腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌與傳統(tǒng)術(shù)式的療效比較

王海波，陳樹偉，劉延軍，武文龍，李風(fēng)臣

結(jié)腸癌是消化道十分常見的惡性腫瘤之一，現(xiàn)以手術(shù)治療為主。然而，常規(guī)開腹結(jié)腸癌根治手術(shù)中存在失血量多、機(jī)體創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后康復(fù)等問題，致使其整體應(yīng)用受限［1］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡也已成為外科手術(shù)的新方向。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)具有創(chuàng)傷輕微、失血量少、利于恢復(fù)等優(yōu)勢，但部分研究認(rèn)為此術(shù)式操作難度較高，加之術(shù)中需要觸及許多組織器官與血管，易導(dǎo)致出血［2，3］。 為了確保結(jié)腸癌患者的就醫(yī)質(zhì)量，該研究選取了筆者所在醫(yī)院49例結(jié)腸癌患者，對(duì)其應(yīng)用了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療，并與49例行傳統(tǒng)開放式手術(shù)患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2018年2月—2019年2月筆者所在醫(yī)院行擇期手術(shù)的結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，共計(jì)98例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分為兩組，其中對(duì)照組與研究組患者各49例。對(duì)照組：男27例，女22例；年齡 48～75 歲，平均（55.4±4.8）歲；病程 2～6 個(gè)月，平均（4.0±0.5）個(gè)月；癌癥分型為中分化癌10例，高分化癌8例，低分化癌31例；病灶位置在回盲腸10例，升結(jié)腸9例，櫻花結(jié)腸25例，結(jié)腸肝曲5例；Dukes分期為A期12例，B期29例，C期8例。研究組：男 28 例，女 21 例；年齡 46～74 歲，平均（55.8±3.5）歲；病程 2～6 個(gè)月，平均（4.2±0.8）個(gè)月；癌癥分型為中分化癌11例，高分化癌8例，低分化癌30例；病灶位置在回盲腸12例，升結(jié)腸10例，櫻花結(jié)腸23例，結(jié)腸肝曲4例；Dukes分期為A期14例，B期27例，C期8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織活檢證實(shí)為結(jié)腸癌；病灶直徑未超過5 cm；可以耐受根治性手術(shù)；該次研究內(nèi)容已取得所有患者及其家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他惡性腫瘤；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者；有腹部手術(shù)史；伴有腸梗阻；嚴(yán)重代謝性疾病與其他臟器功能障礙；預(yù)計(jì)生存期不超過6個(gè)月；凝血功能障礙。上述一般情況比較中，兩組結(jié)腸癌患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2方法（1）對(duì)照組接受傳統(tǒng)開腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療，患者行氣管插管全身麻醉，取仰臥體位，從腹部正中開放一個(gè)15～20 cm的切口，逐層切開后對(duì)病灶部位、病灶直徑等情況予以探查。經(jīng)腸系膜左側(cè)靜脈，切斷右半結(jié)腸血管與系膜，待胃結(jié)腸韌帶切除后，繼續(xù)游離橫結(jié)腸肝曲，對(duì)胃網(wǎng)膜右側(cè)淋巴與血管給予結(jié)扎處理，將右側(cè)腹膜切開。在Toldt間隙游離右半結(jié)腸與相關(guān)系膜，選擇病灶兩側(cè)＞10 cm處行右半結(jié)腸切除，完整取出病灶送至病理科檢查。切除后的斷端給予側(cè)吻合，并間斷縫合，最后將結(jié)腸系膜關(guān)閉。取適量生理鹽水不斷沖洗腹腔，若未見活動(dòng)性出血便可進(jìn)行引流管留置，縫合腹腔。（2）研究組患者行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，麻醉及體位與對(duì)照組相同，在其臍正中5 cm處開放一個(gè)12 mm的切口作為觀察孔，置入Trocar。建立氣腹，并將壓力調(diào)控在13～15 mmHg。在患者鎖骨左側(cè)中線肋緣上方開放一個(gè)12 mm的切口，作為主操作孔，置入Trocar與器械。副操作孔為反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，并在其所對(duì)應(yīng)的右側(cè)部位開放兩個(gè)切口，作為助手操作的入口。患者左側(cè)為操作醫(yī)師站位，雙腿間與右側(cè)為助手站位，若有需要可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整站位。置入腹腔鏡設(shè)備后先對(duì)病灶部位、大小，以及轉(zhuǎn)移情況予以探查，制定具體的手術(shù)方案。選擇腸系膜上靜脈與回結(jié)腸動(dòng)靜脈后腹膜投影夾角部位作為操作點(diǎn)，將其切開，切至腸系膜靜脈根部。之后在左側(cè)腸系膜上靜脈切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈，進(jìn)入Toldt間隙，貫通此間隙至肝結(jié)腸韌帶，根部結(jié)扎處選取為胃網(wǎng)膜右血管、右結(jié)腸血管與結(jié)腸中動(dòng)脈右支，全面處理根部淋巴結(jié)。于胃血管弓下方，切開胃結(jié)腸韌帶與肝結(jié)腸韌帶，開放右側(cè)側(cè)腹膜，整塊游離右半結(jié)腸。選擇腹正中開放一個(gè)6 cm的切口，其他操作與開腹操作相同，吻合橫結(jié)腸與回腸。

1.3觀察指標(biāo)（1）評(píng)價(jià)兩組結(jié)腸癌患者術(shù)中情況與術(shù)后恢復(fù)情況，其中術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量；術(shù)后恢復(fù)情況包括患者首次排氣與住院時(shí)間。（2）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后所發(fā)生的并發(fā)癥情況，觀察指標(biāo)包括肺部感染、小腸梗阻、吻合口漏、切口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件予以處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（x±s）、（n，%）表示，組間比較分別行t與χ2檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較在術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣與住院時(shí)間比較中，研究組指標(biāo)較對(duì)照組更短（P＜0.05），在手術(shù)時(shí)間與清掃淋巴結(jié)的數(shù)量比較中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后并發(fā)癥研究組患者的發(fā)生率為2.04%，較對(duì)照組16.33%更低（χ2=4.404，P＜0.05）。 見表 2。

3 討論

結(jié)腸癌是危害人們健康與生命安全的嚴(yán)重疾病，其病因尚未完全闡明，普遍認(rèn)為脂肪與纖維素?cái)z入量不足有關(guān)，特別是存在結(jié)腸息肉的患者，可以顯著增加結(jié)腸癌的發(fā)生率［4］。同時(shí)，遺傳因素也能夠?qū)е陆Y(jié)腸癌的出現(xiàn)。結(jié)腸癌早期無明顯的癥狀表現(xiàn)，隨著病情的進(jìn)展可進(jìn)一步發(fā)生腹脹、消化不良等消化系統(tǒng)癥狀，并伴有乏力、貧血、下肢水腫、消瘦等［5］。

表1 兩組患者術(shù)中與術(shù)后情況比較（x±s）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

目前，結(jié)腸癌患者主要采取手術(shù)方案治療。右半結(jié)腸切除術(shù)是結(jié)腸癌患者常見的治療手段之一，但部分研究發(fā)現(xiàn)，由于右半結(jié)腸解剖部位較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)受空間局限性的影響，術(shù)中需要觸及重要組織與血管，增加了手術(shù)操作難度［7］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡也已成為了外科手術(shù)的新方向。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)可以清晰地顯示出術(shù)野，利于淋巴結(jié)清掃，特別是根部淋巴結(jié)清掃，所以具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢［8］。同時(shí)，現(xiàn)階段腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)主要采用中間入路，將結(jié)腸系膜血管離斷，結(jié)腸固定裝置離斷，并游離結(jié)腸，以便在解剖腸膜上靜脈的同時(shí)將結(jié)腸系膜切開，到達(dá)手術(shù)操作的外科平面，這樣不僅縮小了操作難度，且創(chuàng)傷更為輕微，顯著降低了并發(fā)癥概率［9］。學(xué)者張有錢［10］對(duì)58例結(jié)腸癌患者施以腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療，并與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)組對(duì)比，結(jié)果顯示在術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣與住院時(shí)間比較中，研究組指標(biāo)較對(duì)照組更短（P＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.72%，低于開腹組12.07%。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組術(shù)中失血量、排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。可見，腹腔鏡在微創(chuàng)器械的輔助下實(shí)施手術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)開放式結(jié)腸癌根治術(shù)未進(jìn)行本質(zhì)改變，僅利用腔鏡操作替代傳統(tǒng)開腹操作，減少了術(shù)中出血量，以及對(duì)患者機(jī)體的損傷，更利于術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)時(shí)間與清掃淋巴結(jié)的數(shù)量比較中，兩組無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異，說明兩組在腫瘤清除方面的效果相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間則與術(shù)者操作技術(shù)有關(guān)。此外，在術(shù)后并發(fā)癥比較中，研究組患者的發(fā)生率為2.04%，較對(duì)照組16.33%更低（P＜0.05）。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)符合微創(chuàng)技術(shù)要求，術(shù)中可以充分暴露出神經(jīng)組織，有效減少了腹下神經(jīng)損傷；術(shù)中利用超聲刀、腹腔鏡等技術(shù)切除腸系膜、腹膜及韌帶后，能夠及時(shí)給予止血處理，所以進(jìn)一步預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

總之，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)不僅具有理想的臨床治療效果，且微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，進(jìn)一步保障了患者的預(yù)后質(zhì)量，值得臨床推廣。