積極精神病學(xué)思想內(nèi)涵與實踐價值管窺*

孫丹陽，李 俠

(上海交通大學(xué) 科學(xué)史與科學(xué)文化研究院 200240)

美國著名精神病學(xué)家杰斯特(Dilip V.Jeste)在2012年美國精神病學(xué)大會上發(fā)表的演講中指出：“將以聚焦心理健康的積極精神病學(xué)作為精神病學(xué)的新領(lǐng)域，臨床工作不應(yīng)該滿足于治療患者的心理疾病，也應(yīng)注重提升他們整體的幸福感?！盵1]239由此，“積極精神病學(xué)”的概念被正式提出。杰斯特在PositivePsychiatry：AClinicalHandbook一書中進(jìn)一步闡述了積極精神病學(xué)的研究成果、內(nèi)容、方法與邊界。該書集中闡釋了積極精神病學(xué)的核心思想，從臨床精神病學(xué)的視角出發(fā)，以大量的實證研究為佐證，建立起積極社會心理特征、心理健康結(jié)果與精神健康之間的內(nèi)在聯(lián)系，闡釋了如何在預(yù)防與干預(yù)層面減少精神疾病對患者和社會帶來的危害。這一思想的提出對臨床精神醫(yī)學(xué)、精神衛(wèi)生發(fā)展、公共健康等領(lǐng)域都具有重要意義。本文意在通過對積極精神病學(xué)基本思路的分析，厘清積極精神病學(xué)的理論內(nèi)涵，探討積極精神病學(xué)理念所具有的潛在優(yōu)勢與進(jìn)步性，揭示其在操作層面上的作用空間與可行性，進(jìn)而揭示對我國“2030健康中國戰(zhàn)略”所具有的借鑒意義與啟示。

一、積極精神病學(xué)的理論內(nèi)涵

“積極精神病學(xué)被定義為針對心理或身體疾病患者及其高危群體以增強其積極心理社會特征(PPSF)(1)在書中positive psychosocial factors(PPSF)與positive psychosocial characteristic(PPC)兩者均有使用；這兩種表達(dá)均代表適應(yīng)能力、樂觀主義、社會參與等積極社會心理特征，按照Sirkin Martin的解釋PPSF是在PPC的基礎(chǔ)上增加了積極社會與環(huán)境因素。、理解和提升其幸福狀態(tài)為目的而進(jìn)行的臨床評估與干預(yù)，其本質(zhì)上屬于精神病學(xué)的實踐分支?！盵2]2積極精神病學(xué)的對象不只是正遭遇疾病的個體，也包括潛在具有發(fā)病傾向的高危人群，最核心的部分聚焦于積極心理健康結(jié)果以及積極的社會心理特征。其思想源頭可追溯至心理學(xué)先驅(qū)詹姆斯(William James，1842—1910)的心理治療思想，同時受到人本主義思潮積極關(guān)注個體本身這一主張的影響，積極心理學(xué)的形成和發(fā)展也對積極精神病學(xué)思想的形成起到巨大的推動作用。可以說積極精神病學(xué)探尋的是應(yīng)對精神疾病這種社會頑疾的總體性策略，而非處理個體疾病的具體方法。

世界衛(wèi)生組織(WHO)早在1946年就對健康下過明確定義：“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會之完全健康狀態(tài)。”[3]積極精神病學(xué)的主張正是建立在對健康的全面理解與關(guān)注之上，走出片面關(guān)注疾病、癥狀的藩籬，更加注重患者的個體幸福體驗和整體存在狀態(tài)的提升與恢復(fù)。其內(nèi)容主要由四部分組成：“積極的心理健康結(jié)果、構(gòu)成積極社會心理特征的心理因素與環(huán)境因素、積極精神病學(xué)的生物學(xué)機制、積極精神病學(xué)的干預(yù)與預(yù)防?！盵4]675-683積極的心理健康結(jié)果表示積極精神病學(xué)的目標(biāo)與評估緯度，包括幸福、低水平的壓力感知、健康老齡化、創(chuàng)傷后成長、嚴(yán)重心理疾病的康復(fù)以及心理疾病的預(yù)防。而積極的心理結(jié)果在一定程度上由積極心理特征進(jìn)行調(diào)解，包括積極心理因素與積極環(huán)境因素兩部分。積極心理因素指適應(yīng)能力、樂觀精神、自我掌控與自我效能的應(yīng)用、社會參與、精神性以及智慧；環(huán)境因素主要包括家庭動力、社會支持以及社區(qū)環(huán)境等。積極精神病學(xué)的研究重點在于尋找積極性因素與個體心理健康的關(guān)系，同時探究積極性因素的生物學(xué)基礎(chǔ)，以保證其科學(xué)性。在大量研究事實的基礎(chǔ)上，印證了積極的社會心理特征與心身健康、免疫系統(tǒng)、死亡率與壽命之間的相關(guān)關(guān)系；同時通過實驗驗證積極心理健康的潛在生物學(xué)標(biāo)記，以及積極心理學(xué)特征的生物學(xué)基礎(chǔ)，例如精神性能有效地降低血壓，增強免疫力[5]446-457，社會參與能有效地降低表征發(fā)炎的血漿濃度[6]53-63，對人類神經(jīng)回路研究的結(jié)果表明：適應(yīng)與壓力應(yīng)對與負(fù)責(zé)調(diào)解獎賞、恐懼、情緒反應(yīng)、社會行為的大腦回路的適應(yīng)性改變有關(guān)[7]397-407。當(dāng)前這些實驗與相關(guān)性研究的深度與廣度也在不斷增加，這為積極精神病學(xué)的主張?zhí)峁┝烁行У氖聦嵵巍?/p>

在臨床實踐中，積極精神病學(xué)主張在堅持傳統(tǒng)精神病學(xué)治療方法的同時，加強對積極心理干預(yù)與支持性心理治療等方法的使用，強調(diào)從傳統(tǒng)西方醫(yī)學(xué)的范式向整合醫(yī)療轉(zhuǎn)變。精神類藥物的出現(xiàn)使得精神病治療進(jìn)入黃金時期，然而越來越多的研究指出，精神類藥物所產(chǎn)生的副作用扼殺了患者真正走向康復(fù)的希望[8]。相比于藥物治療，“積極心理干預(yù)(PPIs)意在通過設(shè)計積極程序的活動去提升積極結(jié)果，自上世紀(jì)70年代就已經(jīng)存在。諸如品味經(jīng)歷、感受與表達(dá)感激、練習(xí)友善的行為、追求意義、建立希望、識別與應(yīng)用自我力量、以及為自己與他人建立同情等。多項臨床研究表明PPIs對精神分裂癥、自殺想法、煙癮、慢性疼痛起作用，能在整體上提升生活品質(zhì)，減少臨床癥狀。”[9]147-148這種干預(yù)手段不再是對精神疾病癥狀的關(guān)注，而是關(guān)注患者的自我調(diào)節(jié)功能、積極心理因素與社會功能，是一種在預(yù)防與康復(fù)階段介入的重要措施，保證患者在癥狀緩解之后，重新走向社群與工作，進(jìn)而達(dá)到真正意義上的康復(fù)。而“支持性心理治療包括認(rèn)知行為療法、行為激活、問題解決與人際關(guān)系療法”[10]173，主要聚焦在患者當(dāng)前的生活和意識層面，易于操作與評估，與精神動力治療對無意識層面的情感與沖突的關(guān)注點有根本上的差別。

在醫(yī)學(xué)主張上，積極精神病學(xué)強調(diào)采用心身醫(yī)學(xué)的整合模式，注重身體與心理，心理與社會、環(huán)境的協(xié)同作用。從根本上反對心身二元論，“阿拉伯醫(yī)學(xué)、中世紀(jì)的醫(yī)學(xué)、甚至是笛卡爾以后的醫(yī)學(xué)都不接受區(qū)分身體疾病與精神疾病，每個疾病的形成都牽扯人的整體?！盵11]77其贊同傳統(tǒng)精神病學(xué)追求精神疾病的生物學(xué)原因，但是更加注重身體與精神的關(guān)聯(lián)。心身醫(yī)學(xué)包括一系列的輔助、替代和整合醫(yī)學(xué)(CAIM)方法，包括多種干預(yù)措施，如心身醫(yī)學(xué)的方法以及使用天然食品療法，也包括一系列被稱為正念的身體訓(xùn)練，如冥想等，是一種整體與綜合的醫(yī)學(xué)方法。特別是在對情緒與焦慮障礙的治療中，輔助、替代醫(yī)學(xué)采用的針灸、深呼吸訓(xùn)練、按摩、冥想、物理療法以及瑜伽等療法都起到了良好的作用。替代醫(yī)學(xué)是與西方主流醫(yī)學(xué)截然不同的醫(yī)學(xué)模式，曾一度被西方主流醫(yī)學(xué)所排斥，在二十世紀(jì)之后，隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展，美國、英國等國也開始追加對替代醫(yī)學(xué)的投入，美國公民在替代醫(yī)學(xué)上的花費也不斷增加[12]36-42，在心理治療領(lǐng)域被廣泛認(rèn)可的正念冥想療法對精神疾病治療的療效已得到證實。

二、積極精神病學(xué)范式的進(jìn)步性

1.積極精神病學(xué)是對傳統(tǒng)精神病學(xué)治療范式的一種拓展

傳統(tǒng)精神病學(xué)是在神經(jīng)病理學(xué)的基礎(chǔ)上聚焦對疾病、癥狀的關(guān)注，其目標(biāo)是緩解癥狀、防止復(fù)發(fā)。然而大量的實證研究表明，在現(xiàn)代精神病學(xué)發(fā)展的歷史中，精神疾病患者的癥狀并沒有如預(yù)期那般變得更好。究其原因，“或許這樣的說法更為公允：沒有理由相信精神病治療的進(jìn)步提高了工業(yè)化國家人們的心理健康水平”[13]23我國2007—2013年的精神殘疾治療康復(fù)變化的研究顯示：“關(guān)于治療康復(fù)效果，歷年中認(rèn)為康復(fù)效果‘一般’的精神殘疾患者均遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于認(rèn)為‘好’或者‘較好’者。”[14]195-202積極精神病學(xué)關(guān)注的正是傳統(tǒng)精神病學(xué)所忽視的部分，即在臨床治療中增加對患者積極屬性與精神力量的關(guān)注，從神經(jīng)可塑性的角度出發(fā)，意在緩解癥狀的基礎(chǔ)上從根本上解決患者的精神健康問題，以求達(dá)到從緩解到康復(fù)的轉(zhuǎn)變。同時，積極精神病學(xué)的目標(biāo)群體不再局限在傳統(tǒng)精神病學(xué)所針對的精神疾病患者身上，其注重對“高危群體”的關(guān)注，同時將身體疾病患者容納其中，注重身體疾病與精神疾病的關(guān)聯(lián)與協(xié)同作用。誠如美國精神病學(xué)家科尼格(Harold G.Koenig)所言：“對許多人而言，注重精神是他們之為他們的一部分——這構(gòu)成了他們作為人的身份的根基，賦予他們的生命以意義和目的。忽視精神維度就等同于忽視病人所處的社會環(huán)境及心理狀態(tài)，因而會導(dǎo)致針對‘整個的人’治療的失敗。”[15]2患者相關(guān)的社會環(huán)境、心理狀態(tài)恰恰是積極精神病學(xué)所關(guān)注的方向。

表1 傳統(tǒng)精神病學(xué)與積極精神病學(xué)的主要區(qū)別[2]4

2.增加積極心理內(nèi)容的臨床實用性

“積極精神病學(xué)與一般精神病學(xué)一樣，是一門實用科學(xué)?！盵16]325積極精神病學(xué)與臨床實用性有機結(jié)合，其始終定位為精神病學(xué)的實踐分支。在整個思想的形成與發(fā)展過程中，積極精神病學(xué)側(cè)重于實踐，同時吸收了積極心理學(xué)的大量研究成果，從而“拓展了精神科醫(yī)生的視野，以及他們對心理健康與治療觀點的思考方式，從而更加平衡地理解人類經(jīng)驗，更好的整合治療師與患者關(guān)于精神健康、積極心理健康意義的現(xiàn)有知識”[1]240。積極心理學(xué)認(rèn)為：“自二戰(zhàn)之后，心理學(xué)變成了主要專注治療的科學(xué)，它致力于修復(fù)在疾病模型中損傷的人類功能?！盵17]5-14積極心理學(xué)的形成建立在傳統(tǒng)心理學(xué)只關(guān)注心理內(nèi)容的消極方面這一偏頗之上，其目的是促進(jìn)心理學(xué)的關(guān)注點從只專注于修復(fù)生活中的不幸事件向建立積極品質(zhì)轉(zhuǎn)變。其研究內(nèi)容包括積極的個體特征以及公民身份的群體規(guī)范。在此基礎(chǔ)上，積極精神病學(xué)與積極心理學(xué)有部分交叉，都注重積極社會心理特征在個體心理、生活中的重要作用；都反對只關(guān)注癥狀、疾病等個體發(fā)展的負(fù)性層面。兩者的差異在于積極心理學(xué)不對所關(guān)注的人群進(jìn)行健康與疾病的拆分，而積極精神病學(xué)的對象則指向心理與身體疾病患者及高危人群，其根本上是建立在精神疾病模型基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)精神病學(xué)模型的一種主動拓展，從本質(zhì)上并不排斥在疾病模型下對個體功能進(jìn)行修正，所不同的是，它將積極心理的內(nèi)容與特征移植到精神病的預(yù)防、治療與康復(fù)的臨床實踐之中。

3.整合個性化治療與整體性治療

精神疾病與其他身體疾病的最主要不同在于：絕大多數(shù)的身體疾病是從病因角度進(jìn)行劃分，而精神疾病則是從癥狀區(qū)分，這源于精神疾病病因的復(fù)雜性，同樣的癥狀可能由完全不同的原因?qū)е?，相似的原因也可能使患者表現(xiàn)出完全不同的臨床表現(xiàn)，因此一刀切的治療方式在精神疾病治療中是對患者最大的傷害。傳統(tǒng)精神病學(xué)在相當(dāng)長的時期試圖尋找通用的治療方法，例如莫尼茲發(fā)明的額葉切除手術(shù)、試圖尋找腦中化學(xué)物質(zhì)不平衡以求藥物“魔彈”……然而“沒有一種治療辦法有資格說包治百病，我們每個人都應(yīng)該找到對自己有獨特療效的健康之路”[18]215，特別是在精神疾病治療領(lǐng)域，更為如此。傳統(tǒng)精神病治療堅持癥狀為核心，因此青睞能夠緩解癥狀的藥物順理成章，但是“臨床精神病學(xué)不是精神藥理學(xué)，應(yīng)該包括治療師與患者在臨床對話中的共情，涉及患者及其親屬的主觀幸福感”[19]139。這就是積極精神病學(xué)所關(guān)注的部分。積極精神病學(xué)指出：“對于個體的個性化治療意味著致力于對個體心理、身體、精神與社會健康需求的整體性的服務(wù)?！盵20]98-99加強對患者特異性的關(guān)注，注重患者之間的差異與需求，同時在關(guān)注癥狀的同時，探索個體的生存環(huán)境與社會背景，精神疾病治療的不是一個器官、一個受損部位，而是一個人，一個具有個性特征的整體性個體。

4.注重生物技術(shù)手段的應(yīng)用

積極精神病學(xué)認(rèn)為：在公共健康領(lǐng)域內(nèi)，生物技術(shù)與社會心理兩種預(yù)防疾病的干預(yù)措施中，生物技術(shù)手段更容易實現(xiàn)。隨著神經(jīng)科學(xué)與腦科學(xué)研究成果的日益豐富，為積極心理特征尋找生物學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)而推進(jìn)其臨床應(yīng)用，正是當(dāng)前神經(jīng)生物學(xué)與精神病學(xué)發(fā)展的焦點所在。如兩個神經(jīng)生物學(xué)發(fā)現(xiàn)的擴散路徑可以很好說明這個問題：神經(jīng)可塑性與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。神經(jīng)可塑性正在成為積極精神病學(xué)的研究核心，它反對大腦的功能特域性理論，反對將大腦看成是在成年后穩(wěn)定不變的狀態(tài)，相信大腦能夠在經(jīng)驗、教育等后天鍛煉中進(jìn)行結(jié)構(gòu)上的改變。神經(jīng)可塑性的發(fā)現(xiàn)對于精神疾病的治療具有巨大意義，第一，腦損傷所引起的疾病，可以依據(jù)大腦其他部位的神經(jīng)元的補償功能而得以緩解；第二，可塑性可以很好解釋認(rèn)知、行為等心理干預(yù)的作用機制。而“鏡像神經(jīng)元顯示了人類大腦根本上具備的社會天性，其系統(tǒng)不僅能表征他人的內(nèi)在狀態(tài)，還涉及對人際關(guān)系非常重要的情緒共鳴機制”[21]181。這一神經(jīng)元系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)，使得個體、環(huán)境與社會的互動與學(xué)習(xí)成為可能。總之，神經(jīng)生物學(xué)未來的新發(fā)現(xiàn)，必將對積極精神病學(xué)的發(fā)展帶來革命性的推進(jìn)。

三、積極精神病學(xué)的臨床操作

積極心理學(xué)在理論層面上適應(yīng)當(dāng)前精神病學(xué)的內(nèi)部發(fā)展，并有效地關(guān)照了精神病治療的現(xiàn)實困境，但是必須清楚的一點在于，早在1977年，西方學(xué)者恩格爾(George Libman Engel，1913—1999)就在《Science》上發(fā)表文章提出了“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式作為精神病學(xué)的新范式[22]129-136，這一范式對精神病治療提出的新標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)對積極心理因素有所關(guān)注，社區(qū)心理的預(yù)防與康復(fù)計劃正是在這一模式的倡導(dǎo)下推進(jìn)的。從這種意義上看，積極精神病學(xué)理念在一定程度上是“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的一種細(xì)化，并將關(guān)注點落在積極心理因素在臨床治療環(huán)節(jié)的應(yīng)用上。這也揭示了積極精神病學(xué)理念的問題所在：積極的心理與社會因素對個體心理健康的重要性不言而喻，大量的研究所證實的相關(guān)關(guān)系并不能從根本上說明積極精神病學(xué)的作用方式以及臨床實踐空間，急須解決的問題在于如何應(yīng)對精神疾病患者在對積極心理因素的接收層面與非精神病患者間存在的差異。

人本主義心理學(xué)家以及反精神病學(xué)思想家都堅決反對將精神疾病患者視為“正常人”的對立面，的確沒有任何理由能夠?qū)⒕窦膊』颊咭暈楫愵?，但是在治療中必須正視飽受精神疾病困擾的個體在認(rèn)知水平與認(rèn)知偏好上與未受此困擾的個體之間存在較大的差異，而這種差異對積極心理因素在臨床上的作用力提出了挑戰(zhàn)。積極精神病學(xué)關(guān)注精神疾病的高危人群，正如吸煙對肺癌所具有的預(yù)測功能一樣，認(rèn)知功能損傷是精神疾病患者及其高危人群的標(biāo)志之一，對精神疾病具有一定的預(yù)測作用，認(rèn)知缺陷是精神病性障礙的一個顯著特征。隨著腦科學(xué)與認(rèn)知科學(xué)的發(fā)展，精神病學(xué)開始大量的關(guān)注患者的認(rèn)知過程，認(rèn)知治療興起并不斷發(fā)展，成為當(dāng)前最主要的心理治療方法。“認(rèn)知過程是所有精神疾病認(rèn)知治療方案中最核心的部分，只有掌握了認(rèn)知過程，才能理解精神疾病的各種表象?！盵23]3研究指出：“在精神疾病的前驅(qū)期，很多神經(jīng)認(rèn)知領(lǐng)域已經(jīng)存在損害，通過評估認(rèn)知功能損傷程度對病人的轉(zhuǎn)歸有預(yù)測作用。”[24]399-415

個體認(rèn)知功能主要包括感知覺、記憶、思維和語言幾個方面，感知覺是對外界事物的認(rèn)識，決定了個體的信息輸入；記憶是人腦對經(jīng)驗的一種識記、保持、再認(rèn)過程，是進(jìn)行思維的基礎(chǔ)；思維則是對新信息與原有知識經(jīng)驗進(jìn)行分析、綜合，抽象、概括等操作過程，是對信息的加工；而語言則是思維的載體，認(rèn)知結(jié)果的體現(xiàn)。精神疾病高危人群的認(rèn)知功能損傷在不同的癥狀表現(xiàn)中這幾個核心部分都呈現(xiàn)出較大的差別，根據(jù)損傷程度上的差異，認(rèn)知處理功能出現(xiàn)相應(yīng)障礙。同時，損傷在患者的社會認(rèn)知層面上也有體現(xiàn)。在一項對精神疾病臨床高危(Clinical High Risk,CHR)患者進(jìn)行的眼動研究中證實：“如果CHR患者探索人物感興趣區(qū)的注視模式發(fā)生了變化，則其推論他人心理活動的能力就會出現(xiàn)問題，即社會認(rèn)知功能障礙。精神病性癥狀的許多特征可能與錯誤的認(rèn)知過程有關(guān)，例如懷疑別人在貶低議論自己(牽連觀念)，這一過程可能就與眼動信息采集異常有關(guān)?！盵25]86眼動信息采集異常導(dǎo)致的是異常的感知覺信息被輸入，基于這些信息之上形成的認(rèn)識、經(jīng)驗自然也是異常的。越來越多的證據(jù)表明：“在精神病與普通的精神生活之間存在一個連續(xù)統(tǒng)一體，連續(xù)統(tǒng)一體模型之下的正?；貜娬{(diào)精神病癥狀與日常經(jīng)歷之間的相似性”[23]191。認(rèn)知是長期生活經(jīng)驗的析出，感知覺的信息輸入受到注意偏好的影響，而個體選擇注意什么信息則與之前的知識經(jīng)驗緊密相關(guān)，正如漢森(Norwood Russell Hanson,1924—1967)的“觀察滲透理論”所揭示的“觀察是一個被人們背景知識、經(jīng)驗、理論所影響的過程”[26]15。高危人群的眼動信息采集異常的原因正是其本身存儲的不合理信念導(dǎo)致的。

在臨床實踐中，抵御患者存儲的不合理信念起作用的最好方法是抑制不合理信念參與到當(dāng)前的治療實踐中。這就需要積極精神病學(xué)理念與其他具體的治療方法相結(jié)合，特別是行為療法。嚴(yán)格的活動任務(wù)所要求患者的信念參與比蘇格拉底對話更少，因為前者要求的是行動執(zhí)行，后者則更注重反思重構(gòu)，因此通過具體的活動增加其積極心理體驗，而不是試圖消除患者的消極心理因素，能夠?qū)颊呓?jīng)驗系統(tǒng)的內(nèi)容進(jìn)行稀釋，原有的消極因素會不斷減少，占比率與利用率隨之降低。認(rèn)知指導(dǎo)行為的同時行為也會塑造認(rèn)知，這符合積極精神病學(xué)的研究核心神經(jīng)可塑性的觀點。根據(jù)赫布定律(Hebb’s Rule)，突觸具有可塑性，突觸神經(jīng)元間的持續(xù)重復(fù)刺激可以導(dǎo)致突觸傳遞效能的增加，這種效能的增加符合用進(jìn)廢退原則。因此設(shè)計并指導(dǎo)患者完成具體的活動，能有效突破認(rèn)知功能損傷所引起的治療抵御行為。

同時，一個好的治療策略必須保證其在實踐中的倫理可行性與經(jīng)濟可行性。積極精神病學(xué)符合生物倫理學(xué)的核心原則：“一是有益性(beneficence)，即醫(yī)療實踐者的工作要以其患者的幸福為根本；二是非傷害性(nonmaleficence)，即使醫(yī)療操作即便不能提供關(guān)懷和舒適，也不能引起傷害；三是自主性(autonomy)，尊重患者選擇和拒絕治療的權(quán)利；四是公正性(justice)，即不顧地域、文化與意識形態(tài)的差異給予患者公正的治療。”[27]328從經(jīng)濟可行性的角度看，積極精神病學(xué)所提倡的是一種廣泛而深刻的關(guān)懷技術(shù)，而不是單純的疾病治療。強調(diào)對高危人群的干預(yù)，這符合早識別、早治療的原則，能夠最大程度上降低精神疾病所消耗的社會成本以及個體與家庭的經(jīng)濟支出。在預(yù)后，提供完善的康復(fù)計劃，注重個體的社會角色恢復(fù)，即能有效的釋放看管所需的家庭勞力又能讓患者盡快投入工作，創(chuàng)造經(jīng)濟價值。同時能有效降低精神疾病的致殘率，從而降低國家殘疾人補貼支出。因此說積極精神病學(xué)理念符合關(guān)懷經(jīng)濟學(xué)原則，是有益于個體、家庭、社會產(chǎn)生更有效能經(jīng)濟的精神衛(wèi)生發(fā)展路徑。

四、積極精神病學(xué)實踐需要精神衛(wèi)生政策支持

習(xí)近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上發(fā)表的重要講話中指出：“要加大心理健康問題基礎(chǔ)性研究，做好心理健康知識和心理疾病科普工作，規(guī)范發(fā)展心理治療、心理咨詢等心理健康服務(wù)。”中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中對促進(jìn)心理健康提出了如下要求：“加強心理健康服務(wù)體系建設(shè)和規(guī)范化管理。加大全民心理健康科普宣傳力度，提升心理健康素養(yǎng)。加強對抑郁癥、焦慮癥等常見精神障礙和心理行為問題的干預(yù)，加大對重點人群心理問題早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)力度。加強嚴(yán)重精神障礙患者報告登記和救治救助管理。全面推進(jìn)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)。提高突發(fā)事件心理危機的干預(yù)能力和水平。到2030年，常見精神障礙防治和心理行為問題識別干預(yù)水平顯著提高?！盵28]我國正在從關(guān)注疾病向關(guān)注健康轉(zhuǎn)變。積極精神病學(xué)作為對傳統(tǒng)精神病學(xué)的拓展，“具備為該領(lǐng)域注入活力的可能，具有改善患者的治療效果、減少醫(yī)療花費、吸引高質(zhì)量的受訓(xùn)者進(jìn)入精神病學(xué)領(lǐng)域的優(yōu)勢”[2]6。

1.堅持預(yù)防、治療、康復(fù)整合是積極精神病學(xué)完整性治療方案的基礎(chǔ)

“西方醫(yī)學(xué)趨向于關(guān)注疾病和急性護(hù)理而不是預(yù)防或健康，這導(dǎo)致患者和護(hù)理提供者(醫(yī)務(wù)工作者、家屬)都忽視他們的優(yōu)勢與能力?！盵29]193我國的精神衛(wèi)生工作是在西方醫(yī)學(xué)模式的影響下開展的，對藥物治療的過分依賴是傳統(tǒng)精神疾病治療的主要缺陷之一。積極精神病學(xué)主張對患者進(jìn)行積極社會心理特征的培育正是預(yù)防精神疾病的首選。對于精神疾病來說，康復(fù)的指標(biāo)一直相當(dāng)模糊。通過對“康復(fù)”(recovery)一詞的研究，當(dāng)前對康復(fù)的不同定義的重疊點在于：“精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該增強個體的意義感和生活滿意度，使他們充分融入他們所選擇的社區(qū)?！盵20]97建立具有可操作性的康復(fù)評估要點，而不僅僅是緩解癥狀?！半S著公共健康與預(yù)防項目的迅速增長，醫(yī)學(xué)被證明通過預(yù)防方式從病理學(xué)向健康、從關(guān)注個體健康向增加社區(qū)健康的范式轉(zhuǎn)變?！盵2]6積極精神病學(xué)引入積極的社會與環(huán)境因素，增加以社區(qū)為單位的預(yù)防和康復(fù)項目能從整體上改善精神健康服務(wù)。

2.融入社會是積極精神病學(xué)的重要目標(biāo)

有研究指出：“比較歷年追蹤樣本中大于等于18歲的精神殘疾者，發(fā)現(xiàn)能夠自理者所占比例逐年上升，從2007年的69.9%上升至2013年的77.6%，但是，他們中間有工作者所占比例未見上升趨勢?！盵14]導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因大致有如下幾種：當(dāng)前社會對精神疾病的認(rèn)知存在巨大的偏差，社會偏見在一定程度上阻礙了精神疾病患者重回工作的渠道；當(dāng)前就業(yè)環(huán)境日益嚴(yán)峻，精神疾病患者由于疾病原因從就業(yè)市場上被疏離，職業(yè)技能與求職心態(tài)受到損害，依靠自己難以跨越認(rèn)知偏見的鴻溝；更為根本的在于傳統(tǒng)的精神疾病治療并沒有形成一條完整的進(jìn)入社會的鏈條。其只關(guān)注癥狀與疾病本身，嚴(yán)重忽視患者所處的社會環(huán)境、吸納渠道、本身技能與選擇空間等環(huán)節(jié)，缺乏配套的追蹤和扶持機制。“工作是成年人身份的一個決定性特征，缺乏這一特征會增加關(guān)于個人能力與價值的恥辱感與失敗主義信念。”[20]102這種信念將會重新?lián)p毀患者的心理健康，使患者進(jìn)一步表現(xiàn)出低自尊、自我否定、習(xí)得性無助等負(fù)性心理狀態(tài)，這些特征又是引起精神疾患復(fù)發(fā)的源泉。這樣的惡性循環(huán)正是傳統(tǒng)精神病治療反復(fù)率高的根源所在，而積極精神病學(xué)所主張的是對個體整個生命過程予以關(guān)注，重視患者癥狀緩解后的生存狀態(tài)，只有患者重新融入社區(qū)、社會，重獲生活意義感與價值感，才可以說是治療的完成。

3.高素質(zhì)的從業(yè)人員是實現(xiàn)積極精神病學(xué)的技術(shù)支撐

按照積極精神病學(xué)的主張，精神疾病治療是一個長期完整的過程，精神科醫(yī)生的臨床工作只是其中的一部分，因此在預(yù)防、康復(fù)階段，社區(qū)精神科醫(yī)生、心理咨詢師就成為主要的精神健康服務(wù)的技術(shù)提供者。2003年針對上海心理咨詢師行業(yè)的調(diào)查顯示：心理咨詢機構(gòu)從業(yè)人員71.11%為兼職，18.61%從未接受過培訓(xùn)，其余的接受過脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的培訓(xùn)，其中85.32%的受訓(xùn)機構(gòu)為培訓(xùn)班，培訓(xùn)時間3個月以下的占48.81%，3到6個月的占35.84%。[30]285這樣的低門檻、低準(zhǔn)入的心理咨詢師所提供的服務(wù)顯然無法滿足積極精神病學(xué)所需要的專業(yè)性。因此，在制度層面上，要進(jìn)一步規(guī)范心理咨詢師的準(zhǔn)入、考核和管理，制定更加嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范與管理條例。在行業(yè)發(fā)展內(nèi)部，為咨詢師、社區(qū)精神醫(yī)師、精神科醫(yī)生建立更暢通的協(xié)同工作渠道，讓患者能用最簡單的方式得到最適合的治療與幫助。

4.精神衛(wèi)生針對性項目的開展是積極精神病學(xué)實踐的有力推手

2004年啟動的中央補助地方衛(wèi)生經(jīng)費重性精神疾病管理治療項目(686項目)是我國施行的重要精神衛(wèi)生服務(wù)示范項目，該項目致力于為患有嚴(yán)重精神疾病的人提供全面的護(hù)理，跳出傳統(tǒng)精神病的治療范疇，側(cè)重于精神病癥狀的管理模式，將精神衛(wèi)生保健從專業(yè)精神病院轉(zhuǎn)移到社區(qū)環(huán)境中，使康復(fù)和康復(fù)中心成為多功能團(tuán)隊的臨床活動中心。[31]175-177該項目的結(jié)果充分證明了精神衛(wèi)生保健在減少貧困、改善精神疾病患者及其家庭成員生活方面所產(chǎn)生的巨大作用，同時推進(jìn)了精神衛(wèi)生領(lǐng)域的人才儲備、學(xué)術(shù)研究以及精神衛(wèi)生知識的普及與傳播。雖然這一項目最初的意圖主要針對的是“重性精神疾病”，但是在推進(jìn)過程中已經(jīng)覆蓋到社區(qū)精神衛(wèi)生與保健層面，這種由政府主導(dǎo)的項目在落實和影響上的優(yōu)勢不言而喻。而在2009年頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[32]中將精神衛(wèi)生已正式納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，這些項目與政策的出臺最大限度上為精神疾病問題的改善與解決提供了有針對性的操作路徑。精神健康問題不是簡單的醫(yī)學(xué)問題，而是科學(xué)、社會與公共政策協(xié)同應(yīng)對的問題，積極精神病學(xué)強調(diào)“制度化的預(yù)防干預(yù)措施需要強有力的證據(jù)基礎(chǔ)，干預(yù)手段的調(diào)整、傳播與應(yīng)用，需要從政府的層面進(jìn)行”[33]235。因此，制度化、常態(tài)化的精神健康工作是解決當(dāng)前精神衛(wèi)生問題進(jìn)展緩慢的首要策略。

五、結(jié)語

積極精神病學(xué)是精神病學(xué)中一個嶄新的研究范式，與傳統(tǒng)精神病學(xué)相比，它從思想內(nèi)涵、目標(biāo)群體、實踐內(nèi)容、醫(yī)學(xué)導(dǎo)向上都呈現(xiàn)出全新的特質(zhì)，這些變化有力地彌補了傳統(tǒng)精神病學(xué)重治療輕預(yù)防、重癥狀輕個體生存的弊端。但是作為一個新興的治療理念，積極精神病學(xué)應(yīng)該注重自己的研究界限問題，既要扎根于精神病學(xué)的學(xué)科體系之下，又要合理借鑒積極心理學(xué)的成果，同時注重與其他具體治療方法的融合，制定科學(xué)可行的操作流程，突出臨床實踐要義，真正為精神疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)提供一種有希望的發(fā)展路徑。