DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院應(yīng)用存在的問題及建議

羅燕

摘 要 隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，DRGs付費(fèi)方式在我國公立醫(yī)院逐步得到推行并有加快鋪開的趨勢。DRGs付費(fèi)方式已經(jīng)成為公立醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算改革的熱點(diǎn)。DRGs付費(fèi)方式作為重要的醫(yī)院管理工具，有助于推動醫(yī)院充分運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)指標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療成本核算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。本文圍繞DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院應(yīng)用的重要性及存在問題展開分析，重點(diǎn)分析DRGs付費(fèi)運(yùn)用認(rèn)識欠缺、DRGs付費(fèi)運(yùn)用面臨的風(fēng)險(xiǎn)及信息化建設(shè)薄弱等問題，針對存在的問題闡述應(yīng)采取增強(qiáng)改革創(chuàng)新意識、加強(qiáng)醫(yī)療成本管控、制定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑及優(yōu)化信息系統(tǒng)等對策。

關(guān)鍵詞 DRGs付費(fèi) 公立醫(yī)院 成本管理 績效評價(jià)

隨著社會經(jīng)濟(jì)和信息科技的進(jìn)步與發(fā)展，公立醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式也跟著時(shí)代的步伐不斷改進(jìn)。DRGs付費(fèi)方式是目前國際上廣泛應(yīng)用的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。DRGs付費(fèi)是基于疾病診斷分類為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，綜合考慮患者的年齡、病種、病情及治療過程，通過對患者耗用醫(yī)療資源相類似的案例進(jìn)行分組，編制各組編碼，確定各組的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每種疾病分組都對應(yīng)相應(yīng)的權(quán)重，即DRG相對權(quán)重，DRGs收付費(fèi)額=DRGs權(quán)重×統(tǒng)一費(fèi)率。DRGs收付費(fèi)額即為應(yīng)該補(bǔ)償醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院只有充分認(rèn)識到DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院中應(yīng)用的重要性，迎接付費(fèi)方式改革的挑戰(zhàn)，規(guī)范醫(yī)療路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，合理配制醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，才能在激烈的醫(yī)療市場競爭中增強(qiáng)競爭實(shí)力。

一、DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院應(yīng)用的重要性

（一）DRGs付費(fèi)有利于公立醫(yī)院優(yōu)化費(fèi)用管理

DRGs付費(fèi)將醫(yī)療保險(xiǎn)支付業(yè)務(wù)、醫(yī)院成本控制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核評價(jià)有機(jī)融合。DRGs收付費(fèi)額即為應(yīng)該補(bǔ)償醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，促使醫(yī)院加強(qiáng)病種質(zhì)量管理，合理配置醫(yī)療資源，加強(qiáng)成本核算，增強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭力。公立醫(yī)院遵照“臨床過程類似、資源消耗相近”原則，以病種為DRGs付費(fèi)成本核算對象，著重歸集診療過程類似，醫(yī)療服務(wù)成本、藥物成本及耗材成本相似病種的費(fèi)用。公立醫(yī)院只有加強(qiáng)費(fèi)用管理，把醫(yī)療成本費(fèi)用控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，才能彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療成本。公立醫(yī)院引用DRGs付費(fèi)，有利于加強(qiáng)對診療過程的效果控制和進(jìn)行醫(yī)療成本費(fèi)用分析，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)院費(fèi)用管理。

（二）DRGs付費(fèi)促進(jìn)優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為

DRGs付費(fèi)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所獲得的醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助限額，引用DRGs付費(fèi)方式有利于公立醫(yī)院在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中不斷優(yōu)化臨床路徑，為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)低的診療服務(wù)。公立醫(yī)院為把臨床路徑診治費(fèi)用控制在DRGs付費(fèi)價(jià)格內(nèi)，勢必要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自律性，主動對路徑所涉及的人力、物力、技術(shù)等產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格管控，嚴(yán)禁誘導(dǎo)性診療項(xiàng)目支出，關(guān)注科室成本管理目標(biāo)和盈虧平衡點(diǎn)，提高診療效率與效果，有效縮短住院天數(shù)，杜絕不合理檢查、不合理用藥、不合理治療行為。

（三）DRGs付費(fèi)助力醫(yī)療成本管控及綜合績效評價(jià)

DRGs付費(fèi)采用“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)辦法，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有把醫(yī)療成本嚴(yán)格控制在DRGs醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格內(nèi)，才能得到持續(xù)生存與發(fā)展。DRGs付費(fèi)方式迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，杜絕過度檢查、過度用藥和過度治療，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，完善財(cái)務(wù)制度管理，加強(qiáng)成本分析，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門運(yùn)用DRGs付費(fèi)方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級定價(jià)，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，建立以醫(yī)療質(zhì)量及參保者滿意度為核心的績效評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)能力及醫(yī)療服務(wù)安全三方面的綜合績效評價(jià)。

二、DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院應(yīng)用存在的問題

（一）公立醫(yī)院對DRGs付費(fèi)認(rèn)識欠缺

DRGs付費(fèi)方式對于新引用該方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是新事物，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為DRGs付費(fèi)方式實(shí)施起來較繁雜，會消耗較多人力、物力、財(cái)力，因此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意引用DRGs付費(fèi)方式，對該方式有排斥心理，認(rèn)為DRGs付費(fèi)方式具有較大的不確定性，醫(yī)院將承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)甚至虧損。

（二）公立醫(yī)院有可能承擔(dān)DRGs標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)

病種的臨床路徑設(shè)計(jì)不規(guī)范，病種藥品及耗材費(fèi)用控制不當(dāng)，疾病診斷編碼及手術(shù)操作編碼不準(zhǔn)確，有可能導(dǎo)致DRGs付費(fèi)成本大于DRGs付費(fèi)價(jià)格。醫(yī)院在實(shí)施該病種DRGs付費(fèi)中出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所付出的成本得不到充分的醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償，醫(yī)院將有可能承擔(dān)DRGs標(biāo)準(zhǔn)超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)，不利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，阻礙醫(yī)院的協(xié)調(diào)發(fā)展。

（三）公立醫(yī)院開展病種成本核算工作存在一定難度

DRGs付費(fèi)是基于病種分類為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，有關(guān)病種數(shù)據(jù)和病種標(biāo)準(zhǔn)成本采集存在一定的難度。傳統(tǒng)成本費(fèi)用核算方法在公立醫(yī)院成本核算科室人員意識中已經(jīng)根深蒂固，要接受以病種為基礎(chǔ)的精細(xì)化成本核算方式還有待時(shí)日。DRGs付費(fèi)是基于DRGs權(quán)重和統(tǒng)一費(fèi)率為基礎(chǔ)進(jìn)行核算及補(bǔ)償醫(yī)院服務(wù)的付費(fèi)方式，DRGs權(quán)重及統(tǒng)一費(fèi)率的確定存在一定的難度，加之為降低藥品成本，各地推行公立醫(yī)院加入藥品招標(biāo)采購集團(tuán)的舉措，藥品進(jìn)價(jià)有可能較之前大幅度下降，成本不定，各醫(yī)療項(xiàng)目、耗材費(fèi)用成本也頻繁變動，采集和確定與推行DRGs付費(fèi)相關(guān)的病種數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)成本有一定的難度。

（四）公立醫(yī)院信息化建設(shè)薄弱

開展信息化建設(shè)，提高信息化水平，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，是順利實(shí)施DRGs付費(fèi)的重要條件。公立醫(yī)院必須完善病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，及時(shí)上傳病歷信息，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)。然而，部分公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)相對落后，管理模塊投入不足，內(nèi)部各類管理系統(tǒng)相互獨(dú)立，未能實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通。病案首頁填寫不完整現(xiàn)象普遍，上傳信息不及時(shí)，有相當(dāng)一部分公立醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)接口核算，仍采取住院費(fèi)用二次錄入方式，不利于DRGs的開展。

三、DRGs付費(fèi)在公立醫(yī)院應(yīng)用的建議

（一）增強(qiáng)改革創(chuàng)新意識，加強(qiáng)DRGs付費(fèi)應(yīng)用培訓(xùn)

公立醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)療改革發(fā)展的需要，革新觀念，接受新事物、新方法，要加強(qiáng)對DRGs付費(fèi)方式的應(yīng)用培訓(xùn)，增強(qiáng)病案管理員、編碼員及醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新意識，支持和鼓勵(lì)編碼人員參加專業(yè)培訓(xùn)，任用具有國家編碼技術(shù)資格認(rèn)證的編碼員，確保編碼符合規(guī)范。醫(yī)生要為患者認(rèn)真診斷病情，如實(shí)記錄，病案管理人員要及時(shí)將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)，編碼員負(fù)責(zé)信息核對與摘錄，確保編碼準(zhǔn)確無誤，為開展DRGs付費(fèi)方式打好基礎(chǔ)。

醫(yī)療技術(shù)含量高、手術(shù)及治療難度大的疾病，其DRGs付費(fèi)權(quán)重較大，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用較多。公立醫(yī)院應(yīng)該積極引進(jìn)技術(shù)含量高的業(yè)務(wù)，以提升醫(yī)院技術(shù)診療水平，同時(shí)提升醫(yī)院的知名度。醫(yī)療技術(shù)的革新有賴于生產(chǎn)力的提高，臨床一線科室是公立醫(yī)院的第一生產(chǎn)力。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對積極引進(jìn)及開展療效顯著、適用性強(qiáng)的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，在技術(shù)開展初期給予一定的政策傾斜及經(jīng)濟(jì)扶持。這樣既可以獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，又可以調(diào)動科室創(chuàng)新技術(shù)的工作熱情，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療成本管控，促進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門根據(jù)DRGs付費(fèi)的相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，按照疾病的服務(wù)數(shù)量及DRGs付費(fèi)價(jià)格向醫(yī)院付費(fèi)。醫(yī)院必須將實(shí)際發(fā)生的疾病相關(guān)的藥品、耗材及診療項(xiàng)目等成本控制在DRGs付費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，低于標(biāo)準(zhǔn)則盈余，高于標(biāo)準(zhǔn)則虧損。為規(guī)避虧損風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院必須以疾病為導(dǎo)向，優(yōu)化臨床路徑，分析臨床路徑成本費(fèi)用，加強(qiáng)對臨床路徑藥品、耗材及診療項(xiàng)目的管控，完善績效考評機(jī)制。公立醫(yī)院通過引用DRGs付費(fèi)模式，優(yōu)化診療流程，加強(qiáng)質(zhì)量管理，增強(qiáng)自身的綜合競爭力，促進(jìn)精細(xì)化管理，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本費(fèi)用管控和患者滿意度納入日?？冃Э荚u機(jī)制，對成本控制好、患者滿意度高的科室給予精神獎(jiǎng)勵(lì)或物質(zhì)績效獎(jiǎng)勵(lì)，反之給予懲罰，這樣能充分調(diào)動科室及醫(yī)務(wù)人員共同控制成本費(fèi)用的積極性、主動性，有利于公立醫(yī)院在新醫(yī)改競爭中增強(qiáng)自身的綜合競爭力，促進(jìn)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理。

（三）加強(qiáng)DRGs付費(fèi)成本分析，制定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑

公立醫(yī)院把醫(yī)療成本費(fèi)用控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)是醫(yī)院加強(qiáng)管理的核心內(nèi)容，推行DRGs付費(fèi)的關(guān)鍵在于公立醫(yī)院統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑。公立醫(yī)院要組織各部門加強(qiáng)DRGs付費(fèi)政策學(xué)習(xí)，根據(jù)臨床科室住院病種進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和成本分析，在確定病種費(fèi)用時(shí)綜合考慮各類疾病醫(yī)療資源的消耗、藥品、耗材及診療項(xiàng)目價(jià)格水平變動，細(xì)分各病種所涉及的患者年齡、手術(shù)類別、高值耗材的使用及出院狀況等多種因素，劃分不同臨床路徑組合，準(zhǔn)確、及時(shí)地采集臨床路徑相關(guān)的費(fèi)用數(shù)據(jù)和確定標(biāo)準(zhǔn)成本。公立醫(yī)院在分析費(fèi)用數(shù)據(jù)的過程中應(yīng)結(jié)合自身情況進(jìn)行同期水平的縱向醫(yī)療成本費(fèi)用比較以及進(jìn)行同質(zhì)醫(yī)院間的橫向醫(yī)療成本費(fèi)用比較，找出差距，分析原因，改進(jìn)工作，通過綜合考慮各種因素，合理利用醫(yī)療資源，規(guī)范診療行為和收費(fèi)行為，確定最優(yōu)臨床路徑，為開展DRGs付費(fèi)結(jié)算方式奠定基礎(chǔ)。

（四）優(yōu)化公立醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高現(xiàn)代化管理水平

優(yōu)化公立醫(yī)院信息建設(shè)是順利開展DRGs付費(fèi)結(jié)算方式的前提和基礎(chǔ)。公立醫(yī)院要打造集DRGs分組付費(fèi)、臨床管理、病歷管理為一體的現(xiàn)代化信息系統(tǒng)，促進(jìn)3個(gè)系統(tǒng)整合相通，實(shí)現(xiàn)信息共享，系統(tǒng)能及時(shí)記錄醫(yī)療存量信息和醫(yī)院系統(tǒng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)運(yùn)行信息，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)自動核算、統(tǒng)計(jì)、匯總、分析、審核、監(jiān)測等功能，按需生成各項(xiàng)管理指標(biāo)數(shù)值及報(bào)表，為管理層提供重要的決策信息，為開展DRGs付費(fèi)核算提供現(xiàn)代化信息支持。

DRGs病例分組的準(zhǔn)確性與合理性取決于病案首頁信息質(zhì)量。因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善病案首頁設(shè)計(jì)，嚴(yán)格病案首頁書寫，加強(qiáng)病案首頁信息核對，提升病案首頁信息的完整性和準(zhǔn)確度。醫(yī)院應(yīng)該著力加強(qiáng)信息系統(tǒng)監(jiān)控，配備醫(yī)療保險(xiǎn)、財(cái)務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)及護(hù)理專業(yè)管控團(tuán)隊(duì)，實(shí)施多角度、多層次、多部門的專業(yè)審核，加強(qiáng)“機(jī)防”與“人防”監(jiān)督。公立醫(yī)院要在信息系統(tǒng)中嵌入數(shù)據(jù)校驗(yàn)、事前預(yù)警等現(xiàn)代信息核算監(jiān)督防范手段，對信息數(shù)據(jù)進(jìn)行審核校對，對DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或數(shù)據(jù)異常時(shí)及時(shí)發(fā)出預(yù)警，規(guī)避“收不抵支”風(fēng)險(xiǎn)，提升超信息系統(tǒng)的有效性、精確性和適用性，為公立醫(yī)院順應(yīng)收付費(fèi)機(jī)制改革，順利引用DRGs付費(fèi)方式做好充足的準(zhǔn)備。

（作者單位為南寧市第三人民醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 蘇波. DRGs模式下公立醫(yī)院成本管理研究[J].財(cái)會月刊，2019（13）.

[2] 趙福榮.公立醫(yī)院DRGs成本核算體系構(gòu)建與實(shí)施[J].財(cái)會通訊，2018（11）.