清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎療效及對患者血清T淋巴細胞亞群的影響

黃丹虹，劉相圻

廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田)重癥醫(yī)學科(深圳 518000)

重癥肺炎(Severe pneumonia，SP)為呼吸系統(tǒng)常見急危重癥，癥狀表現(xiàn)為血壓降低、煩躁或嗜睡、呼吸衰竭等，且病情進展快，可引起腎功能不全、心肌炎、腦炎、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，治療難度大，致殘及致死率高[1-3]。由于SP患者需長期臥床，痰液較黏稠且難以排出，易造成氣道堵塞和繼發(fā)性感染，致使患者病情加重[4]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰為治療各種肺部感染疾病的新方法，可對痰液進行直接、有效引流，清除病灶處痰液和炎性分泌物，迅速改善通氣，緩解臨床癥狀[5-6]。同時，近年來，臨床逐漸關注中醫(yī)輔助治療SP的效果，由中醫(yī)角度分析，SP可歸于“肺脹”、“喘證”等范疇，主要因外邪入侵、邪氣郁久化熱，津液煉化為痰，痰熱壅盛致使痰熱阻肺、肺失宣肅而引發(fā)，治療時應遵循宣肺止咳、清熱化痰的根本法則[7-8]。本研究選取106例SP患者，分組觀察清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰對其療效及血清T淋巴細胞亞群的影響，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月我院SP患者106例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=53)、對照組(n=53)。兩組年齡、體質量、性別、合并癥、機械通氣方式、疾病類型等一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》有關要求。

納入標準：①符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[9]中SP臨床診斷標準，且通過CT、X線片等影像學檢查確診；②需采取機械通氣；③存在血壓降低、煩躁或嗜睡、呼吸衰竭等臨床癥狀；④近期未采取系統(tǒng)治療；⑤知曉本研究治療方案優(yōu)勢及缺陷，簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表

疾病類型[例(%)]社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎輔助通氣方式[例(%)]有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣合并癥[例(%)]慢阻肺冠心病糖尿病42(79.25)11(20.75) 38(71.70)15(28.30) 17(32.08)8(15.09)11(20.75)40(75.47)13(24.53) 39(73.58)14(26.42) 15(28.30)9(16.98)12(22.64)0.2150.0480.1790.0700.0560.6430.8280.6720.7910.814

排除標準：①肝腎功能嚴重障礙者；②肺外感染者；③合并間質性肺病、肺栓塞、惡性腫瘤者；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；⑤存在纖維支氣管鏡診治禁忌癥者。若出現(xiàn)排除病例，則按照納入、排除標準進行病例補充。

2 治療方法 兩組均采取抗感染、解痙、止咳、祛痰、吸氧、營養(yǎng)支持、機械通氣等常規(guī)治療。

2.1 對照組：予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療：儀器選用日本Olympus生產的的BF-P60纖維支氣管鏡，在治療時使患者取仰臥位，以4 ml左右利多卡因(濃度2%)對鼻腔與咽喉進行麻醉，經一側鼻腔插入纖維支氣管鏡，在直視下將氣管、支氣管與所屬各葉段支氣管分泌物吸出，應用痰杯取痰液標本及時進行細菌培養(yǎng)與藥敏試驗；如果痰液黏稠度較高，不易吸出，則注入10 ml左右無菌生理鹽水，而后負壓吸引，進行反復灌洗，直到能看清各葉段支氣管口，生理鹽水注入總量不超過100 ml，在必要時可通過纖維支氣管鏡注入抗生素，1次/d，持續(xù)治療7 d；所有患者均在治療第2天進行動脈血氣檢查，并視患者病情與藥敏試驗結果對抗生素的使用施行適當調整。

2.2 觀察組：予以清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療，清氣化痰湯組方：梔子、瓜蔞仁、茯苓、知母、貝母、桔梗各10 g，黃芩、桑白皮、麥冬各15 g，橘紅9 g，魚腥草30 g，甘草3 g，1 d1劑，水煎，取藥汁300 ml，早晚2次溫服，藥液服用溫度保持在40 ℃左右，需鼻飼患者服藥時視其具體情況調節(jié)藥液推注速度；纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療方法與應用劑量與對照組一致，持續(xù)治療7 d。

3 觀察指標 抽取患者4 ml晨起時空腹靜脈血樣，以離心機離心處理10 min(離心速度：3000 r/min)，取上清液，低溫保存待檢測；以電化學發(fā)光法測定血清降鈣素原(PCT)水平，免疫比濁法測定血清C反應蛋白(CRP)水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)水平，檢測試劑盒均購自武漢博士德生物科技有限公司；以流式細胞儀(賽默飛，Attune NxT)檢測血清CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+值，有關操作均嚴格按儀器及試劑盒說明書由專門檢測人員執(zhí)行。

兩組治療前、治療7 d后血清炎性因子指標(PCT、CRP、IL-6)水平。兩組治療前、治療7 d后血清T淋巴細胞亞群指標(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。兩組治療前、治療7 d后肺部感染情況，以臨床肺部感染評分表(CPIS)實施評價，總分12分，分值越高肺部感染情況越嚴重[11]。兩組治療前、治療7 d后病情嚴重程度，以急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)施行評價，總分71分，分值越高病情越嚴重[12]。兩組住院時間、機械通氣時間。

4 療效標準 治療7 d后采取療效評估，臨床治愈：患者血壓降低、煩躁或嗜睡、呼吸衰竭等臨床癥狀消失，X線片示肺部感染病灶消失，PCT、CRP、IL-6等實驗室指標水平回歸正常，痰涂片轉陰；顯效：上述癥狀顯著緩解，X線片示肺部感染病灶縮小超過50%，實驗室指標水平顯著改善，痰涂片轉陰；有效：上述癥狀有所緩解，X線片示肺部感染病灶縮小不足50%，實驗室指標水平有所改善，部分痰涂片轉陰；無效：臨床癥狀、肺部感染病灶、實驗室指標水平、痰涂片檢查均未見明顯改善。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%[10]。

結 果

1 兩組臨床療效觀察 見表2。觀察組治療7 d后總有效率90.57%高于對照組的71.70%(P<0.05)。

2 兩組血清炎性因子指標水平比較 見表3。治療前兩組患者血清PCT、CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7 d后兩組患者血清PCT、CRP、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

3 兩組血清T淋巴細胞亞群指標水平比較 見表4。治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7 d后觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前提高，且高于對照組，CD8+水平較治療前降低，且低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組血清炎性因子指標水平比較

表4 兩組血清T淋巴細胞亞群指標水平比較

4 兩組CPIS及APACHEⅡ評分比較 見表5。治療前兩組CPIS及APACHEⅡ評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7d后兩組CPIS及APACHEⅡ評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組CPIS及APACHEⅡ評分比較(分)

5 兩組住院及機械通氣時間比較 見表6。經治療，觀察組住院及機械通氣時間較對照組短(P<0.05)。

表6 兩組住院及機械通氣時間比較(d)

討 論

SP患者病情危重，臥床時間長，且常伴有多種基礎疾病，咳嗽及排痰功能減弱，導致痰液易在氣管和支氣管堆積，造成氣管和支氣管堵塞，影響通氣功能，引起病情惡化[13-14]。因此，及時清除氣道內分泌物、維持呼吸道通暢為治療SP的關鍵措施之一。纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰可在直視下施行操作，直接、清晰觀察病灶位置，有效清除痰栓、炎性分泌物、致病微生物等，且可留取痰液標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導臨床科學、合理選用抗菌藥物進行治療，提高治療效果；同時，通過無菌生理鹽水灌洗可降低滯留痰液黏稠度，促進其排出，并可對局部黏膜起到刺激作用，增強咳嗽反射，加速痰液與炎性分泌物排出，最終減輕氣道堵塞癥狀，改善通氣及換氣功能，加速自主呼吸恢復，有效控制感染[15]。

中醫(yī)學認為，SP可歸于“肺脹”、“喘證”等范疇，主要發(fā)病因素為“痰”、“熱”兩方面，治宜宣肺止咳、清熱化痰[16]。本研究所用清氣化痰湯基本方中瓜蔞仁可寬胸開結、清熱滌痰，為君藥；山梔子、黃芩、魚腥草、桑白皮能清瀉肺火、祛痰，為臣藥；貝母、橘紅、桔?？衫須?、燥濕化痰，麥冬、知母可生津潤燥、清熱瀉火，茯苓能健脾祛濕，同為佐藥；甘草能補土和中、扶正驅邪，為使藥，諸藥聯(lián)合共奏宣肺止咳、清熱化痰等功效，緩解患者臨床癥狀?，F(xiàn)代藥理學研究證實，瓜蔞仁具有祛痰、抗菌、消炎等作用；山梔子具有抗微生物、退熱等作用；魚腥草具有抗菌、抗病毒、止咳等作用；桑白皮具有祛痰平喘、鎮(zhèn)咳、抗炎等作用；知母可起到祛痰止咳、清熱等作用；黃芩所含黃酮類化合物可起到抗病毒、抗菌、抗炎、清除氧自由基、免疫調節(jié)等作用；桔梗所含桔梗皂苷可刺激胃黏膜，稀釋痰液，利于痰液排出；甘草所含多糖、甘草酸等有效成分可起到抗炎、抗病毒、抗變態(tài)反應、免疫調節(jié)、解毒等作用，進而減輕患者臨床癥狀[17]。本研究顯示，觀察組治療7d后總有效率高于對照組，住院及機械通氣時間短于對照組，CPIS及APACHEⅡ評分低于對照組。表明聯(lián)合應用清氣化痰湯與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療可提升療效，降低病情嚴重程度，加速患者康復。

此外，炎癥反應貫穿于SP發(fā)生、發(fā)展始終，通過測定其有關因子水平對疾病療效及預后評估有著重要參考意義。PCT、CRP、IL-6均屬重要炎性因子指標物，于正常生理狀態(tài)下在機體中表達較低，但在機體受到細菌感染或組織損傷等不良刺激時，3者表達會顯著升高，且升高幅度與患者細菌感染或組織損傷密切相關[18-19]。有研究報道，免疫功能異常和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病及預后有著密切關系，而T淋巴細胞亞群可反映機體細胞免疫功能，當機體免疫功能受損時，T淋巴細胞亞群表達可產生明顯變化，主要表現(xiàn)為CD8+水平增高，CD4+、CD4+/CD8+水平降低[20]。本研究顯示，治療7d后觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組。說明聯(lián)合應用清氣化痰湯與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療可改善免疫功能。

綜上，對SP患者應用清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療可提高療效，緩解炎癥反應，改善免疫功能，降低病情嚴重程度，促進患者康復。