掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測應(yīng)用于1例初發(fā)1型糖尿病患者的護(hù)理體會(huì)

【摘 要】40年來，隨著我國人口老齡化與生活方式的改變，糖尿病從少見病變成一個(gè)流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%。治療糖尿病的五駕馬車之血糖監(jiān)測已經(jīng)從只能在醫(yī)院檢測即刻血糖，發(fā)展到持續(xù)葡萄糖監(jiān)測;從醫(yī)院的床邊微量法血糖監(jiān)測到可由患者離院后自行操作的掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。FGM（掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測）是指通過葡萄糖傳感器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術(shù)，可以提供實(shí)時(shí)的血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢，為糖尿病個(gè)體化治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測;初發(fā)1型糖尿病;護(hù)理

在2017版糖尿病治療指南提出：1型糖尿病患者是FGM的適應(yīng)癥之一。2018年8月，本科室收治了1例初發(fā)1型糖尿病患者，在院期間使用了：“輔理善瞬感”掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀 （以下簡稱“瞬感”）。 護(hù)士在“瞬感”監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行糖尿病個(gè)體化教育，幫助患者建立了良好的生活方式;預(yù)見低血糖時(shí)間的發(fā)生及處理;幫助患者了解生活方式干預(yù)對(duì)控制理想血糖的重要性。經(jīng)過一周時(shí)間，患者好轉(zhuǎn)出院。

1 病例簡介

患者，男，28 歲，在校大學(xué)生，博士學(xué)歷 因“口干、乏力、多尿半月余”于2018年8月9日入院?；颊甙朐掠嗲盁o明顯誘因下出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴全身乏力，半月余內(nèi)體重減輕8kg，未重視?；颊弋?dāng)日在門診就診，查尿常規(guī)示尿酮體4+，血?dú)馐荆貉核釅A度7.301↓、全血堿剩余-12.8mmol/L↓、二氧化碳分壓24.40mmHg↓、查血糖35mmol/L，考慮診斷“糖尿病酮癥”收住入院?；颊呷朐簳r(shí)查體：體溫：36.4℃，脈搏：110次/分 呼吸：18次/分血壓：115/91mmHg 即刻微量法血糖30.2mmmol/L。醫(yī)囑予立即靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀、生理鹽水40ml+生物合成人胰島素20個(gè)單位（6ml/h）靜脈泵維持降糖治療，q2h監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)靜脈泵的走速。8月12日 患者血糖控制較前平穩(wěn)，查尿常規(guī)示尿酮體2+，醫(yī)囑停胰島素靜脈泵，改三餐前優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）+睡前來得時(shí)（甘精胰島素）四次/日皮下注射降血糖治療，監(jiān)測血糖頻率改為7次（三餐前后+睡前）/日。8月13日患者購買“輔理善瞬感血糖儀”（以下簡稱“瞬感”），醫(yī)囑予“瞬感”監(jiān)測血糖+微量法血糖監(jiān)測，責(zé)任護(hù)士在“瞬感”動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行1對(duì)1個(gè)體化教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測三方面。患者通過學(xué)習(xí)后，能獨(dú)自在“瞬感血糖儀”的監(jiān)測下根據(jù)血糖水平自我調(diào)整生活方式。8月14復(fù)日查尿常規(guī)示尿酮體陰性，于8月16日出院。

2 護(hù)理

2.1 酮癥的護(hù)理

2.1.1 糾正脫水，控制血糖

該患者為28歲年輕人，既往體健，尿酮體4+，血糖高，血液酸堿度輕度下降，有輕度脫水癥狀，遵醫(yī)囑于建立兩條外周靜脈通路，一條靜脈用于補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療，第二條靜脈通路用于小劑量短效胰島素治療，即每小時(shí)每公斤體重0.1U胰島素，遵醫(yī)囑予氯化鈉40ml+生物合成人胰島素20個(gè)單位靜脈維持推注。每2h監(jiān)測微量法血糖。根據(jù)血糖波動(dòng)情況進(jìn)行胰島素劑量的調(diào)整。5天后醫(yī)囑予優(yōu)泌樂特充早6U、中4U、晚4U，甘精胰島素14U睡前皮下注射。醫(yī)囑予微量法檢測血糖（三餐前后+睡前）7次/日。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測

患者入院后2h監(jiān)測微量法血糖一次，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。5天后醫(yī)囑予微量法檢測血糖（三餐前后+睡前）7次/日?；颊呙咳者M(jìn)行尿常規(guī)的檢測，定時(shí)檢測血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。正確采集標(biāo)本并送檢，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。該患者8.14日查尿常規(guī)尿酮體（-）。血?dú)夥治?、血電解質(zhì)正常?；颊咦≡浩陂g查C肽釋放試驗(yàn)，提示：胰島功能曲線低平，無峰值，負(fù)荷1型糖尿病特點(diǎn)。

2.2 掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測的護(hù)理

2.2.1 正確佩帶傳感器

傳感器需牢固敷貼在上臂背側(cè)，選擇日?；顒?dòng)中平坦、光滑且無傷痕的皮膚區(qū)域，需按說明書連貫操作。初始佩戴時(shí)，探頭需要與組織液充分浸潤以達(dá)到葡萄糖平衡，所以在佩戴之后按住傳感器進(jìn)行順時(shí)針輕輕按摩，傳感器可佩帶14天。整個(gè)佩帶的過程中，可以進(jìn)行日常的生活運(yùn)動(dòng)：如社交、聚會(huì)、居家、游泳、球類運(yùn)動(dòng)以及淋浴等。護(hù)士在每班交接時(shí)關(guān)注傳感器是否移位、脫落、詢問患者注射局部是否有疼痛感等。若由特殊情況，應(yīng)及時(shí)處理。

2.2.2 正確使用儀器

在安裝好傳感器后，打開并激活掃描監(jiān)測儀。按照說明書設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。組織間液（ISF）是存在于人體細(xì)胞組織間隙中的體液，葡萄糖可以透過毛細(xì)血管在組織間隙間擴(kuò)散， 通過連續(xù)葡萄糖監(jiān)測（經(jīng)由ISF測量葡萄糖）來對(duì)糖尿病進(jìn)行更好的管理。“瞬感”可持續(xù)檢測葡萄糖，每分鐘更新數(shù)據(jù) 8小時(shí)內(nèi)每15分鐘自動(dòng)存儲(chǔ)一次葡萄糖值。因此患者可以根據(jù)自己的血糖走趨勢走向來調(diào)整自己的生活方式。共識(shí)中提出：建議患者學(xué)習(xí)并適應(yīng)，患者為博士學(xué)歷，接受新新事物能力強(qiáng)。在護(hù)士的指導(dǎo)下很快的掌握了操作方法。

2.2.3 健康教育-運(yùn)動(dòng)

患者為年輕的初發(fā)1型糖尿病患者，在我們的指南中明確提出：采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響。根據(jù)指南中，患者血糖的控制目標(biāo)為：空腹血糖4.4-7.0mmol/L ?非空腹血糖<10.0mmol/L.在糖尿病健康教育的開始，護(hù)士就明確的告訴患者，讓他有一個(gè)非常清晰的目標(biāo)值，便于在日常生活中對(duì)照與調(diào)整。餐后1小時(shí)血糖將會(huì)到達(dá)高峰，因此運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)選擇也很重要，指導(dǎo)患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng) 5d，每次 30min）中等強(qiáng)度（50%～70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、騎車、乒乓球、羽毛球等。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等。如無特殊情況，每周最好進(jìn)行 2～3 次抗阻運(yùn)動(dòng)鍛煉肌肉力量和耐力。記錄運(yùn)動(dòng)日記，有于提升運(yùn)動(dòng)依從性。運(yùn)動(dòng)前后要使用“瞬感血糖儀”實(shí)時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測并記錄，有助于幫助患者及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。8月14日及15日兩天患者都按住上述指導(dǎo)意見進(jìn)行餐后運(yùn)動(dòng)：在醫(yī)院的公園內(nèi)快步走40分鐘，同時(shí)使用“瞬感”監(jiān)測運(yùn)動(dòng)前后血糖，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間都能很好的耐受，血糖下降明顯，表示滿意?；颊叱鲈汉罄^續(xù)回校學(xué)習(xí)，因此護(hù)士在宣教時(shí)建議患者完全可以根據(jù)學(xué)習(xí)安排靈活支配運(yùn)動(dòng)時(shí)間。要求循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈。

2.2.4 健康教育-飲食結(jié)構(gòu)

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，通過調(diào)整飲食總能 量、飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

（1）脂肪：脂肪的攝入應(yīng)占總能量的20%～30%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入比例，減少膽固醇的攝入。

（2）碳水化合物：碳水化合物的攝入應(yīng)占總能量的50%～ 65%，碳水化合物的數(shù)量、質(zhì)量是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。低GI指數(shù)（升糖指數(shù)）食物有利于血糖控制。

（3）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)占總能量的25%-30%。

建議患者攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白，如：魚肉蛋等食物，并定期監(jiān)測腎功能、尿蛋白指標(biāo)情況。提倡少量多餐，定時(shí)定量，戒煙限酒。同時(shí)指導(dǎo)患者記錄飲食日記，在進(jìn)餐前后使用“瞬感”血糖儀監(jiān)測血糖，并做好記錄。護(hù)士對(duì)患者講解餐盤法、比例法、手勢法的食物熱量計(jì)算法則。并在8月14日和15日兩天參照此模式進(jìn)食食物熱量的分配。患者學(xué)歷高，醫(yī)從性強(qiáng)，日常生活節(jié)奏有序，能很好的按照飲食標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食，并在“瞬感血糖儀的監(jiān)測下調(diào)整食物攝入的量及種類。患者在2018年8月16日出院?；颊叱鲈汉笞o(hù)士對(duì)其進(jìn)行為期一周的電話指導(dǎo)與隨訪，患者主訴“瞬感”血糖儀使用感良好，對(duì)日常生活影響小，血糖控制良好。

3 小結(jié)

在我國，F(xiàn)GM方興未艾，醫(yī)護(hù)人員需掌握好監(jiān)測的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，充分利用其優(yōu)勢，最大的發(fā)揮其臨床價(jià)值，為糖尿病的管理帶來獲益。初發(fā)1型糖尿病患者往往起病急，年紀(jì)輕，且以糖尿病酮癥為首發(fā)癥狀不在少數(shù)。根據(jù)疾病特點(diǎn)，1型糖尿病患者胰島功能幾乎喪失，因此需要終生使用胰島素治療。同時(shí)，生活方式干預(yù)對(duì)血糖的影響也非常重要，如何建立良好的生活方式并長期堅(jiān)持對(duì)于年輕患者也是一個(gè)考驗(yàn)。掃描式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測可以為患者提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，并形成血糖波動(dòng)趨勢，在控制血糖的同時(shí)又避免低血糖事件的發(fā)生起了很重要的作用。另外，“瞬感”動(dòng)態(tài)血糖儀的傳感器部分小而隱蔽，對(duì)患者的日常學(xué)習(xí)、社交帶來的影響較小，接受度更高。

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作者簡介

滕之欽，大學(xué)本科學(xué)歷。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)內(nèi)分泌科護(hù)師。