藥物性角膜病變?cè)\治的臨床觀察

成拾明 王冠楠 李林鴻 何國(guó)磊 張勇*

隨著人們生活水平的提高,眼科藥物品種多樣化,藥物來(lái)源渠道的多樣化,部分眼科醫(yī)生對(duì)藥物性角膜病變的認(rèn)識(shí)不足,藥物性角膜病變的發(fā)生率也明顯升高.藥物性角膜病變可導(dǎo)致角膜上皮糜爛、潰瘍、前房積膿、角膜穿孔,甚至眼球不保.作者將本院診斷為藥物性角膜病變并接受治療的10例患者(12眼)的診治情況報(bào)道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016 年 1 月至 2018 年 3 月在本院眼科診斷為藥物性角膜病變并接受治療的 10例(12眼)患者,8例為單眼,2例為雙眼.其中男5例,女5例;年齡30~71 歲,平均(53.4±14.1)歲.

1.2 眼科檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)詢問(wèn)病史,用藥史(藥物的種類、使用頻率、持續(xù)時(shí)間),常規(guī)檢查視力、眼壓與裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)及眼底,角膜熒光素染色檢查,眼壓檢查,必要時(shí)對(duì)形成角膜潰瘍的患者行角膜病灶涂片及培養(yǎng)檢查.藥物毒性角膜病變的診斷參考孫旭光[1]于2009年提出藥物性的角膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)長(zhǎng)期頻繁地眼局部用藥史;(2)遷延性角膜病變;(3)診斷性治療的效果;(4)眼部感染性微生物檢查.分期采用洪晶教授在華醫(yī)網(wǎng) 2014 年眼科醫(yī)生繼續(xù)教育《藥物毒性角膜病變的診治》中的分期;I期為角膜上皮脫落亢進(jìn)期、II期為角膜增殖代償期、III期角膜代償極限期、IV期為角膜失代償期.

1.3 治療及隨訪 (1)治療:倒睫患者及時(shí)行倒睫矯正,HLA-B27陽(yáng)性的前葡萄膜炎(AU)患者減少典必殊眼水次數(shù),增加結(jié)膜下注射地塞米松針次數(shù),病毒性角膜炎患者適當(dāng)減少局部抗病毒眼水次數(shù).余所有患者停用或減少原可疑導(dǎo)致藥物性角膜病變的藥物,加用促修復(fù)藥物(小牛血眼膠、貝復(fù)舒眼膠等),加用人工淚液或自體血清典必殊眼膏涂眼聯(lián)合或不聯(lián)合加壓包扎.佩帶繃帶型角膜接觸鏡,必要時(shí)行羊膜覆蓋.口服維生素B1、B2及維生素C.依據(jù)患者的病情,采用上述一種或多種治療.(2)結(jié)局指標(biāo):治愈時(shí)間、預(yù)后最佳矯正視力.治愈定義為角膜變透明不染色或角膜瘢痕愈合不染色.

2 結(jié)果

共有10例藥物性角膜病變患者,均有較頻繁使用滴眼藥史.患者基本信息見(jiàn)表1.前葡萄膜炎患者減少眼水次數(shù),增加結(jié)膜下注射地塞米松針次數(shù),病毒性角膜炎患者適當(dāng)減少抗病毒眼水次數(shù),加用促修復(fù)藥物,4d、7d后角膜變透明,患者單眼裸眼視力均≥1.0;角膜內(nèi)皮炎患者加用更昔洛韋眼膠,聯(lián)合典必殊眼膏,加用人工淚液維持2周,角膜環(huán)形浸潤(rùn)縮小、前房積膿消失,最佳矯正視力為0.15;倒睫患者(見(jiàn)圖1)先行倒睫矯正術(shù),然后行典必殊眼膏涂眼后加壓包扎,1次/2d,2個(gè)月后角膜潰瘍愈合,殘留中央?yún)^(qū)輕微云翳,最佳矯正視力為視力0.8(見(jiàn)圖2);角膜擦傷患者停用新霉素眼水加用促修復(fù)藥物,佩帶繃帶型角膜接觸鏡,2周后角膜基本變透明,最佳矯正視力為0.6;4例白內(nèi)障術(shù)后的角膜潰瘍患者(其中1例見(jiàn)圖3);均停用典必殊或新霉素眼水,加用人工淚液、促修復(fù)藥物,2例加行羊膜覆蓋,經(jīng)1~2個(gè)月愈合后角膜均有不同程度瘢痕形成,最佳矯正視力分別為0.5(見(jiàn)圖4)、0.2、0.05和0.02;1例硅油取出術(shù)后患者停用典必殊眼水,加用促修復(fù)藥物,1個(gè)月后愈合,角膜瘢痕形成,最佳矯正視力為指數(shù)/40cm(既往有視網(wǎng)膜脫離病史).所有患者經(jīng)治療后眼壓測(cè)量均在正常范圍或指測(cè)Tn.

表1 10例藥物性角膜病變患者基本資料

圖1 倒睫患者藥物性角膜上皮大片缺損伴淺層浸潤(rùn)(III期,為熒光素鈉染色后黃光拍攝)

圖2 患者經(jīng)過(guò)治療后的眼前段像

圖3 白內(nèi)障術(shù)后藥物性角膜病變圖

圖4 患者治療后的眼前段像

3 討論

藥物性角膜病變由局部藥物不合理應(yīng)用所致.藥物本身的毒性以及藥物中所添加的防腐劑是導(dǎo)致角膜病變的主要原因[2].眼科常見(jiàn)導(dǎo)致藥物性角膜病變的藥物有氨基糖苷類、抗青光眼藥物[3]、氟喹諾酮類藥物及抗病毒藥物[4]等.抗病毒藥物可能與角膜上皮毒性有關(guān),抗生素類藥物不良反應(yīng)可能與線粒體DNA合成有關(guān),其可誘導(dǎo)角膜的基質(zhì)細(xì)胞發(fā)生凋亡[2].藥物中的防腐劑能夠破壞角膜上皮的微絨毛,影響淚膜的穩(wěn)定性,引起的免疫反應(yīng)導(dǎo)致眼表?yè)p傷[5].

藥物性角膜病變較為隱匿,患者的臨床癥狀及體征不同,導(dǎo)致早期診斷困難,常被誤以為原發(fā)病加重、或原診斷錯(cuò)誤或認(rèn)為同時(shí)合并有其它微生物感染,從而加大藥物用量、加用其它藥物或更換其它藥物,使得病情更加復(fù)雜.臨床中部分醫(yī)生較少會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)患者用藥史,以至于用過(guò)的具體藥物、用藥的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間不完全清楚,這是藥物性角膜病變?nèi)菀茁┰\的一個(gè)重要原因.因此詳細(xì)的病史詢問(wèn)是避免漏診的前提條件.少數(shù)眼科醫(yī)生對(duì)藥物性角膜病變無(wú)概念,或僅停留在藥物可以導(dǎo)致角膜上皮缺損、彌漫膜熒光素點(diǎn)染等的程度;對(duì)于出現(xiàn)明顯環(huán)形浸潤(rùn)、角膜潰瘍、角膜基質(zhì)病變甚至前房積膿等更嚴(yán)重的情況時(shí),認(rèn)為是原發(fā)病情加重、合并其它微生物感染或否定當(dāng)初的診斷.角膜環(huán)形浸潤(rùn)病變常見(jiàn)于感染性角膜病,如角膜阿米巴、真菌或某些細(xì)菌感染.研究報(bào)道,藥物性角膜病變也可出現(xiàn)角膜浸潤(rùn)環(huán)改變[6].使用妥布霉素地塞米松眼水的白內(nèi)障患者,術(shù)后2~3周是藥物性角膜病變的高發(fā)期,少數(shù)患者在術(shù)后1周即可出現(xiàn)藥物性角膜病變.史偉云等[7]總結(jié)了易出現(xiàn)藥物性角膜病變的6大類高危人群(其中包括糖尿病患者).丁娟等[8]認(rèn)為糖尿病、高血壓及高齡因素與藥性角膜損傷有關(guān),孫昱昭等[9]指出糖尿病患者術(shù)后藥物毒性角膜病變的發(fā)生率高.本資料中糖尿病患者有4例(40%),考慮與糖尿病患者淚膜質(zhì)量差,角膜上皮下神經(jīng)纖維密度、長(zhǎng)度、分支密度逐漸減小有關(guān);其次,糖尿病患者瞳孔相對(duì)不易散大,需增加點(diǎn)藥次數(shù),糖尿病患者抵抗力相對(duì)較弱,術(shù)后醫(yī)生常加強(qiáng)或延長(zhǎng)局部用藥,也是糖尿病患者容易發(fā)生藥物性角膜病變的原因.

藥物性角膜病變無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn),臨床上表現(xiàn)為范圍不等的角膜上皮缺損染色、裂隙或假樹(shù)枝狀潰瘍、角膜基質(zhì)層水腫、后彈力層皺褶,甚至可出現(xiàn)前房積膿及角膜穿孔.藥物毒性角膜病變應(yīng)與單皰病毒性角膜炎相鑒別:藥物性角膜病變,以瞼裂區(qū)及下方角膜為重,隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)和毒性程度的加強(qiáng),即使出現(xiàn)角膜基質(zhì)浸潤(rùn)或前房積膿,角膜病灶相對(duì)較為干凈,表面通常無(wú)明顯膿性分泌物;部分患者出現(xiàn)假樹(shù)枝狀角膜潰瘍,特征為樹(shù)枝細(xì)小、分杈少,抗病毒治療無(wú)效或加重病情.單皰病毒性角膜炎常有樹(shù)枝狀改變、末端膨大、地圖狀改變,抗病毒治療有效.干眼患者亦可出現(xiàn)類似藥物毒性角膜病變的特點(diǎn),但其通常無(wú)眼部用藥史,結(jié)膜病變重于角膜病變,這與藥物毒性角膜病變不相符.

藥物性角膜病變的治療的觀點(diǎn)較為一致[1],即首先停用所使用的全部滴眼液及眼膠等,加用不含防腐劑的人工淚液或自體血清;給予促進(jìn)角膜修復(fù)的藥(如表皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子或小牛血去蛋白提取物凝膠等);晚上涂妥布霉素地塞米松眼膏,同時(shí)予維生素B1、B2及維生素C片口服;佩戴親水性軟性接觸鏡[10]對(duì)于病情較重的藥物性角膜病變有一定的治療作用;嚴(yán)重者可考慮行羊膜覆蓋治療.藥物性角膜病變,早期診斷及治療,預(yù)后較好.如發(fā)現(xiàn)或治療不及時(shí),則預(yù)后相對(duì)較差.本資料中,5例患者及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)癥治療,預(yù)后較好.5例患者發(fā)現(xiàn)較晚,均有不同程度角膜云翳或斑翳形成明顯,不同程度地影響視力.

綜上所述,眼科醫(yī)生對(duì)藥物性角膜病變的認(rèn)識(shí)尚不充分,藥物性角膜病變臨床表現(xiàn)多樣化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥治療,預(yù)后較好,否則將影響視力預(yù)后.