化痰活絡(luò)飲聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁療效分析*

余 華，常 江，黨玉琳，閆 玲，惠振亮

陜西省中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710003)

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是與腦卒中事件相關(guān)的，臨床表現(xiàn)為卒中癥狀以外的抑郁心境的情感障礙性疾病，臨床表現(xiàn)以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀，可出現(xiàn)輕生自殺等惡劣事件。研究[1]表示PSD是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一；流行病學(xué)一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，腦卒中后10 年內(nèi)隨時(shí)間累計(jì)卒中后抑郁發(fā)病率是29%[2]；卒中后抑郁不僅是精神疾患，同時(shí)它又影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，功能恢復(fù)不良加重患者抑郁情緒，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致致殘率升高、預(yù)后不良。由此可見卒中后抑郁的早期干預(yù)[3]，對(duì)于患者預(yù)后有著重要的意義。我科在基礎(chǔ)治療上應(yīng)用化痰活絡(luò)飲聯(lián)合低頻經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療本病,取得了顯著的臨床效果， 現(xiàn)綜述如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我科2017年7月至2018年7月符合西醫(yī)腦卒中后抑郁診斷的住院患者90例。隨機(jī)將患者分為ABC三組，A組為治療組，B組、C組分別為對(duì)照1組、對(duì)照2組，三組病例均30例。治療組中女12例，男18例；年齡 40～75歲，平均(55.04±2.46)歲;其中腦出血13例，腦梗塞17例。對(duì)照1組中女15例，男15例；年齡35～74歲，平均年齡(54.10±1.01)歲；其中腦出血14例，腦梗塞16例。對(duì)照2組中女14例，男16例；年齡34～75歲，平均年齡(54.10±2.23)歲；其中腦出血15例，腦梗塞15例；三組患者一般資料(卒中類型、年齡、性別等)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中即腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT和/或MRI 確診;②抑郁診斷符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第Ⅵ版或《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》 (第3版)診斷要求;③病情平穩(wěn)，血、尿常規(guī)、肝腎功能大致正常者; ④能理解并配合治療，理解、簽署知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、病情不穩(wěn)定或復(fù)發(fā)性腦卒中、腦腫瘤等其他腦器質(zhì)性疾病;②腦卒中患病前曾診斷為抑郁及其他精神類疾病者;③心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙; ④存在嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙無法配合者; ⑤受試者對(duì)實(shí)驗(yàn)所用藥物有過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組(A組)：在基礎(chǔ)治療(即控制血壓、血糖、血脂等相關(guān)危險(xiǎn)因素的同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復(fù)理療及對(duì)癥處理等)上給予口服化痰活絡(luò)飲聯(lián)合低頻rTMS治療；化痰活絡(luò)飲基礎(chǔ)方: 陳皮、茯苓各15 g，半夏、竹茹、枳實(shí)、威靈仙、王不留行、銀杏葉、膽南星、九香蟲、僵蠶各10 g，全蝎6 g，白芥子4 g，葛根30 g。以上中藥水煎 400 ml，分早晚兩次溫服。治療4周，治療期間，根據(jù)患者癥候、舌脈變化給予化裁加減。同時(shí)給予低頻 rTMS， 患者取仰臥位，刺激部位為患者腦左側(cè)DLPFC，以 1Hz 頻率進(jìn)行刺激，50 脈沖 / 序列， 30序列/次，兩個(gè)序列間隔 5 s，1次/d，5 d為1個(gè)療程，共治4 個(gè)療程；為期4周。

2.2 對(duì)照1組(B組)：在基礎(chǔ)治療上口服化痰活絡(luò)飲治療；用法同上。

2.3 對(duì)照2組(C組)：在基礎(chǔ)治療上口服鹽酸帕羅西汀片 ( 國藥準(zhǔn)字H10950043，規(guī)格：20mg)，用法：20 mg，晨起頓服。療程4周。本臨床研究所有病例肝腎功能和血、尿常規(guī)，入組治療前后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)。同時(shí)記錄用藥及rTMS治療時(shí)的不良反應(yīng)。

3 觀察指標(biāo) 本臨床觀察選取SDS(抑郁自評(píng)量表)評(píng)分、HAMD(漢密頓抑郁量表)評(píng)分、Barthel指數(shù)(BI指數(shù))評(píng)定評(píng)分三個(gè)量表來客觀記錄患者抑郁狀態(tài)、神經(jīng)功能改善情況；其中SDS評(píng)分含有20個(gè)評(píng)分項(xiàng)，每項(xiàng)按四級(jí)評(píng)分打分。按照中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。漢密頓抑郁量表[4](Hamilton depression scale，HAMD)是由Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)的他評(píng)量表。本量表有24項(xiàng)，評(píng)分分級(jí)如下。正常：總分<7分; 可能有抑郁癥：7～17分; 肯定有抑郁癥：17～24分; 嚴(yán)重抑郁癥：總分>24分；Barthel指數(shù)評(píng)定[5]是應(yīng)用較廣一種卒中量表，它是日常生活能力(ADL)量表評(píng)定的一種，可信度、靈敏度較高。評(píng)分分級(jí)如下：共分五級(jí)，分值越高表示患者日常生活能力越好，具體如下。<20分：完全殘疾。40～21分：有重度功能障礙。60～41分：有中度功能障礙。>60分：有輕度功能障礙。100分：表示日常生活能力基本正常，不需要依賴他人。以上量表評(píng)分分別在患者入組第1天、治療結(jié)束4周后給予患者評(píng)分。

不良反應(yīng)參考賽樂特說明書及相關(guān)文獻(xiàn)[6]，包括惡心嘔吐、性功能障礙、頭痛、眩暈、震顫、視物模糊、虛弱無力等。在入組用藥后及時(shí)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)》[7],HAMD減分率= (治療前HAMD總分-治療后HAMD總分) /治療前HAMD總分×100%)作為療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:HAMD減分率≥75%;顯效:75%>HAMD減分率≥50%;有效:50%>HAMD減分率≥25%;無效:HAMD減分率<25%?？傆行? (痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) / 總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 A、B、C三組總有效率比較 見表1。A組、C組總有效率相當(dāng)，均明顯高于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組總療效比較表[例(%)]

2 三組治療前后SDS評(píng)分、BI指數(shù)、HAMD評(píng)分比較 見表2。治療前，A、B、C三組SDS評(píng)分、BI指數(shù)、HAMD評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性；治療后，A組、 B組、C組患者的SDS評(píng)分、HAMD評(píng)分均降低，A組、C組較B組評(píng)分明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，A組、C組比較無明顯差異(P>0.05)； A組、B組、C組患者的BI指數(shù)均降低，A組、B組較C組評(píng)分明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，A組、B組比較無明顯差異(P>0.05)。

3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng),對(duì)照1組未見不良反應(yīng)，治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照2組，有顯著差異 (P<0.05) 。

表2 三組治療前后SDS評(píng)分、HAMD評(píng)分、

注：A、B、C三組各因子組內(nèi)比較，*P<0.05，A、B、C三組各因子組間比較，#P<0.05

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

腦卒中后抑郁(PSD)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受多方面因素的影響，如生物因素相關(guān)的中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂[8]；炎癥免疫系統(tǒng)激活及 HPA 軸異?；罨?；遺傳因素相關(guān)的一項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)，高級(jí)SLC6A4啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)與 PSD 在2周時(shí)獨(dú)立相關(guān)，在中風(fēng)后1年更顯著，并且與1年內(nèi)抑郁癥狀惡化顯著相關(guān)，以上現(xiàn)象均和5-HTTLPR s/s 基因型的存在有密切關(guān)系。還有社會(huì)、行為因素相關(guān)的黃蕾等[10]對(duì)145例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示， PSD 與心理一致感、社會(huì)支持呈中度負(fù)相關(guān)。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)此有詳盡的論述，卒中后抑郁屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“郁證”范疇；關(guān)于“中風(fēng)”，這里說明其包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，其他不做贅述；重點(diǎn)論述郁證的相關(guān)問題，《內(nèi)經(jīng)》有五氣之郁的論述。明代張景岳最早在《景岳全書·郁證》中提出“因病致郁”和“因郁致病”的學(xué)說,并提出“郁由乎心”的觀點(diǎn),認(rèn)為氣機(jī)不暢,血淤阻絡(luò)為病機(jī)核心。元·王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》中說：“凡病之起，多由于郁。郁者，滯而不通之意也?！?/p>

此項(xiàng)研究所用的基礎(chǔ)方劑化痰活絡(luò)飲，由我科(陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病科)李保華等名老中醫(yī)創(chuàng)立,應(yīng)用于臨床20余年，因?yàn)槠鋵?duì)中風(fēng)病的肯定療效[11-12]，科室將其納入中風(fēng)病的診療常規(guī),為治療中風(fēng)病協(xié)定處方。 化痰活絡(luò)飲方中川芎、丹參、葛根、銀杏葉活血通絡(luò)行氣；法半夏、威靈仙、膽南星燥濕祛風(fēng)痰;天麻、鉤藤平肝潛陽熄風(fēng);又配以茯苓、白術(shù)健脾除濕、絕生痰之源;僵蠶、地龍清熱熄風(fēng)通絡(luò);全方共奏通絡(luò)化痰,活血熄風(fēng)的功效。

經(jīng)顱磁刺激(Transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以使得DLPFC 代謝改變；rTMS增加BDNF的mRNA表達(dá)；它的優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)和對(duì)皮層功能的高聚焦；額區(qū)rTMS可以調(diào)整額葉-邊緣環(huán)路功能，可逆的改變重癥抑郁；基于此，低頻經(jīng)顱刺激作為一種有效的非藥物治療方式，廣泛應(yīng)用于精神系統(tǒng)疾病領(lǐng)域中，特別是對(duì)抑郁癥的治療，取得了肯定療效及臨床專家的認(rèn)可[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，口服化痰活絡(luò)飲聯(lián)合rTMS和現(xiàn)代經(jīng)典抗抑郁藥物治療抑郁癥狀療效相當(dāng)；說明抗抑郁治療是必要的，但西藥抗抑郁藥有副作用及不良反應(yīng)的不足；口服化痰活絡(luò)飲在治療腦卒中同時(shí)，有輔助治療抑郁癥狀的作用；口服化痰活絡(luò)飲聯(lián)合rTMS治療療效和現(xiàn)代經(jīng)典抗抑郁藥物治療療效相當(dāng)，但后期副作用較小；現(xiàn)在理想的治療卒中后抑郁方案為中西結(jié)合，即中藥制劑聯(lián)合新型的抗抑郁治療手段[15]。

綜上所述，對(duì)于腦卒中后抑郁的患者給予基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予口服化痰活絡(luò)飲聯(lián)合低頻rTMS治療療效顯著，治療過程中不良反應(yīng)少，安全性能高。