社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練在精神分裂癥住院患者康復(fù)中的應(yīng)用

張麗君，林翠綠，葉鑫武，周強(qiáng)

（1.溫州市第七人民醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 精神醫(yī)學(xué)學(xué)院 應(yīng)用心理學(xué)系，浙江 溫州 325035）

精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知、社會(huì)適應(yīng)能力、職業(yè)生涯的成功均遭到嚴(yán)重、持久且深遠(yuǎn)的負(fù)性影響，而改善認(rèn)知的藥物并沒有為治療提供一個(gè)滿意的結(jié)果。因此，各種認(rèn)知功能訓(xùn)練方法應(yīng)運(yùn)而生。其中針對(duì)社會(huì)認(rèn)知缺陷，精神分裂癥的社會(huì)認(rèn)知干預(yù)治療是一個(gè)快速發(fā)展的研究領(lǐng)域[1-3]。

社會(huì)認(rèn)知中領(lǐng)域的確切數(shù)量仍存在分歧。PENN等[4]認(rèn)為應(yīng)該被分為3個(gè)，CHOI等[5]和HORAN等[6]認(rèn)為社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域的數(shù)量應(yīng)該為4個(gè)，而GREEN等[7]提出社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域數(shù)量為5 個(gè)。包括：情感識(shí)別、社會(huì)知覺、社會(huì)知識(shí)、心理理論、歸因偏差。當(dāng)代社會(huì)認(rèn)知干預(yù)通常歸類為有針對(duì)的、綜合的或廣泛的。一般來說，有針對(duì)性的社會(huì)認(rèn)知干預(yù)專注于一個(gè)社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域，迄今為止，有針對(duì)性的治療只在心理理論、社會(huì)知覺和情感識(shí)別這3 個(gè)領(lǐng)域發(fā)展；綜合干預(yù)措施則在單一治療模式中同時(shí)解決多種社會(huì)認(rèn)知障礙；而廣泛的干預(yù)措施是結(jié)合了其他心理治療的針對(duì)多個(gè)社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域的訓(xùn)練。為此，本研究采用社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練（social cognition and interaction training，SCIT）[8-10]對(duì)精神分裂癥住院患者進(jìn)行社會(huì)認(rèn)知干預(yù)，通過針對(duì)精神癥狀、歸因偏差心理理論和社會(huì)功能的評(píng)估來探討SCIT能否改善精神分裂癥住院患者的社會(huì)認(rèn)知功能，以促進(jìn)該訓(xùn)練在國內(nèi)的推廣，改善精神分裂癥患者預(yù)后，重新融入社會(huì)，減少受到歧視和不平等對(duì)待。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2018年10月溫州市第七人民醫(yī)院住院治療的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①按照醫(yī)療記錄和主治醫(yī)師咨詢確定符合國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）對(duì)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床穩(wěn)定（處于康復(fù)期，過去3個(gè)月使用相同的抗精神病藥物）；③病程在5年以上；④年齡20～60歲；⑤文化程度初中及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前或過去有過神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇）；②智力低下；③在過去的1個(gè)月患者依賴、濫用精神活性物質(zhì)；④伴有或既往有其他可能導(dǎo)致社會(huì)功能障礙的疾病史；⑤患者或者家屬不同意參與研究。共120例精神分裂癥患者納入研究，隨機(jī)分為SCIT組和對(duì)照組。整個(gè)研究期間，SCIT組有2 例患者脫落（患者在研究期間出院），對(duì)照組無患者脫落，SCIT組和對(duì)照組實(shí)際完成基線測(cè)查的人數(shù)分別為58例和60例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組基本情況見表1。

1.2 治療方案 SCIT組患者接受一個(gè)以小組為單位的18課時(shí)的治療，包括理解情緒（6課時(shí)）、社會(huì)認(rèn)知偏差（7課時(shí)）和整合（5課時(shí)），為期9周，每周2課時(shí)，每課時(shí)不超過60 min，針對(duì)精神分裂癥中廣泛的社會(huì)認(rèn)知缺損。由1名精神科主治醫(yī)師主導(dǎo)，2名精神科高年資護(hù)士協(xié)助，嚴(yán)格按照SCIT手冊(cè)進(jìn)行。

表1 2組患者入組時(shí)一般資料比較

在第一階段訓(xùn)練患者關(guān)注識(shí)別臉部的6種基本情緒（快樂、悲傷、恐懼、驚訝、憤怒、嫉妒），通過使用數(shù)字化照片以及面部模仿訓(xùn)練進(jìn)行教學(xué)；第一階段的其余部分用來向患者解釋什么是妄想。第二階段是防止妄下結(jié)論的錯(cuò)誤。首先患者被要求以第一人稱代入情景集體大量討論積極事件（例：我今天收到了一束匿名的鮮花）、消極事件（例：公司開會(huì)的時(shí)候領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)名批評(píng)了我）和不確定事件（例：一群青少年在路過我身邊的時(shí)候突然笑了起來）可能的解釋，并且把大多數(shù)的時(shí)間用于討論不確定事件，因?yàn)椴淮_定事件往往最容易引起消極情緒。接下來通過照片和錄像教導(dǎo)患者區(qū)別事實(shí)與猜測(cè)，并且強(qiáng)調(diào)關(guān)于社會(huì)情景的猜測(cè)可以如何損害情緒。主試向患者呈現(xiàn)1張照片，詢問照片中正在發(fā)生的事件，每個(gè)患者都給出自己認(rèn)為的情況后播放視頻還原真實(shí)事件的經(jīng)過，這個(gè)階段是為了總結(jié)策略來幫助患者做更保守的猜測(cè)和更好的容忍歧義；最后階段即整合階段，每位患者輪流發(fā)言，分享自己在之前的課程中的收獲與感悟。整合是為了讓患者將這些社會(huì)認(rèn)知技巧運(yùn)用到日常生活中，練習(xí)使用這些社會(huì)認(rèn)知策略來解釋他們遇到的有疑問的社會(huì)情景并計(jì)劃適當(dāng)?shù)牟襟E來解決。

SCIT組在接受SCIT干預(yù)的同時(shí)，還接受常規(guī)抗精神病藥物治療。對(duì)照組則只接受常規(guī)的抗精神病藥物治療。所有患者在入組前1周內(nèi)和SCIT干預(yù)完成后1周內(nèi)接受臨床評(píng)估。

1.3 評(píng)估 由2名精神科主任醫(yī)師對(duì)患者的精神癥狀、歸因風(fēng)格、心理理論和社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估。精神癥狀的評(píng)估采用陽性與陰性癥狀量表[11]（positive and negative syndrome scale，PANSS），本研究強(qiáng)調(diào)能反映整體水平的PANSS總分、妄想等狀況的陽性癥狀分以及社會(huì)功能損害的陰性癥狀分；歸因風(fēng)格的評(píng)估采用中文版模棱兩可、目的和敵意問卷[12]；心理理論的評(píng)估采用暗示任務(wù)[13]；社會(huì)功能的評(píng)估采用住院精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表（scale of social function in psychosis inpatients，SSPI）[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床基本情況中的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。PANSS、歸因風(fēng)格評(píng)估中的責(zé)備偏向總分（the total score of biased blame，TBB）、暗示任務(wù)得分以及SSPI在2組之間的差異采用單側(cè)t檢驗(yàn)，即P＜0.025才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以減少第一類錯(cuò)誤的可能性。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練前2 組被試結(jié)果比較 訓(xùn)練前2 組的PANSS、中文版模棱兩可、目的與敵意問卷、暗示任務(wù)和SSPI的評(píng)定差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 訓(xùn)練后2組被試結(jié)果比較 SCIT組干預(yù)后的PANSS得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；SSPI總分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），而對(duì)照組干預(yù)前后評(píng)分結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SCIT組干預(yù)后PANSS得分、陽性癥狀、陰性癥狀及SSPI得分較干預(yù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

3 討論

SCIT是側(cè)重于精神分裂癥受損的情感識(shí)別、歸因風(fēng)格和心理理論3個(gè)社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域的干預(yù)，針對(duì)的尤其是有妄想的精神分裂癥譜系障礙患者[8]。國外學(xué)者的幾個(gè)研究[15-19]已經(jīng)測(cè)試了SCIT的效應(yīng)，包括小樣本的住院患者的試驗(yàn)，門診患者的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究以及以社區(qū)為站點(diǎn)的研究。在大多數(shù)的研究中，參與者表現(xiàn)出了顯著的或趨勢(shì)水平的情感識(shí)別和心理理論測(cè)量的改善，但并沒有一致的證據(jù)表明歸因偏差的顯著提升。但多數(shù)研究的被試為以社區(qū)為站點(diǎn)進(jìn)行開放式治療的患者。

本研究的特點(diǎn)是將SCIT應(yīng)用于康復(fù)期的精神分裂癥住院患者，與COMBS等[16]的以住院患者為被試的研究相比，本研究為提高實(shí)驗(yàn)效果，將實(shí)驗(yàn)周期由18周改為9周，課時(shí)由每周1課時(shí)改為每周2課時(shí)；為適應(yīng)國情與文化的不同以及提高對(duì)住院精神患者的針對(duì)性，將測(cè)量社會(huì)功能的社會(huì)功能與社會(huì)參與尺度與交互量表更改為SSPI量表，該量表在國內(nèi)的精神分裂癥研究中被廣泛應(yīng)用，經(jīng)以往學(xué)者檢驗(yàn)具有良好的信效度。

3.1 精神癥狀和社會(huì)功能 在完成全部課程后，干預(yù)后SCIT組與對(duì)照組比較，陽性癥狀有顯著改善，說明SCIT中通過解釋何為妄想，討論事件發(fā)生的多種可能以及用照片和錄像區(qū)分事實(shí)與猜測(cè)對(duì)尤其是有妄想的精神分裂癥譜系障礙患者的陽性癥狀起到了有效的改善作用。社會(huì)功能有趨勢(shì)水平的改善（P＜0.01），這可能是由于住院患者長(zhǎng)期的封閉環(huán)境限制所導(dǎo)致。因此，近些年國外關(guān)于SCIT的研究的被試多選用以社區(qū)為站點(diǎn)進(jìn)行開放式治療的患者。國內(nèi)亦有研究表明，改變患者的行為，特別是改變患者的健康信念，顯著提高干預(yù)組的康復(fù)效果[20]。而與自身干預(yù)前比較，精神癥狀、陽性癥狀、陰性癥狀及社會(huì)功能均有顯著改善。這些結(jié)果表明，SCIT是可行的并可產(chǎn)生臨床益處。

3.2 歸因風(fēng)格和心理理論 在歸因風(fēng)格與心理理論方面沒有得到與COMBS等[16]一致的改善證據(jù)，可能的原因：①本研究的試驗(yàn)周期縮短致使每周的課時(shí)量增加，部分患者可能由于年齡等原因無法很好地接納和消化過多的信息量，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳；②歸因風(fēng)格和心理理論的測(cè)評(píng)工具分別為自評(píng)量表和問答量表，部分患者可能存在因?yàn)轭}量過多等原因而出現(xiàn)不合作現(xiàn)象，致使結(jié)果缺乏一定的客觀性；③住院患者的日常環(huán)境較為封閉，活動(dòng)范圍受極大限制，可能對(duì)訓(xùn)練的效果起到了消極影響；④對(duì)SCIT組的干預(yù)采用的是集體教學(xué)，可能存在人數(shù)過多導(dǎo)致教學(xué)效果不佳的情況。

3.3 不足之處及展望 由于技術(shù)問題，本研究未對(duì)SCIT的社會(huì)認(rèn)知領(lǐng)域之一的情感識(shí)別進(jìn)行測(cè)評(píng)，因此無法論證SCIT是否對(duì)精神分裂癥住院患者的情感識(shí)別具有康復(fù)作用。

表2 2組干預(yù)前后精神癥狀、歸風(fēng)格、心理理論和社會(huì)功能評(píng)估結(jié)果比較

由于社會(huì)認(rèn)知本身的復(fù)雜性和各研究者的出發(fā)點(diǎn)不同，所以至今學(xué)術(shù)界對(duì)SCIT在精神分裂癥患者康復(fù)期的應(yīng)用成效仍存在著許多不同的看法，比如具身醫(yī)學(xué)理論提出，疾病的發(fā)生發(fā)展與環(huán)境、精神等因素關(guān)系密切[21]。隨著社會(huì)對(duì)精神分裂癥患者功能恢復(fù)和預(yù)后越來越多的關(guān)注，對(duì)精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知干預(yù)治療從實(shí)驗(yàn)階段走向社區(qū)進(jìn)行大范圍的診療是勢(shì)在必行的。

本研究采用SCIT，干預(yù)后SCIT組與對(duì)照組比較，陽性癥狀有顯著改善，社會(huì)功能有趨勢(shì)水平的改善，而與自身干預(yù)前比較，精神癥狀、陽性癥狀、陰性癥狀及社會(huì)功能均有顯著改善，證明了SCIT有利于精神分裂癥住院患者康復(fù)。