基于臨床實際的醫(yī)療費用合理控制系統(tǒng)

崔歡歡 楊 華 李天俊 馮海歡 滕世偉 張鼎萍 楊 芳 李佳瑾 馬 良 孫 麟

（四川大學華西醫(yī)院 成都 610041）

1 背景

合理控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門都在努力探索的問題。但由于種種原因?qū)е箩t(yī)?？刭M困難重重，具體表現(xiàn)在醫(yī)院主動控費不足，醫(yī)療質(zhì)量和費用控制難以平衡，醫(yī)療過程控制普遍缺失，主要依靠醫(yī)保報銷規(guī)則進行控費，基于醫(yī)療合規(guī)、合理性的管控力度不夠，且醫(yī)保報銷規(guī)則與臨床實際結(jié)合不夠緊密，規(guī)則更新滯后等。這一系列問題導致了醫(yī)療費用沒有得到合理有效的控制，患者權(quán)益難以充分保障[1-2]?；诖耍拇ù髮W華西醫(yī)院研發(fā)了一套基于臨床實際的醫(yī)療費用合理控制系統(tǒng)。運用大數(shù)據(jù)和人工智能等手段和方法，建立了符合臨床實際的控費知識庫，并以此知識庫為核心，建立了覆蓋醫(yī)療全過程的智能審核引擎，在醫(yī)療過程的事前、事中及事后進行全過程、多方位智能管控，合理有效地控制了醫(yī)保費用，提升了醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障了患者權(quán)益。同時醫(yī)院還建立了人工智能和大數(shù)據(jù)平臺，支撐知識庫構(gòu)建與智能化管控，且具有實時監(jiān)控、異常預警、大數(shù)據(jù)挖掘分析等多種功能，與多部門數(shù)據(jù)共享、協(xié)同管理，實現(xiàn)了系統(tǒng)的自動反饋、自我優(yōu)化。此外，醫(yī)院還建立了醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)服務模式，利用互聯(lián)網(wǎng)服務平臺等實現(xiàn)醫(yī)保費用查詢、政策告知等功能，強化醫(yī)保信息的及時性與服務便捷性，改善了患者就醫(yī)體驗。

2 系統(tǒng)構(gòu)成及工作原理介紹

系統(tǒng)的理念是以醫(yī)療合規(guī)合理性為基礎(chǔ)，結(jié)合地區(qū)醫(yī)保報銷政策，打造覆蓋醫(yī)療全過程的智能、動態(tài)管控體系，并且對管控全程數(shù)據(jù)進行挖掘分析以支撐系統(tǒng)的自動反饋、自我進化。

2.1 系統(tǒng)的組成部分

1 個診斷標準化管理系統(tǒng)。運用自然語言處理（NLP）、知識圖譜、深度學習等人工智能技術(shù)，以衛(wèi)健、醫(yī)保、物價、藥監(jiān)等部門的規(guī)章制度和管理要求、專家共識，以及醫(yī)院的臨床診療規(guī)范、管理流程和要求等為依據(jù)，利用患者信息、費用明細數(shù)據(jù)、檢查檢驗數(shù)據(jù)、電子病歷等數(shù)據(jù)，建立了基于人工智能的診斷標準化管理系統(tǒng)，對復雜多樣的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行標準化處理，如臨床診斷智能編碼、電子病歷智能識別等（見圖1）。

3 大知識庫?；跇藴驶尼t(yī)療數(shù)據(jù)，系統(tǒng)建立了“醫(yī)療合規(guī)、臨床合理、醫(yī)保報銷規(guī)則”三大控費知識庫。醫(yī)療合規(guī)知識庫基于衛(wèi)健、藥監(jiān)、物價等部門法律法規(guī)建立，主要解決醫(yī)療行為的合規(guī)性和真實性問題；臨床合理知識庫基于現(xiàn)有臨床指南、臨床路徑、藥品說明書、醫(yī)療耗材說明書等權(quán)威資料，結(jié)合一線臨床專家經(jīng)驗及共識建立，主要解決醫(yī)療行為的合理性問題；醫(yī)保報銷知識庫基于醫(yī)保報銷政策及定期與醫(yī)保局溝通結(jié)果建立，主要解決醫(yī)療費用是否符合醫(yī)保報銷規(guī)則的問題。

3 個智能審核引擎。以知識庫為核心，建立了醫(yī)療合規(guī)、臨床合理和醫(yī)保報銷規(guī)則三大智能審核引擎。多引擎聯(lián)合使用，對醫(yī)療過程的事前、事中及事后進行全過程智能動態(tài)管控，實現(xiàn)對醫(yī)療行為、計費、醫(yī)療費用的合規(guī)合理性的自動化、智能化、精細化審核。

2 個支撐平臺。系統(tǒng)建立了“人工智能平臺、大數(shù)據(jù)挖掘分析平臺”2 個支撐平臺。人工智能平臺利用自然語言處理（NLP）、知識圖譜、深度學習、規(guī)則引擎等技術(shù)，對醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化、知識庫構(gòu)建、智能判斷、智能提醒、費用的實時監(jiān)控與異常預警等進行支撐；大數(shù)據(jù)挖掘分析平臺利用聚類分析、回歸分析、變化及偏差分析等方法實現(xiàn)對管控全程數(shù)據(jù)的挖掘與分析，包括超高費用偵測、費用合理性分析、同質(zhì)人群分析等，與院內(nèi)多部門及醫(yī)保部門進行數(shù)據(jù)共享，支撐多部門決策，并根據(jù)各方反饋意見不斷優(yōu)化知識庫，形成醫(yī)療費用管控“知識”的閉環(huán)，并不斷進化。

1 個“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈掌脚_。以“華醫(yī)通”移動App、自助機、微信、短信等為載體，實現(xiàn)醫(yī)保政策在線查詢、就醫(yī)過程中的醫(yī)療費用實時查詢和自費實時告知、出院審核后在線結(jié)算等功能，提高信息獲得的及時性與服務便捷性，保障患者權(quán)益，改善就醫(yī)體驗，提升滿意度。

2.2 系統(tǒng)的工作原理

系統(tǒng)獨立部署，以控件形式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），通過接口與HIS 和其它醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)進行交互。在每個管控點，系統(tǒng)通過接口實時獲取智能判斷所需數(shù)據(jù)，需干預時，根據(jù)需要，系統(tǒng)彈窗進行智能提醒，或通過接口傳輸數(shù)據(jù)給相應的業(yè)務系統(tǒng)，由其自行組織提醒的界面，或發(fā)送信息給待提醒對象。與僅在出院審核時對醫(yī)保費用進行管控的傳統(tǒng)做法相比，該系統(tǒng)實現(xiàn)了管控的“前移”和“后延”。

前移：系統(tǒng)盡可能地把管控關(guān)口放在事前，把不符合管控規(guī)則的醫(yī)療行為控制在未發(fā)生之時，僅當判斷依據(jù)不足時，才在事中、事后進行管控。系統(tǒng)基于3 大知識庫進行智能判斷、智能提醒。違反醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則的，醫(yī)師需備案說明理由或取消醫(yī)囑；符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則但違反醫(yī)保報銷規(guī)則的，系統(tǒng)實時給患者推送消息進行自費告知；醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則和醫(yī)保報銷規(guī)則均符合的，系統(tǒng)不進行干預，以減少對臨床的干擾。

圖1 基于臨床實際的醫(yī)保費用合理控制系統(tǒng)總體構(gòu)架圖

后延：系統(tǒng)定期對于管控過程中生產(chǎn)的大數(shù)據(jù)進行挖掘分析，與院內(nèi)管理部門及醫(yī)保部門進行數(shù)據(jù)共享和反饋。對于院內(nèi)管理部門，系統(tǒng)若反饋“不符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，但臨床實際需要”的數(shù)據(jù)，可用以優(yōu)化院內(nèi)管理規(guī)定；系統(tǒng)若反饋“不符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，取消醫(yī)囑”的數(shù)據(jù)，可用以評價醫(yī)療行為的規(guī)范性。對于醫(yī)保部門，系統(tǒng)若反饋“符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，不符合醫(yī)保報銷規(guī)則”的數(shù)據(jù)，可用以優(yōu)化醫(yī)保報銷政策，保障患者權(quán)益；系統(tǒng)若反饋“不符合醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則，符合醫(yī)保報銷規(guī)則”的數(shù)據(jù)，可用以完善醫(yī)保報銷規(guī)則，堵住管理漏洞；系統(tǒng)若反饋“醫(yī)療合規(guī)/臨床合理性規(guī)則和醫(yī)保報銷規(guī)則均符合”的數(shù)據(jù)，可用以進行地區(qū)臨床和醫(yī)保規(guī)則結(jié)合度的評價。

3 系統(tǒng)特點

3.1 數(shù)據(jù)更加標準化

該系統(tǒng)在建立知識庫之前首先運用大數(shù)據(jù)及人工智能等技術(shù)手段與方法對醫(yī)療、醫(yī)保等相關(guān)數(shù)據(jù)信息進行了標準化處理，使得知識庫的建立更加標準化。

3.2 知識庫更符合臨床實際

該系統(tǒng)不僅基于醫(yī)保報銷規(guī)則進行管控，且充分結(jié)合一線臨床專家的共識和經(jīng)驗，建立了醫(yī)療合規(guī)、臨床合理、醫(yī)保報銷三大控費知識庫，使得醫(yī)療費用的控制更符合臨床實際。

3.3 管控原則更合理合規(guī)

系統(tǒng)在對醫(yī)療行為進行管控時，首先基于臨床合理性、臨床合規(guī)性規(guī)則進行管控，然后基于醫(yī)保報銷規(guī)則進行管控，對醫(yī)療行為的管控比較合理合規(guī)。

3.4 分類管控對臨床干擾較小

系統(tǒng)基于當前場景判斷依據(jù)是否充足、智能判斷的結(jié)果是否確定等，將規(guī)則進行分類管控，以實現(xiàn)對臨床干擾的最小化。

3.5 全程動態(tài)智能管控

該系統(tǒng)建立了覆蓋醫(yī)療過程事前、事中、事后的全過程動態(tài)智能監(jiān)控系統(tǒng)，且著重在事前、事中進行控制，盡量減少甚至消除事后控制，實現(xiàn)了對醫(yī)療行為、計費、醫(yī)療費用的合規(guī)、合理性的自動化、智能化、精細化管控。目前可對90%以上的項目進行計算機實時智能審核和過程管理，減少了醫(yī)生、醫(yī)保辦工作人員手動操作工作量。

3.6 持續(xù)自我優(yōu)化

該系統(tǒng)在運行過程中所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可與臨床、各職能部門、醫(yī)保部門等共享，支撐多部門決策，并可根據(jù)多部門的反饋意見及時進行動態(tài)更新、持續(xù)優(yōu)化，形成醫(yī)保控費知識庫的動態(tài)自我優(yōu)化更新的閉環(huán)。

3.7 數(shù)據(jù)信息全面留痕

該系統(tǒng)所有的數(shù)據(jù)信息全面留痕，所有系統(tǒng)提示及醫(yī)師操作內(nèi)容等均詳細記錄，以便發(fā)生問題后有據(jù)可查、準確追溯。

3.8 促進病歷書寫規(guī)范化

該系統(tǒng)在根據(jù)知識庫進行醫(yī)療過程監(jiān)管的過程中，可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書書寫不規(guī)范的病歷，并及時反饋給醫(yī)生進行修改完善。

4 運行效果

系統(tǒng)自運行至今，共篩查出疑似違反管控規(guī)則的醫(yī)囑8 萬余條。其中，不符合臨床規(guī)則、取消醫(yī)囑的8000 余條，涉及金額300 余萬元；不符合臨床規(guī)則、符合報銷規(guī)則的2項，涉及金額50 余萬元；符合臨床規(guī)則、不符合報銷規(guī)則的75000 余條，涉及金額400 余萬元；不符合臨床規(guī)則、但臨床實際需要的14 項。針對不符合臨床規(guī)則的醫(yī)囑信息經(jīng)過梳理統(tǒng)計反饋信息至醫(yī)務部、藥劑科等部門，共反饋信息8 次，各部門均采取了整改措施；針對“不符合臨床規(guī)則，但符合醫(yī)保報銷規(guī)則”及“符合臨床規(guī)則，但不符合醫(yī)保報銷規(guī)則”的醫(yī)囑信息，共向臨床科室征集意見60 余次，涉及藥品、材料或操作159 個，向省市醫(yī)保局反饋臨床專業(yè)意見38 條，20 條得到采納。

該系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)療、患者需求與醫(yī)保費用控制之間的平衡。一是實現(xiàn)了醫(yī)院業(yè)務流程再造。該系統(tǒng)具有智能審核功能，可實現(xiàn)對90%以上的項目進行計算機實時智能審核和過程管理，僅不到10%的項目需要人工在線審核，且實現(xiàn)了術(shù)前檢查費用的自動合并，業(yè)務經(jīng)辦流程大幅優(yōu)化，審核效率大幅提高，平均每個賬單的審核時間由原來的4.5 分鐘減少至0.9 分鐘，且審核錯誤率降低了30%，保障患者和醫(yī)院權(quán)益的同時，實現(xiàn)了工作人員的職能轉(zhuǎn)變。

二是提高了醫(yī)保服務的便捷性。通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈掌脚_，患者可通過自助機、“華醫(yī)通”App、微信、短信等途徑實時查詢醫(yī)保政策、就醫(yī)過程中的醫(yī)療費用和自費情況、費用審核情況以及在線結(jié)算等，提高了患者的政策知曉度、獲得信息的及時性和服務的便捷性，保障了患者權(quán)益，改善了就醫(yī)體驗。

三是提升了醫(yī)療質(zhì)量與安全。該系統(tǒng)以醫(yī)療合理、臨床合規(guī)、醫(yī)保報銷規(guī)則三大知識庫為核心，對醫(yī)療過程進行全過程智能動態(tài)監(jiān)管，在控制醫(yī)療費用的同時，保障了醫(yī)療行為的合理、合規(guī)性，提升了醫(yī)療質(zhì)量安全，促進了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四是醫(yī)療費用得到了合理有效的控制。該系統(tǒng)對醫(yī)療全過程、多方位監(jiān)管，醫(yī)療費用得到了合理的控制，欺詐騙?，F(xiàn)象減少，醫(yī)?；鸬挠行Ю寐侍岣撸Ｕ狭藦V大參保人的權(quán)益，實現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

五是大數(shù)據(jù)平臺支撐多部門決策。通過該系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)支撐，實現(xiàn)了多部門協(xié)同管理的醫(yī)保管理機制，輔助多部門決策，有助于醫(yī)院和醫(yī)保行政部門管理水平的提高。

5 總結(jié)

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，以及醫(yī)療保障的高質(zhì)量發(fā)展，以價值為導向的醫(yī)療服務將會得到越來越多的重視和強調(diào)，價值醫(yī)療或是醫(yī)療服務的未來發(fā)展方向。以價值為導向主要體現(xiàn)在三個維度：好的臨床效果、患者良好的就醫(yī)體驗和控制成本。所以，未來醫(yī)院管理理念將不僅僅是合理控制醫(yī)療費用，更是要在提升醫(yī)療質(zhì)量和提高就醫(yī)體驗上下功夫。僅僅依靠醫(yī)保報銷規(guī)則進行醫(yī)療費用控制已遠遠不能滿足醫(yī)院管理需求[3]。基于臨床實際的醫(yī)療費用合理控制系統(tǒng)不僅能合理控制醫(yī)療費用，更能提升醫(yī)療質(zhì)量安全，保障患者權(quán)益，促進多部門協(xié)同管理，對促進醫(yī)保從購買服務項目轉(zhuǎn)變?yōu)橘徺I醫(yī)療價值、醫(yī)院從局部管理轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)管理、醫(yī)療從經(jīng)驗醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)檠C醫(yī)療有重大意義，有利于最終實現(xiàn)在可控成本下提升人民群眾健康和醫(yī)療效果的目標。