改良Stoppa入路在髖臼及骨盆骨折手術治療中的應用

付忠泉，陳健榮，禤天航，盧國良，關宏剛

(廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528000)

治療骨盆和髖臼骨折有許多不同的手術方式，包括Kocher-Langenbeck入路，髂腹股溝入路，前后聯(lián)合入路，改良Stoppa入路等[1，2]。其中，改良Stoppa入路近年來使用越來越廣泛[3]，其適用于髖臼前壁和前柱骨折，前壁合并后半橫的骨折，雙柱骨折[4]，具有較少的術中出血和更短的手術時間等優(yōu)勢[5]。本研究評價患者術后功能評分和影像學結果，旨在進一步探討改良Stoppa入路在髖臼和骨盆骨折手術治療中的應用，并與傳統(tǒng)髂腹股溝入路進行比較，為臨床手術方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月至2018年8月佛山市中醫(yī)院骨科收治的髖臼及骨盆骨折患者39例，納入標準：病歷資料齊全、明確髖臼及骨盆骨折診斷；負重區(qū)域的不穩(wěn)定骨折；非負重區(qū)域2 mm及以上移位的骨折；骨折合并脫位；年輕并且運動活躍。排除標準：拒絕接受手術干預，要求保守治療；合并急性心腦血管事件、精神障礙、不能配合、凝血功能障礙、嚴重心肝腎功能不全及其它手術禁忌證；既往有陳舊性髖部、骨盆骨折或相關疾患可能影響手術臨床療效評價。男26例，女13例，年齡25～63歲[(42.19±7.23)歲]；手術時間為發(fā)病后7～17天[(10.13±3.49)天]；損傷嚴重程度評分(ISS)9～40分，中位數(shù)19.2分；受傷原因：車禍傷28例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例；骨盆閉合性骨折28例，髖臼閉合性骨折11例；按Tile骨折分型系統(tǒng)，28例骨盆骨折患者中，B1型7例，B2型7例，B3型6例，C1型5例，C2型3例；按Letournel髖臼骨折分型系統(tǒng)，11例髖臼骨折患者中，前柱骨折4例，雙柱骨折2例，T形骨折3例，橫形骨折2例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法全身麻醉下采用改良Stoppa入路，仰臥或者漂浮體位。患側下肢給予消毒后無菌單包裹至股骨中上部，髖、膝關節(jié)處于輕度屈曲約30度左右位置，自然放松。術者站在患髖對側，皮刀在恥骨聯(lián)合上約2 cm處順皮紋切開一長約13 cm的橫形切口，電刀切開皮下組織，打開腹直肌前鞘，在腹白線處縱行將雙側腹直肌拉開。暴露恥骨后方潛在空隙后，鈍性分離，腹膜外如膀胱及其周圍組織采用腹腔拉鉤將其拉至外上方，同時腹壁肌、髂外血管、神經拉到外側，將髂恥筋膜和腹膜沿骨盆環(huán)進行分離。此時注意查找髂外血管和髂內血管的交通支(即死亡冠)，找到后結扎或燒灼該血管以防出血。通過骨膜下剝離操作，將骨折處顯露出來。完成后，采用骨盆復位鉗將骨折處復位，骨盆重建鋼板塑形后，放置真骨盆內緣固定骨折處。固定時，不可將螺釘置入髖臼關節(jié)區(qū)。完成后，將負壓引流管留置于髖臼后方或者恥骨后間隙，手術完畢。術后給予加強補液支持，維持水電解質和酸堿平衡，抗菌藥物靜脈滴注一次預防感染，除非有指征，抗生素使用時間不會延長。術后6小時至術后4周低分子肝素鈣皮下注射抗凝，抗血栓彈力襪常規(guī)使用。吲哚美辛口服預防異位骨化。一般48小時后拔除負壓引流管，拔除指征為24小時引流量小于50 ml。采用腹帶保護骨盆，引流管拔除病情趨于穩(wěn)定后即指導患者進行髖部被動活動。如無嚴重合并癥，鼓勵患者盡早下床進行患肢的負重活動：8周左右，可扶雙拐進行部分負重活動；12～16周，根據(jù)影像學結果可扶單拐進行完全負重活動。對于雙側髖關節(jié)損傷的患者，最初盡量在床邊和床上進行被動髖關節(jié)運動，6～8周逐漸過渡到無負重狀態(tài)下的髖部力量訓練，之后再行部分負重鍛煉?；颊咝g后隨訪時間≥3月，平均隨訪時間(3.61±2.05)月。

1.3 觀察指標記錄手術時間、術中出血量、術后切口愈合情況和并發(fā)癥。隨訪內容：骨折愈合情況，功能情況，有無特殊不適等。術后患者均定期復查髖部、骨盆X射線片，根據(jù)Matta影像學評分標準對患者髖臼及骨盆復位情況進行評價：移位<1 mm為優(yōu)，移位1～3 mm為良，移位≥3 mm為差[4]。并進行Harris髖關節(jié)功能評分(HHS)[5]：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79為一般，<70分為差。

2 結果

39例患者均成功完成手術。26例采用改良Stoppa入路手術，7例采用改良Stoppa聯(lián)合髂窩入路手術，6例采用改良Stoppa聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路手術。手術時間83～366 min[(132.89±33.55)min]，手術出血量250～1200 ml[(357.73±40.19)ml]。術后切口均無感染，獲得一期愈合。術后影像學資料顯示，28例骨盆骨折，24例優(yōu)，3例良，1例復位不良，優(yōu)良率96.4%；11例髖臼骨折，7例優(yōu)，3例良，1例復位不良，優(yōu)良率90.9%，影像學評估總體優(yōu)良率94.9%。HHS評分優(yōu)19例，良16例，一般3例，差1例，總體優(yōu)良率89.7%?；颊呤中g前后移位情況見表1。典型病例見圖1。隨訪過程中，術后屈髖功能受限的發(fā)生率最高(12.82%)，5例均為輕度功能受限。下肢深靜脈血栓形成的患者經過抗凝、溶栓等處理后，病情好轉，見表2。

表1 患者手術前后移位情況 (mm)

表2 患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

圖1 右髖前柱骨折使用改良stoppa入路治療前后情況 a：術前骨盆平片；b：術后入口位；c：術后出口位

3 討論

據(jù)報道，我國髖臼及骨盆骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[5]。其發(fā)生可合并周圍軟組織、血管、盆腔臟器的損傷，臨床常需要通過手術方法進行治療。髖臼及骨盆骨折手術可有多種入路方式，包括傳統(tǒng)的髂腹股溝入路、K-L入路、改良Stoppa入路等[6]。手術入路方式的選擇可對骨折復位效果、手術難度、術后并發(fā)癥的發(fā)生等產生影響[7]。

髂腹股溝入路的手術疤痕隱蔽性好，且術后發(fā)生坐骨神經損傷的概率較低，但是由于該手術入路的難度較大，對術者的要求較高，且需要多次牽拉股神經、髂外血管等組織，增加術后血管痙攣、深靜脈血栓形成的發(fā)生率，呂明等的研究結果也證實了這一點[8]。K-L入路主要有利于髖臼后柱或后壁骨折等的治療，但是該手術入路容易造成坐骨神經損傷、術后容易并發(fā)股骨頭壞死、創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎等[9]。在髖臼和骨盆骨折的治療中，采用K-L入路可有利于后柱或后壁骨折的治療。在本研究中，6例患者采用改良Stoppa入路聯(lián)合K-L進行治療。Zhang等通過改良Stoppa聯(lián)合髂窩入路治療髖臼雙柱骨折，骨折的復位固定效果滿意，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)K-L聯(lián)合髂腹股溝入路[6]。一些報道stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的解剖復位率和評分優(yōu)良率也較高，都能達到80%以上[7]，長期隨訪效果非常理想[8]。

改良Stoppa入路在髖臼及骨盆骨折手術的應用最顯著的不同為可直接顯露骨盆內環(huán)及四邊體。與骨盆外操作的髂腹股溝入路相比，改良stoppa最大的優(yōu)勢在于不需要分離腹股溝管，對前方結構提供了良好的顯露，尤其對于四邊體等結構，這極大地方便了對四邊體的復位支撐固定等操作。同樣操作在髂腹股溝入路是很難辦到的。改良Stoppa入路采用腹中線腹膜外進入骨盆，避開了對腹股溝管的操作，從而有效減少對血管、神經造成損傷。但有報道，對四方體內側移位大于24 mm的要小心閉孔神經損傷[9]。同時，該入路方式對四邊體有良好的顯露，鋼板固定操作更為簡單，且可減少手術的損傷[11]。在手術過程中，要注意探查髂外血管和閉孔血管之間的交通支，發(fā)現(xiàn)后需要將其結扎后切斷。鋼板的置入注意保護血管和神經，盡量減少損傷[10]。術后康復過程非常重要，一般嚴格要求患者按照上述計劃進行康復鍛煉，大部分患者取得良好的患肢功能。但隨訪過程中，有5例患者出現(xiàn)屈髖功能受限，2例出現(xiàn)跛行等術后并發(fā)癥，這主要和患者術后的康復訓練不足和康復治療的依從性不佳有關。

綜上所述，改良Stoppa入路治療髖臼及骨盆骨折的術野暴露清晰充分，術中術后等圍手術期并發(fā)癥少，具有良好的臨床效果。