優(yōu)化藥學服務(wù)降低靜脈藥物中心不合理用藥方法研究

李光燦 肖召安 陳芬 黎軍

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 405400

靜脈藥物中心是在遵循GMP標準、參照藥物特性設(shè)計操作環(huán)境下，由經(jīng)驗豐富的藥學技術(shù)人員嚴格按照操作程序配置靜脈用藥的科室，是保證臨床藥物治療及合理用藥的關(guān)鍵組成部分[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國住院患者靜脈用藥比例高達90%，超過其他國家20%～30%以上，同時，各級醫(yī)院靜脈藥物中心建立標準不一，藥師在審核與監(jiān)控醫(yī)囑合理性方面的權(quán)限不足，均是造成醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛發(fā)生率居高不下的主要原因[2]。因此，在建立靜脈藥物中心的基礎(chǔ)上，科學、合理的藥學服務(wù)也是提高臨床合理用藥水平、避免用藥差錯的關(guān)鍵[3]。我院于2015年1月起，在靜脈藥物中心增設(shè)電子藥學服務(wù)系統(tǒng)，取得了較好的效果，現(xiàn)就藥學服務(wù)系統(tǒng)設(shè)立前后我院不合理用藥情況以及干預(yù)效果進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），提取我院靜脈藥物中心2013年1月至2017年1月接收的全部處方，包括呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、肝膽外科、消化科、普外科等11個科室7個病區(qū)的靜脈輸液處方，共384.83萬份，其中2013年全年（2013年1月～2013年12月，下同）953119份，2014年904882份，2015年947628份，2016年1042688份。

1.2 分析方法

參照國家食藥監(jiān)局、美國藥監(jiān)局發(fā)布的處方審核要求[4]，《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《中國國家處方集》等相關(guān)書籍[5]以及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻資料，結(jié)合藥品說明書，對靜脈輸液處方進行歸類、匯總及分析，計算不合理用藥處方占比，并按照不合理處方類型歸類。此外，對不合理處方的危險度進行判斷[6]，高風險處方：可能造成患者死亡，如鉀離子濃度過高、化療藥物超量、存在配伍禁忌等；中風險處方：對患者存在一定傷害但無生命危險，或?qū)λ幬镄Ч袊乐赜绊?，如溶劑選擇不當、溶劑用量不足、藥品超量等；低風險處方：對患者存在輕微傷害或不適，或?qū)λ幬镄Ч休p微影響，如頻次錯誤、溶劑容量過大等。

2 結(jié)果

2.1 各年度不合理處方占比及類型分布

384.83 萬份處方中，共有不合理處方4390份，占0.1141%。2013年～2016年，我院不合理處方占比呈下降趨勢，2015年、2016年不合理處方占比以及藥品超量處方類型占比均低于2013年、2016年數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各年度不合理處方藥物類型分布

不合理處方藥物類型以普通藥物為主，2015年、2016年抗菌藥物不合理處方占比較2013年、2014年下降，2016年抗腫瘤藥不合理處方占比較2013年～2015年均上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 各年度不合理處方危險度分布

不合理處方危險度以中風險為主，2016年高風險處方占比較2013年～2015年上升，中風險處方占比較2013年～2015年下降；2015年、2016年低風險處方占比均較2013年、2014年上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 各年度不合理處方占比及類型分布（n/%）

表2 各年度不合理處方藥物類型分布（n/%）

表3 各年度不合理處方危險度分布（n/%）

3 討論

靜脈輸注是臨床給藥的重要途徑之一[7]。由于藥物與機體相互作用的復(fù)雜性，患者血管炎、過敏性休克等不良反應(yīng)甚至死亡風險較高[8]。臨床普遍認為，靜脈藥物中心的建立能夠大大提高不合理處方的攔截率，同時，通過靜脈藥物中心提供的審方、監(jiān)督與反饋，臨床一線醫(yī)生也可及時了解用藥信息，在規(guī)范醫(yī)院整體合理用藥理念方面有著積極意義[9]。我院于2008年建立靜脈藥物中心，經(jīng)過近10年的發(fā)展，不合理處方數(shù)量已較往年得到了有效控制，且此次截取2013年至2016年統(tǒng)計得出我院不合理處方占比均持續(xù)下降。

在不合理處方類型的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，2013年度不合理處方類型以藥品超量為主，此后溶劑容量不當逐漸占據(jù)不合理處方類型首位， 是因為2014年起，我院啟用全院抗腫瘤藥集中配置體系，溶劑容量不當?shù)牟缓侠硖幏綌r截數(shù)量有所增加。具體看溶劑容量不當以溶劑用量不足為主，常見藥物包括抗腫瘤藥、抗菌藥物及中成藥，其中，抗腫瘤藥與抗菌藥物存在最高濃度限制，而中成藥濃度過高易引發(fā)疼痛等不良反應(yīng)[10]，需足夠溶劑進行藥物稀釋，但在臨床實際工作中，溶劑用量不足常被忽視，如0.1 g依托泊苷應(yīng)溶于500 mL液體內(nèi)，但多數(shù)經(jīng)驗性醫(yī)囑選取250 mL生理鹽水稀釋，往往造成藥物濃度過高（＞0.25 mg/mL）[11]。截至2016年，藥品超量處方仍超過20%，盲目增加給藥劑量不僅無法提高藥物效應(yīng)，還可能造成藥物毒副風險大幅上升[12-13]，因此，藥物治療量的選擇應(yīng)嚴格參照藥品說明書等相關(guān)文件，對于醫(yī)囑中不符合規(guī)定的藥物劑量，處方醫(yī)師需予以解釋。

處方危險度的統(tǒng)計結(jié)果顯示，2016年高風險處方占比較2013～2015年有所上升，考慮與高風險處方判斷標準變更[14-15]有關(guān)，2016年1月起，我院在既往高風險處方定義的基礎(chǔ)上，將抗腫瘤藥超過最大限量、存在配伍禁忌的不合理處方均判定為高風險處方[16]，使得此類不合理處方數(shù)量上升，同時，中風險處方占比的相應(yīng)下降。

綜合分析既往4年來不合理處方發(fā)生趨勢，不合理處方數(shù)量、占比均有著明顯改善，但不合理處方的產(chǎn)生仍未得到有效規(guī)避。2013年至2014年我院靜脈藥物中心一直采用人工審方方式，單個藥師每日審方量較大且易遺漏，此外，不同藥師在審方過程中標準存在差別，也可能造成某個不合理處方重復(fù)出現(xiàn)[17-18]。為解決這一弊端，我院于2015年1月起引入電子藥學服務(wù)系統(tǒng)，首先由計算機進行初步審方，而后由藥師實施二次審核，在提高審方效率、降低藥師工作量的前提下，也大大提高了全院合理用藥水平。2015年至2016年，我院不合理處方數(shù)量較前明顯減少，且藥品超量、普通藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象得到有效遏制?？梢?，引入計算機等電子設(shè)備輔助審方有望進一步提高不合理用藥處方的控制率，為合理用藥、安全用藥及藥物資源的科學分配提供更為確切的參考。

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