我國商業(yè)健康保險：進(jìn)展、問題與對策

許飛瓊

（中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院 北京 100081）

1 近幾年商業(yè)健康保險的進(jìn)展

建成多層次醫(yī)療保障體系是我國醫(yī)療保險改革的重要目標(biāo)，但始終未能夠取得預(yù)期的成效。近幾年來，伴隨城鄉(xiāng)居民大病保險的推進(jìn)并由商業(yè)保險公司介入經(jīng)辦，商業(yè)健康保險嚴(yán)重滯后的局面被打破。目前取得的進(jìn)展主要有：

1.1 促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的政策日益明朗

2014年11月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，這是中央政府首次就商業(yè)健康保險發(fā)布的政策性文件。這份文件明確指出，要大力發(fā)展商業(yè)健康保險，以夯實多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。因此，將商業(yè)健康保險納入多層次醫(yī)療保障體系成為清晰的政策目標(biāo)，而大力發(fā)展這種業(yè)務(wù)是明確的政策取向。

1.2 市場主體與商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給得到了發(fā)展

據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計，目前經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司共有150家，包括7 家專業(yè)健康保險公司、75家人身保險及養(yǎng)老保險公司和68 家財產(chǎn)保險公司，在售健康保險產(chǎn)品共4283 款。

1.3 商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)在快速增長

近幾年來，我國商業(yè)健康保險獲得了快速發(fā)展，保障能力也在不斷增強。

由表1可見，2014-2018年，商業(yè)健康保險的保費收入年均增速達(dá)36.12%，其中，2016年增速高達(dá)67.71%；2019年1-8月，商業(yè)健康保險保費收入4991 億元（預(yù)計到2019年底將突破6500 億元），同比增長31.48%?？梢?，商業(yè)健康保險保費收入增速不僅高于國民經(jīng)濟(jì)的增長速度，也高于整個保險業(yè)的增長速度（全國保費收入近五年年均增速為17.08%）。在賠付方面，近五年商業(yè)健康保險年均增速達(dá)32.20%；2019年1-8月，商業(yè)健康保險賠付支出同比增速位居各人身保險大類業(yè)務(wù)之首，共賠付1430 億元，增幅達(dá)37.5%。此外，商業(yè)健康保險賠付支出占保險行業(yè)賠付支出比重也逐年提升。如2013年賠付支出為411.1 億元，占保險行業(yè)賠付支出的6.6%；到2018年底，商業(yè)健康保險賠付支出達(dá)1744.34 億元，占保險行業(yè)賠付支出比提高到了14.2%[1]。

2 商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題

近幾年商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)在快速增長，但并商業(yè)健康保險發(fā)展滯后的格局未改變，還存在不少問題。

由表2可見，2013-2018年，商業(yè)健康保險密度由83 元/人增長到390元/人，健康保險深度由0.19%上升到0.61%，發(fā)展速度雖快，但與發(fā)達(dá)國家相比，水平仍然極端低下。例如，在德國，90%的人口被法定醫(yī)療保險覆蓋，有10%的人口通過商業(yè)健康保險獲得保障；在加拿大，大約有65%的民眾購買各種各樣的商業(yè)健康保險；在美國，商業(yè)健康保險更加發(fā)達(dá)，其經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司有近1000 家，按照大口徑計算，商業(yè)健康保險年保費收入約占整個保險市場總收入約40%，人均年交保費高達(dá)近2500 美元；在以色列，目前大約有75%的人購買了疾病基金提供的商業(yè)補充醫(yī)療保險，約40%的人與商業(yè)保險公司簽了商業(yè)健康險合同。

表1 近五年來我國商業(yè)健康保險保費收入及賠付指標(biāo)

表2 2013年-2018年我國商業(yè)健康保險密度與深度指標(biāo)

上述國家的保險市場上既有針對不參加法定醫(yī)療保險人群的保障全面的替代型健康保險產(chǎn)品，也有針對已參加了法定醫(yī)療保險人群的各種保障單一的補充型健康保險產(chǎn)品；既有終生保障產(chǎn)品，也有短期產(chǎn)品。保障內(nèi)容涵蓋了住院和門診的檢查費、診斷費、治療費、手術(shù)費、護(hù)理費、康復(fù)費、住院津貼、病后療養(yǎng)、海外治療和急救、牙科和眼科治療，甚至健康體檢和驗光配鏡等項目。正是由于發(fā)達(dá)國家的商業(yè)健康保險發(fā)達(dá)，保險公司對健康保險的賠付支出占國家衛(wèi)生總費用支出比一般在10%左右（美國2016年高達(dá)36%）。而根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)計算，2013-2018年，我國商業(yè)健康保險賠付支出占全國衛(wèi)生總費用支出比分別為1.3%、1.5%、1.9%、2.2%、2.5%、3%。

導(dǎo)致商業(yè)健康保險發(fā)展滯后的原因復(fù)雜，但概括而言，主要有：

2.1 市場主體動力不足

由于保險市場主體偏少，傳統(tǒng)的機動車輛保險、人壽保險等業(yè)務(wù)能夠給現(xiàn)有保險公司帶來充足業(yè)務(wù)并賺取較為豐厚利潤，保險公司對關(guān)系復(fù)雜的健康保險缺乏主動發(fā)展的積極性。在這樣的情形下，保險公司缺乏市場開拓動力，其產(chǎn)品雖多，結(jié)構(gòu)卻不合理，且實用性差，賠付率很低，對客戶缺乏吸引力。

目前，我國健康保險市場上的商業(yè)健康保險產(chǎn)品主要集中于與基本醫(yī)療保險保障具有替代性的醫(yī)療保險，與基本醫(yī)療保險保障相銜接的團(tuán)體補充醫(yī)療保險、重大疾病保險等，而存在較大需求的高額醫(yī)療費用保險、長期醫(yī)療保險以及護(hù)理保險等產(chǎn)品占比極低，健康預(yù)防管理服務(wù)的保險產(chǎn)品種類則更少。據(jù)統(tǒng)計，疾病保險和醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量約占98%，而護(hù)理保險和失能損失保險產(chǎn)品只占2%左右，有的甚至是理財性質(zhì)的產(chǎn)品。這種不合理的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，就很難滿足近2.5 億老年人群、約 3 億慢性病人群的健康保障需求。如隨著癌癥患者的增多，保險公司趁消費者對癌癥的恐懼，大量推銷嚴(yán)重缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)、定價基礎(chǔ)的 “百萬醫(yī)療保險”“百種癌癥保險”類的重大疾病保險產(chǎn)品，通過設(shè)定高額給付限額（理財）等方式引誘消費者盲目購買；在短期健康保險中引入“終身給付限額”“連續(xù)投?！钡乳L期保險概念欺騙消費者，待消費者購買后，許多疾病又得不到賠付。這也揭示了商業(yè)健康保險一方面積累了超過9 千億元的健康保障風(fēng)險準(zhǔn)備金，另一方面純賠付率卻一直不高的原因所在。事實上，賠付率低的現(xiàn)象還可從商業(yè)健康保險賠付支出與健康保險規(guī)模保費收入比值來驗證。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的年度健康保險數(shù)據(jù)計算，商業(yè)健康保險賠付支出與健康保險規(guī)模保費收入比值除2011年超過50%以外，2012年至今各年均在40%以下，其中2016-2018年分別只有24.75%、29.49%和32%。如果將這一指標(biāo)與美國商業(yè)健康保險賠付率普遍高達(dá)80%相比，我國的賠付率水平明顯過低[2]?？梢?，商業(yè)健康保險發(fā)展滯后的主要原因是市場主體積極性不高。

2.2 政策導(dǎo)向有待完善

在現(xiàn)行制度安排下，國家強制性地讓商業(yè)保險公司介入屬于社會醫(yī)療保險的大病保險，造成社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險邊界不清，人們誤以為經(jīng)辦大病保險就是商業(yè)健康保險，近幾年商業(yè)健康保險保費收入快速增長在很大程度上與政府的政策實施有關(guān)。國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2007-2011年，全國商業(yè)健康保險保費收入分別為384 億元、585.5 億元、573.9 億元、677.47 億元和691.72 億元，五年年均增長只有15.85%，低于行業(yè)同期總保費收入年均增長2 個百分點。但自2012年8月國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》開始，保險公司通過經(jīng)辦大病保險使自身業(yè)務(wù)便迎來了爆發(fā)式增長。2012年當(dāng)年的商業(yè)健康保險保費收入就達(dá)862.76 億元，比上年增長24.73%；自2013年開始，保費收入達(dá)1123.5 億元，比上年增長30.22%，遠(yuǎn)高于同期人身保險保費收入10.56%的增長率；而2018年商業(yè)健康險保費收入達(dá)到5448.13 億元，分別是2007年、2011年的14.19 倍與7.88 倍。就新增保單保費而言，2013-2018年，商業(yè)健康保險年新增保費復(fù)合增長率達(dá)到35.95%[3]。2015年，國務(wù)院辦公廳通過印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》將大病保險制度推向全國后，商業(yè)健康保險由當(dāng)年的2410.47 億元增長到2016年的4042.5 億元，增幅達(dá)67.71%；2018年政府工作報告中提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中的一半（人均20 元）用于大病保險，這無疑更使近兩年商業(yè)健康保險保費增長加速上升。如2019年1-8月，商業(yè)健康險保費收入月同比增速達(dá)31.48%。目前，商業(yè)健康保險這一產(chǎn)品已成為僅次于機動車輛保險的第二大險種，也正逐漸成為整個商業(yè)健康保險、乃至整個保險業(yè)的“增長引擎”。但在參保人費用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)比例上卻無明顯增長，表明保險資金效率利用有限，這也表明這種依靠大病保險政策快速發(fā)展的局面，不僅不是真正意義上的商業(yè)健康保險發(fā)展，而且抑制了真正意義上的商業(yè)健康保險發(fā)展。

2.3 存在惡性競爭現(xiàn)象

在發(fā)展滯后的情況下，我國商業(yè)健康保險市場還存在著惡性競爭現(xiàn)象，這進(jìn)一步影響了其健康發(fā)展。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計，互聯(lián)網(wǎng)健康保險規(guī)模保費從2015年的10.3 億元增長到2018年的122.9 億元，三年間增長了11 倍，較之其他渠道銷售的健康保險產(chǎn)品增速更快。其中，重大疾病保險網(wǎng)絡(luò)銷售占比非常高，2018年網(wǎng)銷重大疾病保險保費達(dá)到了69%。在快速增長的背景下，健康保險互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，一個產(chǎn)品全國通用，地方針對性不足，管理粗放，且價格戰(zhàn)十分激烈。如2018年財產(chǎn)保險公司大量推出的短期醫(yī)療保險（也被稱“網(wǎng)紅百萬醫(yī)療險”），就使得短期健康保險市場陷入“紅海搏殺”態(tài)勢：一方面市場空間很大，另一方面不正當(dāng)競爭又異常激烈，造成了一批財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的費用率高（在美國，健康保險的經(jīng)營費用比率不會超過6%，而國內(nèi)很多經(jīng)營健康保險的公司經(jīng)營費用率高達(dá)50%）而導(dǎo)致大幅虧損。2018年即有4 家專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)財產(chǎn)保險公司健康保險出現(xiàn)承保虧損，承保利潤合計為負(fù)4.11 億元[4]。此外，一些專業(yè)性健康保險公司在互聯(lián)網(wǎng)市場上推出的健康保險產(chǎn)品，呈現(xiàn)忽視健康管理與健康服務(wù)核心職能作用而具有準(zhǔn)壽險產(chǎn)品的特征，其經(jīng)營模式存在犧牲健康保險業(yè)務(wù)的利潤來捆綁銷售壽險產(chǎn)品的現(xiàn)象，這在一定程度上也存在著不公平的競爭問題。

3 發(fā)展我國商業(yè)健康保險的對策

商業(yè)健康保險發(fā)展滯后的客觀事實及存在問題，表明需要有新的思路與政策才能真正促使其得到健康持續(xù)發(fā)展。合理的政策取向至少包括：

3.1 加強頂層設(shè)計

做好多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的頂層設(shè)計，關(guān)鍵是要對不同醫(yī)療保障層次進(jìn)行科學(xué)的結(jié)構(gòu)功能定位。我國追求的全民醫(yī)保，即法定的基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持普惠、公平、保基本的原則，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，滿足全體人民的基本疾病醫(yī)療需要；而補充醫(yī)療保險宜成為一個具有公益性的獨立保障層次，并從法定醫(yī)療保險中剝離出來，由商業(yè)保險機構(gòu)與社會公益或非營利機構(gòu)提供；商業(yè)性健康保險應(yīng)當(dāng)成為完全的市場交易行為，由保險公司開發(fā)各種有吸引力的產(chǎn)品，滿足有需要者（主要是中高收入群體）的需要。在此，可以設(shè)定相應(yīng)的政策考核指標(biāo)，如讓商業(yè)健康保險的補償能夠達(dá)到全國衛(wèi)生總費用的10%（即發(fā)達(dá)國家的平均水平）。

3.2 加快政策完善

盡快完善相關(guān)政策，做到精準(zhǔn)發(fā)力、精準(zhǔn)引導(dǎo)。一方面，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明晰法定醫(yī)療保障的職責(zé)與邊界。包括：調(diào)整現(xiàn)行政策，讓屬于社會保險性質(zhì)的大病保險回歸到法定基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一由政府主導(dǎo)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦；同時將職工補充醫(yī)療保險與公務(wù)員醫(yī)療補助改由機構(gòu)或用人單位和個人可以自主選擇醫(yī)療保險方式的資金來源，以此提升整個社會對商業(yè)健康保險的購買力。另一方面，增加保險市場的供給主體，通過政策引導(dǎo)與強化市場競爭等手段，激發(fā)保險公司開發(fā)“適銷對路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品，以滿足人民群眾多層次、多樣化和個性化醫(yī)療保障的需求，同時使保險公司能夠通過這種業(yè)務(wù)的開拓贏得自己追求的利潤，政府最主要也是最重要的角色應(yīng)該是維持市場交易秩序。此外，完善保險法，加快修訂《健康保險管理辦法》，優(yōu)化市場環(huán)境，為商業(yè)健康保險提供更好的法律與政策支持，充分發(fā)揮商業(yè)保險市場在醫(yī)療保障資源配置中的決定性作用。

3.3 激發(fā)內(nèi)生動力

激發(fā)保險公司的內(nèi)生動力，促使其通過自身努力開拓商業(yè)健康保險市場。就商業(yè)保險企業(yè)而言，必須針對現(xiàn)存問題進(jìn)行如下改革：一是讓保險公司加緊保險市場并按照市場規(guī)則發(fā)展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，其可以受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險，但必須堅持本源職責(zé)，以開拓商業(yè)健康保險市場為己任，切忌本末倒置，喧賓奪主。二是盡快改變籌資模式，真正發(fā)揮行業(yè)的市場作用。商業(yè)保險經(jīng)營者應(yīng)盡快改變依賴大病保險等社會醫(yī)保資金撥款方式，擴(kuò)展自身的業(yè)務(wù)，充分利用自身的市場營銷網(wǎng)絡(luò)，通過推出適銷對路的健康保險產(chǎn)品來籌集健康保險基金，并在社會醫(yī)保報銷目錄之外擴(kuò)大病種、藥品的報銷范圍，在提高賠付標(biāo)準(zhǔn)的同時，發(fā)揮保險在疾病預(yù)防方面的作用（商業(yè)保險經(jīng)營的唯一目的是賺取利潤，而防災(zāi)防損是降低賠付率、提升利潤空間的優(yōu)選途徑），真正扮演補充社會醫(yī)保不足的角色。三是督促保險公司開發(fā)“適銷對路”的產(chǎn)品，以滿足人民群眾多層次、多樣化和個性化醫(yī)療保障的需求。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會預(yù)測，未來五年左右，我國健康保險潛在市場將達(dá)到1.3 萬億元。如能夠開發(fā)專門針對不同年齡、不同性別、不同行業(yè)、不同收入群體、不同知識水平的“適銷對路”健康保險產(chǎn)品，加快長期和終身醫(yī)療費用保險產(chǎn)品、或線上線下“按需定制”的各類專屬保障產(chǎn)品的開發(fā)工作等，這一潛在市場就可能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實市場。四是必須充分發(fā)揮商業(yè)健康保險管理疾病風(fēng)險的優(yōu)勢，在預(yù)防疾病和個人健康管理方面發(fā)揮作用，這是提升商業(yè)健康保險保障功能和服務(wù)水平的必由之路。五是積極運用大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)、新渠道，正確引導(dǎo)消費者積極購買健康保險產(chǎn)品。在充分保障公民個人隱私的前提下，基于大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對潛在商業(yè)健康保險客戶進(jìn)行量身定做涵蓋運動健身、健康體檢、疾病預(yù)防、健康咨詢、疾病治療、費用報銷、康復(fù)護(hù)理等健康保險產(chǎn)品，更好地滿足國民的個性化、差異化需求。同時應(yīng)用新技術(shù)，優(yōu)化從包括疾病信息、醫(yī)療信息、藥品信息的獲取，健康保險產(chǎn)品的購買、理賠服務(wù)到市場監(jiān)管的全流程交互界面，用便捷高效、陽光透明的操作，改善消費者體驗、保護(hù)消費者權(quán)益，使消費者自愿積極購買健康保險產(chǎn)品的同時能有效延展健康保險的服務(wù)空間，推動醫(yī)療服務(wù)重心由“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變。