（如阿莫西林、增效磺胺甲基異惡唑）有耐藥性，故醫(yī)生會(huì)推薦合用二線藥（如頭孢菌素類）、第二代大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。金主任提醒，用藥前最好先通過(guò)藥敏試驗(yàn)篩選出敏感抗生素。

3.合理用藥，減緩肺功能下降速度

通常，慢阻肺患者常服用抗菌藥、祛痰劑和支氣管擴(kuò)張劑等藥物。適當(dāng)?shù)闹箍然邓幬锊粌H可以改善患者的癥狀，還可以減少呼吸道分泌物和下呼吸道細(xì)菌定植，改善呼吸道的阻力。有些祛痰藥物還有抗氧化功能，如N-乙酰半胱氨酸可減輕氣道炎癥。免疫調(diào)節(jié)藥物如泛福舒可以改善呼吸道的免疫防御功能，減少急性加重。

根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，噻托溴銨是一種長(zhǎng)效的抗膽堿能支氣管舒張劑，它不僅能有效改善早期（Gold1—2期）患者的肺功能、提高患者的生活質(zhì)量，而且能降低慢阻肺急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，且耐受性良好。國(guó)產(chǎn)廉價(jià)祛痰藥羧甲司坦（也叫強(qiáng)利痰靈）也能顯著減少慢阻肺的急性發(fā)作率，明顯改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量，并且基本無(wú)毒副作用。

慢阻肺患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理用藥、堅(jiān)持用藥，減緩肺功能的下降速度。

家庭防治延緩病程進(jìn)展

日常，慢阻肺患者可以根據(jù)“呼吸困難量表”判斷呼吸困難程度和病情進(jìn)展程度，輕松五步即可了解自己的肺功能狀況。

“呼吸困難量表”根據(jù)患者出現(xiàn)氣短時(shí)的嚴(yán)重程度分為0～4個(gè)等級(jí)。

慢阻肺的治療包括藥物、手術(shù)、康復(fù)保健等多個(gè)方面，除了藥物和手術(shù)以外，良好的家庭防治也是延緩慢阻肺病程進(jìn)展的重要方面。

1.遠(yuǎn)離污染環(huán)境，避免氣道刺激。戒煙、減少職業(yè)粉塵吸入以及減少室內(nèi)外空氣污染是預(yù)防慢阻肺發(fā)生的重要措施?；颊呓錈熞恢芎蠹纯筛纳瓶人?、咳痰的癥狀，遠(yuǎn)期癥狀惡化的趨勢(shì)也可得以延緩。霧霾天慢阻肺患者應(yīng)盡可能少出門，外出時(shí)應(yīng)當(dāng)戴口罩，這樣能有效防止粉塵顆粒被吸入體內(nèi)。

2.及時(shí)防寒，預(yù)防感冒。冬季容易感冒，各種因素會(huì)導(dǎo)致慢阻肺急性加重。因此，患者應(yīng)在冬季及時(shí)添加衣物，外出遇冷可戴口罩、帽子及圍巾，避免反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，必要時(shí)可以接種流感疫苗或肺炎鏈球菌疫苗。

3.均衡營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。慢阻肺患者由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、消化吸收不良、能量需求增加和分解代謝增強(qiáng)等原因常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，致使患者免疫功能低下，常易繼發(fā)感染。日常飲食中應(yīng)均衡營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，并控制碳水化合物的攝入量。同時(shí)應(yīng)避免油炸、甘肥、燥熱等容易生痰的食物。

4.適度、適時(shí)運(yùn)動(dòng)。慢阻肺患者在冬季應(yīng)積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，如太極拳、呼吸操、散步、慢跑等，再配合科學(xué)的呼吸訓(xùn)練、家庭氧療，可以緩解病情。但切忌鍛煉過(guò)度，尤其合并慢性呼吸衰竭的患者，過(guò)度鍛煉時(shí)耗氧量增加，肺代償能力差，容易造成體內(nèi)缺氧，反而會(huì)加重病情。

· 腹式呼吸鍛煉 進(jìn)行腹式呼吸練習(xí)的目的，在于讓患者學(xué)會(huì)用腹肌的運(yùn)動(dòng)來(lái)增大肺活量，維持良好的呼吸機(jī)能。方法是取立位、坐位或仰臥位，一手放于腹部，感知腹部的隆起;一手放于胸前，限制胸部的擴(kuò)張。吸氣時(shí)將腹部徐徐隆起，盡量保持胸部不動(dòng)。呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出。用鼻吸氣，用口呼氣，緩呼深吸，每分鐘呼吸速度保持在7～8次，每日2次，每次10～20分鐘。

·縮唇呼吸 首先用鼻子緩慢深吸氣至無(wú)法吸入為止，然后縮唇，如吹口哨樣，并保持縮唇姿勢(shì)緩慢呼氣。這樣可以在呼氣時(shí)相對(duì)增加口腔和氣道的壓力，防止小氣道過(guò)早陷閉，減少肺泡內(nèi)的殘余氣;通過(guò)練習(xí)可改善肺泡有效通氣量，利于氧氣的攝入和二氧化碳排出。

慢阻肺患者如果要做運(yùn)動(dòng)康復(fù)，一定要和醫(yī)生溝通，進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)于高齡或重癥患者，家中需常備一個(gè)外周血氧飽和度檢測(cè)儀和制氧機(jī)。如果檢測(cè)到血氧飽和度低于90%，心率不低于140次/分鐘，則不應(yīng)繼續(xù)運(yùn)動(dòng)。

（編輯 ? ?王崠、王幸）