軀體感覺刺激治療體覺性耳鳴的臨床觀察

任斐

體覺性耳鳴是一種通過軀體感覺系統(tǒng)、軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)或者視覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)輸入的信號(hào)產(chǎn)生并改變耳鳴心理聲學(xué)特性的類型.研究發(fā)現(xiàn)這些患者常由于頭頸、下頜關(guān)節(jié)、上肢肩背等部位的肌肉緊張或者痙攣使軀體感受到刺激,這些肌肉將刺激的緊張壓力感知信號(hào)傳入中樞,并在耳蝸核匯聚串聯(lián)被中樞誤讀成耳鳴[1].臨床中,常遇患者訴頸部急性扭傷或長(zhǎng)時(shí)用力張口拔除智齒等情況后出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重.有報(bào)道稱,體覺性耳鳴約占主觀性耳鳴的36%~43%[2].這一類型的耳鳴治療研究,國(guó)內(nèi)尚不多見[3],而國(guó)際上從1999年便已開始[1].針對(duì)這類耳鳴亞群體,作者嘗試采用拉伸、姿勢(shì)訓(xùn)練聯(lián)合耳部針灸的軀體感覺刺激綜合治療方案.

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)Sanchez 和Rocha提出的體覺性耳鳴診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[4],需至少滿足下列條件之一:(1)明確的頭部或頸部創(chuàng)傷史;(2)耳鳴的發(fā)生與牙齒、下頜或頸椎的活動(dòng)相關(guān);(3)頭、頸部或肩胛帶的反復(fù)疼痛發(fā)作;(4)疼痛與耳鳴的一過性同步發(fā)生或加重;(5)休息、步行、工作或睡眠時(shí)不恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)致耳鳴的加重;(6)白天或黑夜存在嚴(yán)重的磨牙癥.選取2015年2月至2017年12月間至本科就診的體覺性耳鳴患者61例,最終入組36例,其中雙側(cè)耳鳴9例.純音聽閾測(cè)試正常20耳,輕度12耳,中度9耳,重度3耳,極重度1耳.追溯病史,誘因軀體部位為頭頸部23例,下頜關(guān)節(jié)部8例,上肢肩背部5例.病程14d~2.5年.采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,治療組19例,對(duì)照組17例.治療組中男11例,女8例;平均年齡(33.42±5.34)歲;平均病程(1.25±0.24)年.對(duì)照組中男10例,女7例;平均年齡(36.29±5.58)歲;平均病程(1.12±0.30)年.兩組患者基本資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).納入標(biāo)準(zhǔn):18~70歲;自愿加入本臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書;通過倫理委員會(huì)同意.排除標(biāo)準(zhǔn):未曾使用耳鳴藥物治療,客觀性耳鳴,最近5年內(nèi)接受過物理治療,服用能引起耳鳴的藥物者.

1.2 治療方法 針對(duì)治療組,以團(tuán)體為單位采用拉伸、姿勢(shì)訓(xùn)練、耳部針灸的軀體感覺刺激綜合治療方案.對(duì)照組將在實(shí)驗(yàn)觀察期結(jié)束后進(jìn)行相同治療.治療過程:共進(jìn)行9次治療,每次治療包含3個(gè)部分,治療60min.3次/周,總治療時(shí)間為3周.這種對(duì)照觀察的方法是為了進(jìn)一步排除可能存在的自愈效應(yīng).(1)拉伸頸部、下頜、肩關(guān)節(jié):使肌肉負(fù)荷對(duì)稱,降低頸部和下頜的肌肉緊張.牽涉的肌肉包括三角肌的鎖骨外側(cè)段和肩峰部分、斜方肌的下部肌束、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌和胸鎖乳突肌.受試者在同一康復(fù)治療師的指導(dǎo)下主動(dòng)拉伸這些肌肉,拉伸運(yùn)動(dòng)時(shí)間需持續(xù)10s.對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)周圍的咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌,采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法PNF技術(shù).(2)姿勢(shì)訓(xùn)練:通過姿勢(shì)的矯正讓患者在保留拉伸效果的同時(shí)充分感受自己的身體.康復(fù)治療師指導(dǎo)患者依照解剖學(xué)系統(tǒng)地采用連貫的姿勢(shì)主動(dòng)矯正身體每個(gè)部分.(3)耳部針灸:受試者取坐姿,由同一針灸醫(yī)師在雙耳的耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)四個(gè)穴位進(jìn)針,進(jìn)行25min.穴位常規(guī)消毒,取0.30mmX40mm的一次性無菌毫針,按常規(guī)針刺,根據(jù)辨證分型行補(bǔ)瀉手法.

1.3 療效評(píng)定 于治療前、治療后1周及4周三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別對(duì)兩組患者進(jìn)行頸部活動(dòng)度、脊椎曲度、耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定、視覺模擬響度標(biāo)尺評(píng)估.(1)頸部活動(dòng)度測(cè)量:由同一名理療師測(cè)試頸部活動(dòng)度,采用頸部活動(dòng)量角器記錄受試者頸椎前屈后伸、左右側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn)時(shí)的活動(dòng)范圍.采取坐位測(cè)量,取三次測(cè)量值的平均值.(2)脊椎曲度測(cè)量:采用脊椎測(cè)量尺用于姿勢(shì)測(cè)量,測(cè)量胸椎后凸角(C7-T12表示)與腰椎前凸角(T12-L5表示).使用記號(hào)筆在測(cè)量尺上依次標(biāo)出C7、T12、L1和S2.保持測(cè)量尺的形態(tài)不變,將測(cè)量尺放置于坐標(biāo)紙上,按照測(cè)量尺曲度,在內(nèi)側(cè)緣畫下脊椎曲線,并按照測(cè)量尺上的標(biāo)記,將C7、T12、L1和S2的位置依次標(biāo)注于坐標(biāo)紙上.使用直尺在坐標(biāo)紙上進(jìn)行測(cè)量.胸椎后凸角:L為從C7至T12連線的距離,H為曲線最高點(diǎn)與L的垂線的長(zhǎng)度.腰椎前凸角:L為L(zhǎng)1和S2連線的距離,H為曲線最高點(diǎn)與L的垂線的長(zhǎng)度.最終結(jié)果為3次測(cè)量結(jié)果平均值.根據(jù)測(cè)量的結(jié)果,按照如下公式計(jì)算胸椎后凸角和腰椎前凸角:θ=4[ arc tan (2H/L)],H與L分別對(duì)應(yīng)相應(yīng)的長(zhǎng)和高[5].(3)耳鳴程度評(píng)分法(TSS):由同一名聽力師采用劉蓬教授的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估與療效評(píng)定參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[6].(4)視覺模擬響度標(biāo)尺(VAS)(100分制):0分表示沒有任何干擾,100分表示干擾至極.由受試者自己移動(dòng)標(biāo)尺位置,量化自覺耳鳴擾人程度.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用n或%表示.治療前各指標(biāo)的組間比較采用成組t檢驗(yàn);各指標(biāo)在各隨訪期比較采用重復(fù)測(cè)量分析,并對(duì)各隨訪期的變化的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用校正基線的協(xié)方差分析.P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

治療前,治療組與對(duì)照組的頸部活動(dòng)度、脊椎曲度、耳鳴程度評(píng)分、視覺模擬響度標(biāo)尺評(píng)分組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).治療后1周及4周隨訪,治療組頸部活動(dòng)度、脊椎曲度與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但是耳鳴程度評(píng)分、視覺模擬響度標(biāo)尺評(píng)分卻顯著降低,與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).治療后4周,治療組13例患者耳鳴程度降低1個(gè)級(jí)別以上(含1個(gè)級(jí)別),有效率為68.42%;而對(duì)照組僅2例,有效率為11.76%,治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表1.

表1 兩組患者治療前后的比較[分,(±s)]

表1 兩組患者治療前后的比較[分,(±s)]

注:與治療組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組同時(shí)間比較,#P<0.05

組別 隨訪期 前后屈伸 左右側(cè)彎 左右旋轉(zhuǎn) C7-T12 T12-L5 TSS VAS治療組 治療前 98.31±10.23 87.84±8.14 137.2±10.62 32.8±7.10 21.13±4.57 12.33±0.38 60.26±8.34治療后1周 102.18±8.53 91±6.45 140.97±9.58 31.0±6.45 20.74±5.01 8.97±0.50*# 46.01±10.33*#治療后4周 102.22±8.44 90±7.52 140.36±11.15 31.3±6.51 20.83±5.43 8.85±0.23*# 42.04±8.52*#對(duì)照組 治療前 97.27±9.85 88.63±7.59 135.63±8.60 33.84±5.32 20.95±6.32 11.97±0.41 62.71±8.64治療后1周 101.36±7.13 89.23±8.47 139.32±10.12 33.29±5.06 19.58±4.96 11.94±0.24 60.21±9.02治療后4周 102.57±5.98 90.72±8.24 140.38±8.11 32.95±6.12 19.36±6.45 11.20±0.19 61.22±8.17

3 討論

不同于受聽覺系統(tǒng)影響的耳鳴,體覺性耳鳴最重要的特點(diǎn)是受到非聽覺通路的病理影響,包括軀體感覺系統(tǒng)、軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和視覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng).本實(shí)驗(yàn)的綜合治療方法嘗試激活頭頸部、下頜部和上肢肩背部,調(diào)節(jié)肌肉失衡與負(fù)荷不對(duì)稱,經(jīng)過TSS和VAS的評(píng)估顯示患者的耳鳴癥狀得到顯著改善,并且可持續(xù)至治療后1個(gè)月.說明這些部位的肌肉對(duì)稱性及肌緊張度與耳鳴的程度間存在相關(guān)性.

許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)耳蝸核與頸椎、顳頜關(guān)節(jié)區(qū)域存在聯(lián)系.頸部與顳頜關(guān)節(jié)的軀體感覺信息通過傳入纖維傳遞至大腦,部分傳入纖維的細(xì)胞體位于背根神經(jīng)節(jié)或者三叉神經(jīng)節(jié),故投射知中樞聽覺系統(tǒng)或者更有針對(duì)性的投向背側(cè)耳蝸核.這使得體覺系統(tǒng)能夠通過改變自發(fā)的節(jié)律,而不受聽覺刺激控制同步激活耳蝸核中的神經(jīng)元、下丘或者聽覺皮質(zhì),從而影響聽覺系統(tǒng).這樣,體覺系統(tǒng)能夠通過頸部或下頜肌肉組織有力的肌肉收縮改變耳鳴強(qiáng)度和特性.豚鼠的研究顯示,三叉神經(jīng)節(jié)眼支/下頜支的電刺激,可以激活三叉神經(jīng)節(jié)到耳蝸腹側(cè)核之間的解剖通路,激發(fā)耳蝸腹側(cè)核的神經(jīng)元反應(yīng),興奮或抑制耳蝸背側(cè)中的神經(jīng)元[7].這些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為此綜合治療方案提供了生理學(xué)基礎(chǔ),由于肌肉收縮代表的是軀體感覺系統(tǒng)的興奮,聽覺系統(tǒng)和軀體感覺系統(tǒng)之間的解剖連接或許解釋了自主肌肉收縮對(duì)該類型耳鳴的影響.該綜合治療方法中的拉伸與姿勢(shì)訓(xùn)練的軀體感覺信息位于背根神經(jīng)節(jié),耳部針灸的軀體感覺信息位于三叉神經(jīng)節(jié).本試驗(yàn)的軀體刺激主要集中在上頸部與頭部,并取得了顯著的改善效果.提示神經(jīng)解剖上,軀體和聽覺通路之間的連接在頭部水平更豐富.

本資料共進(jìn)行合計(jì)9次的綜合訓(xùn)練,在為期3周的時(shí)間內(nèi)重復(fù)誘發(fā)耳鳴調(diào)節(jié)活動(dòng)的練習(xí).發(fā)現(xiàn)體覺性耳鳴患者的雙側(cè)聽力基本對(duì)稱,且以單側(cè)耳鳴居多.耳鳴匹配顯示耳鳴音調(diào)多集中在低頻,以250Hz居多.耳鳴匹配測(cè)試可初步了解耳鳴情況,然而,臨床研究顯示耳鳴的嚴(yán)重程度與其匹配的響度或音調(diào)指標(biāo)并無一定聯(lián)系,而與杭州的某些精神心理測(cè)試指標(biāo)及其他一些非聽覺問題有較緊密的關(guān)聯(lián)[8].因此,本資料未采用耳鳴匹配測(cè)試進(jìn)行耳鳴療效的評(píng)估,而是利用視覺模擬響度標(biāo)尺由患者自己更準(zhǔn)確的評(píng)估主觀耳鳴響度,且采用100分制,其更具有現(xiàn)實(shí)的評(píng)估價(jià)值.

目前臨床中,耳鳴的病史詢問較少涉及軀體感覺刺激史,未來應(yīng)對(duì)這一方面予以關(guān)注.另外,體覺性耳鳴的復(fù)雜性使該病需要多學(xué)科協(xié)同治療,包括有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師和牙科醫(yī)生.未來,還可分別就引起軀體感覺性耳鳴的軀體部位進(jìn)行專項(xiàng)大樣本的研究,進(jìn)一步探究上頸部與頭部損失程度與TSS和VAS之間的關(guān)系.