四川文氏皮科流派協(xié)定方治療慢性濕瘡臨床研究*

譚 強(qiáng)，肖 敏，余倩穎，尤雯麗，雷 晴，陳明嶺△，艾儒棣

1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院(西安 710032)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都610075)；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院(青島266003)

慢性濕瘡相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性濕疹，是皮膚科臨床常見病、多發(fā)病，因反復(fù)發(fā)作及瘙癢，嚴(yán)重困擾患者。四川文氏皮科流派為全國首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派建設(shè)項(xiàng)目，文氏皮科流派門人在艾儒棣教授帶領(lǐng)下，結(jié)合四川地域特點(diǎn)及患者臨床表現(xiàn)，將慢性濕瘡分為濕熱蘊(yùn)膚證、脾虛濕蘊(yùn)證及血虛風(fēng)燥證，運(yùn)用協(xié)定方治療取得滿意療效。

資料和方法

1 一般資料 收集到有效并納入統(tǒng)計(jì)患者共277例，這些患者來自成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～60歲之間；②符合《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[1]中慢性濕瘡和趙辨主編《中國臨床皮膚病學(xué)》[2]中慢性濕疹的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中慢性濕瘡部分關(guān)于濕熱蘊(yùn)膚證、脾虛濕蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證三種證候中任一證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；④簽署經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由藥物引起或懷疑是藥物導(dǎo)致的頑固性濕疹樣皮炎；②近1周內(nèi)接受了外用糖皮質(zhì)激素類制劑的治療，或近2周內(nèi)有使用系統(tǒng)治療藥物；③伴有其他皮膚病，或者其他系統(tǒng)性疾病有皮膚表現(xiàn)者；④伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者；⑤計(jì)劃妊娠或已經(jīng)妊娠或處于哺乳期的女性，有生育計(jì)劃的男性患者；⑥對需要使用的協(xié)定方中任何一種中藥過敏的患者；⑦剛剛結(jié)束或已報(bào)名參加其他臨床研究的患者；⑧研究者判斷有上述情況以外的其他原因，不適合參加本研究的患者。

在277例患者中，有濕熱蘊(yùn)膚證145例，男82例，女63例;平均年齡(38.46±1.04)歲;平均病程(3.05±0.17)年。脾虛濕蘊(yùn)證107例，男48例，女59例；平均年齡(43.7±1.23)歲；平均病程(2.54±0.21)年。血虛風(fēng)燥證25例男14例，女11例；平均年齡(47.12±2.77)歲，平均病程(3.99±0.77)年。

2 治療方法 所有患者均辨證給予中藥口服治療，其中濕熱蘊(yùn)膚證給予文氏馬齒莧湯(馬齒莧、生地、龍骨、地膚子、磁石各20 g，金銀花、連翹、川射干各15 g，黃芩、紫荊皮、石膏、知母各10 g，生甘草6 g)加減；脾虛濕蘊(yùn)證給予文氏健脾除濕湯(南沙參、炒白術(shù)、馬齒莧、地膚子、石決明、磁石、夏枯草各20 g，茯苓、金銀花、連翹、牡丹皮各15 g，陳皮、川射干各10 g，生甘草6 g)加減；血虛風(fēng)燥證給予文氏潤燥止癢湯(女貞子、地膚子、磁石、珍珠母各20 g，生地、金銀花、連翹各15 g，墨旱蓮、制首烏、當(dāng)歸、白蒺藜、牡丹皮各10 g，生甘草6 g)加減。以上中藥為配方顆粒，并由醫(yī)院門診中藥房調(diào)配，每劑配成三格。1劑/d，100 ml/格/次，3次/d,開水沖泡，飯后半小時溫服。同時給予外用蛇黃膏(院內(nèi)制劑，包含蛇床子、黃柏等藥物)，2次/d。

3 觀察指標(biāo) 治療前及治療4周后評價皮損面積百分比、濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)(Eczema areas and severity index，EASI)評分及瘙癢評分。EASI評分法我們采用趙辨教授改良的評分法[4]；瘙癢評分則根據(jù)語言評分量表(Verbal rating scale，VRS)[5]評定，研究醫(yī)生根據(jù)患者的瘙癢程度分別給予0,1,2,3,4分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前及治療后EASI積分評價療效[6]。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后總積分)/治療前積分×100%。其中療效指數(shù)<20%判為無效；療效指數(shù)在20%～59%之間為好轉(zhuǎn)；療效指數(shù)在60%～89%之間為顯效；療效指數(shù)≥90%為痊愈。顯效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用GraphPad Prism 7軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；瘙癢評分采用配對秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 各證候患者治療前后病情評分變化 見表1。濕熱蘊(yùn)膚證患者治療后皮損面積百分比較治療前明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.6，P<0.0001)；EASI評分較治療前明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.92，P<0.0001)；瘙癢評分較治療前亦明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。脾虛濕蘊(yùn)證患者治療后皮損面積百分比較治療前明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.37，P<0.0001)；EASI評分較治療前明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.351，P<0.0001)；瘙癢評分較治療前有明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。血虛風(fēng)燥證患者治療后皮損面積百分比明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.686，P<0.0001)；EASI評分亦下降明顯，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.85，P=0.0009)；瘙癢評分較治療前亦有下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。

表1 不同證型治療前后病情評分比較

注：各證候治療前后比較，*P<0.01

2 不同證型療效分析 見表2。各證候患者在治療后均以取得顯效以上療效的患者居多，總顯效率達(dá)62.8%。各證候之間的療效比較，脾虛濕蘊(yùn)證患者顯效率最高，達(dá)69.2%，濕熱蘊(yùn)膚證患者顯效率最低，為58%，它們之間的差異經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.339，P=0.188)。

3 各證候回訪情況分析 見表3。我們對取得顯效和痊愈的患者在治療結(jié)束后6個月進(jìn)行電話回訪。其中有部分病例在治療4周結(jié)束觀察后，經(jīng)過進(jìn)一步治療取得了痊愈的效果；有部分病例在治療結(jié)束后會有復(fù)發(fā)，濕熱蘊(yùn)膚證復(fù)發(fā)率高于其他兩種證型；有部分病例因?yàn)殡娫捵儎拥仍蚴гL，其中濕熱蘊(yùn)膚證失訪6例，脾虛濕蘊(yùn)證失訪7例，血虛風(fēng)燥證失訪1例。各證候間的痊愈和復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.332，P=0.514)。

表2 不同證型療效情況[例(%)]

注：各證候療效比較，P>0.05

表3 各證候回訪情況[例(%)]

注：各證候回訪情況比較，P>0.05

4 不良反應(yīng) 所有患者在治療觀察期間，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但是濕熱蘊(yùn)膚證有6例在服藥后出現(xiàn)輕微腹痛，大便偏稀，囑其飯后半小時溫服藥物后癥狀緩解；其余患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

討 論

慢性濕瘡是皮膚科常見疾病，一般認(rèn)為屬于血虛風(fēng)燥證，多給予養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之藥治療，除我們熟知的當(dāng)歸飲子外，還有養(yǎng)血祛風(fēng)湯[7]、四物消風(fēng)飲[8]等方藥。當(dāng)前慢性濕瘡的治療亦不僅局限于使用養(yǎng)血祛風(fēng)的治療方法，如周濤等[9]運(yùn)用清熱利濕方、魏建華等[10]運(yùn)用健脾除濕飲、潘學(xué)東等[11]運(yùn)用滋陰除濕湯治療慢性濕瘡均取得了滿意療效；除此之外，郭娟莉等[12]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用紅光配合外用藥治療慢性濕疹亦有較滿意效果。四川文氏皮科流派認(rèn)為慢性濕瘡的病因病機(jī)，除了日久血虛陰虧致風(fēng)燥以外，還包含了脾腎不足、濕邪蘊(yùn)積、毒邪內(nèi)生等三方面，并認(rèn)為慢性濕瘡的常見證候?yàn)闈駸崽N(yùn)膚證、脾虛濕蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證，分別給予協(xié)定方文氏馬齒莧湯、文氏健脾除濕湯及文氏潤燥止癢湯治療。

文氏馬齒莧湯中取馬齒莧、黃芩兩藥共為君藥；一方面馬齒莧能清熱解毒利濕、涼血消腫，另一方面黃芩不僅能清熱燥濕，還能瀉火解毒，且兼具涼血消腫，二者合用能清熱除濕解毒，故共為君藥。金銀花、連翹同為“瘡家圣藥”，有疏散風(fēng)熱，清熱解毒之功，常用于熱毒性疾病的治療；生地黃清熱涼血止血，射干清熱解毒、祛痰，二者合用重在清解熱毒；石膏清熱瀉火，并且經(jīng)過煅制后還能收濕斂瘡，可治療三焦、皮膚、腸胃之熱，知母亦能清熱瀉火，石膏、知母合用能解中焦熱毒熾盛，水濕之氣泛溢肌膚之病。以上金銀花、連翹、生地黃、射干、石膏、知母六藥，既能疏散在表之風(fēng)熱，還能清解在里之血熱，同時直折中焦火熱，均有解毒之效，共為臣藥。紫荊皮能活血、解毒、通淋，能促進(jìn)皮膚愈合，我們?nèi)　耙云ぶ纹ぁ敝?，常用來治療濕熱毒盛之瘙癢性皮膚??；地膚子清熱利濕，祛風(fēng)止癢，可治療皮膚之熱和各種惡瘡，也適用于皮膚有風(fēng)者，因此地膚子為風(fēng)疹、濕疹等皮膚病常用之藥，與紫荊皮合用，共奏除濕止癢之效。龍骨、磁石二藥均有鎮(zhèn)心安神之效，因濕瘡患者瘙癢難耐，易于煩躁，加之濕熱之邪熏蒸，熱擾心神，因此給予二藥鎮(zhèn)靜安神，如此則神安而癢止。以上紫荊皮、地膚子、龍骨、磁石四藥配合，重在止癢以治標(biāo)，共為佐藥。生甘草不僅作為使藥，還有清熱解毒之效。全方在清熱除濕的同時，還主要體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“給邪以出路”的思想，予銀花、連翹疏風(fēng)清熱之品，使邪從上從表而去；并取紫荊皮、地膚子利尿、除濕，導(dǎo)體內(nèi)濕熱之邪從小便而去，如此上下表里同治，使?jié)裥盁o所蘊(yùn)積，共同促進(jìn)病邪的祛除。因此，全方合用，共奏清熱除濕、解毒止癢之效，切合慢性濕瘡濕熱蘊(yùn)膚證的病因病機(jī)。現(xiàn)代研究也證實(shí)，方中多種藥物可用來治療濕疹皮炎類疾病：如胡一梅等[13]研究發(fā)現(xiàn)，馬齒莧提取物可降低濕疹炎癥因子和瘙癢相關(guān)因子達(dá)到治療濕疹作用；黃芩的提取物黃芩苷有很好的抑制變態(tài)反應(yīng)的作用，并被制成了黃芩苷滴丸用于臨床，景濤等[14]報(bào)道其可以治療特應(yīng)性皮炎；孟子琦等[15]研究發(fā)現(xiàn)地膚子可能通過下調(diào)IL-2、IL-6、IL-10的表達(dá)，達(dá)到治療濕疹的目的。

文氏健脾除濕湯則體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“扶正祛邪”的思想。扶正以健脾為主，我們選用異功散，它由南沙參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、甘草五味藥物組成，有健脾益氣除濕之效，重在恢復(fù)脾之運(yùn)化功能，以奏祛濕之源。在祛邪方面，予銀花、連翹疏風(fēng)清熱，除祛風(fēng)透邪之外，還取“風(fēng)能勝濕”之意；馬齒莧、射干清熱除濕解毒，牡丹皮清熱涼血散瘀，既取其“散結(jié)聚，除血熱”之功，也取“以皮治皮”之意，結(jié)合地膚子，四藥共奏清熱解毒止癢之功；同時因?yàn)楸咀C候患者與濕熱蘊(yùn)膚證一樣瘙癢明顯，日久擾及神明，故予石決明、磁石鎮(zhèn)靜安神；夏枯草能清熱消腫散結(jié)，合牡丹皮功在消腫散結(jié)，對慢性濕瘡紅斑、腫脹或斑塊效佳；甘草益氣、解毒，調(diào)和諸藥為使。全方合用，補(bǔ)瀉兼施，具有健脾除濕、解毒止癢之功，故可用于慢性濕瘡脾虛濕蘊(yùn)證的治療。雖然異功散以補(bǔ)益為主，現(xiàn)代研究證實(shí)沙參、茯苓、白術(shù)、陳皮等藥有調(diào)節(jié)免疫、抗炎作用，可能通過促進(jìn)IFN-γ逐漸恢復(fù)達(dá)到治療作用[16-19]。

文氏潤燥止癢湯主要用于血虛風(fēng)燥證的治療，方中制首烏補(bǔ)肝腎、益精血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為“血中要藥”，且能治療皮膚中的寒熱之氣，對各種瘡瘍、金創(chuàng)外傷都有奇效，與制首烏共為君藥。女貞子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，能養(yǎng)陰氣，平陰火，能夠針對陰虛患者解煩熱骨蒸，止虛汗，故該藥常用于腎陰不足的治療；墨旱蓮亦能補(bǔ)腎益陰，與女貞子合用，即為二至丸；我們選用此二味藥物，一是考慮慢性濕瘡的發(fā)生與腎陰不足相關(guān)；二是考慮精血同源，血屬陰，對于血虛風(fēng)燥證患者可以補(bǔ)腎陰以養(yǎng)血；三是該藥平補(bǔ)腎陰，補(bǔ)而不膩，不像熟地、黃精滋膩，易礙阻脾胃，滋生濕邪；四是二藥藥性平和，不溫不燥，且能涼血止血，不致血燥更甚。丹皮、生地黃均能清熱涼血解毒，且丹皮能散瘀，生地黃能生津，合用化瘀散結(jié)而不耗血動血。以上女貞子、墨旱蓮、丹皮、生地四藥，滋陰養(yǎng)血，其性甘寒而止其血燥，共為臣藥。銀花、連翹疏表散風(fēng)，去膚燥瘙癢之風(fēng)，兼解燥毒；蒺藜解郁祛風(fēng)止癢，合地膚子共奏祛風(fēng)止癢之功；磁石、珍珠母鎮(zhèn)靜安神止癢；此六藥合用共祛內(nèi)外之風(fēng)，為佐藥。甘草一方面可清熱解毒，另一方面調(diào)和諸藥為使。本方配伍之妙，在于以補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎精之法為主，選用制首烏、生地、女貞子、墨旱蓮等藥物，正所謂“精血同源”，以補(bǔ)腎達(dá)到養(yǎng)血潤燥的目的。此類藥物補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，藥性平和，不溫不燥不膩，無化燥助熱生風(fēng)之虞，對于慢性濕瘡屬血虛風(fēng)燥者最為適宜。

因此，從表1可以看到，三種證候的患者在治療后皮損面積百分比、EASI評分及瘙癢評分均得到了明顯下降，治療前后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3個協(xié)定方均能顯著改善患者病情。從表2可以看到，在治療4周后，所有患者的總體顯效率達(dá)到62.8%，各證候之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且通過回訪發(fā)現(xiàn)，部分患者在觀察4周結(jié)束后雖然沒有取得痊愈效果，但是經(jīng)過后續(xù)治療取得了痊愈，提示我們濕疹患者通過更長時間的治療，可以提高疾病的痊愈率，并使疾病得到鞏固，且未見明顯不良反應(yīng)。