高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合動(dòng)脈栓塞與腹腔鏡肌瘤挖除術(shù)治療青年女性子宮腺肌瘤療效對(duì)比研究*

郝世輝，顧雅楠，黃曉虹

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院婦科(廣州510180)

子宮腺肌瘤是育齡期女性好發(fā)的生殖器官良性病變，患者發(fā)病原因是子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性增生而形成結(jié)節(jié)或包塊。子宮腺肌瘤與其他腫瘤區(qū)別在于病灶周邊無(wú)包膜和外層血管網(wǎng)，因此與四周的肌層也無(wú)明顯分界[1-2]?；颊甙l(fā)病早期臨床癥狀不明顯也不典型，僅表現(xiàn)為局限性疼痛或白帶增多。子宮腺肌瘤臨床治療的傳統(tǒng)方法為子宮切除手術(shù)，但該創(chuàng)傷性療法會(huì)嚴(yán)重影響到女性卵巢術(shù)后的血液供應(yīng)，也破壞了患者的盆底完整性，令患者失去生育能力，從而危害到患者身體健康及生活質(zhì)量，對(duì)年輕患者不宜采用[3-4]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展和患者保宮意愿增強(qiáng)，高強(qiáng)度聚焦超聲(High-intensity focused ultrasound，HIFU)在臨床上的使用愈發(fā)受到諸多學(xué)者和臨床醫(yī)師的重視[5]。同時(shí)有學(xué)者指出，子宮動(dòng)脈化療栓塞(Chemoembolization of uterine artery，UACE)術(shù)可通過(guò)雙側(cè)子宮動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞局部血管，從而抑制子宮腺肌瘤的生長(zhǎng)[6]。2017年1月至2018年10月期間我院對(duì)40例子宮腺肌瘤患者采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 2017年1月至2018年10月期間，選取我院收治的80例子宮腺肌瘤患者。本研究經(jīng)由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并授權(quán)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)B超及MRI雙重影像檢查確診為子宮腺肌瘤，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為適孕年齡，且有生育意愿的已婚女性；無(wú)流產(chǎn)或妊娠史；無(wú)凝血功能障礙或自身免疫性疾??；無(wú)介入治療的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重要臟器功能衰竭的患者；合并其它部位腫瘤的患者；不能耐受相應(yīng)麻醉的患者；妊娠或者哺乳期的患者；治療區(qū)域存在皮膚破潰或者感染的患者。根據(jù)治療方式不同將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各40例。兩組患者基本情況構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2 治療方法 所有患者治療前對(duì)腺肌瘤病灶進(jìn)行詳細(xì)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，治療方法具體如下。對(duì)照組(腹腔鏡下肌瘤挖除術(shù))：患者取截石位，保持頭低臀高的姿勢(shì)。在患者腹部選取合適位置做三點(diǎn)穿刺，放置內(nèi)鏡孔和操作孔。探測(cè)到盆腔內(nèi)子宮腺肌瘤的準(zhǔn)確位置后，于病變部位和正常組織交界處注射合適劑量的垂體后葉素。待病灶顏色變淡變白后，作斜形切口，并利用器械盡最大限度挖除病灶組織?？p合時(shí)采用分層縫合，有利于創(chuàng)面的恢復(fù)。術(shù)后做好清潔工作，必要時(shí)留置引流管。試驗(yàn)組(高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合動(dòng)脈栓塞)：高強(qiáng)度聚焦超聲治療采用PRO2008型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(深圳普羅惠仁醫(yī)學(xué)科技有限公司，中國(guó))。對(duì)患者進(jìn)行肌注鎮(zhèn)痛藥物，借助彩色B超再次確認(rèn)子宮腺肌瘤的位置及形態(tài)，根據(jù)預(yù)先制定的治療方案選擇合適治療功率，從400 W起始逐步調(diào)大功率。同時(shí)根據(jù)患者靶區(qū)B超圖像對(duì)病灶處理情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)自身對(duì)照灰階值大于10 dB時(shí)表示治療有效。術(shù)后對(duì)患者腹部間接冷敷20 min，同時(shí)對(duì)患者膀胱做好術(shù)后護(hù)理。高強(qiáng)度聚焦超聲治療5 d后對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，預(yù)先采用Seldinger穿刺放置導(dǎo)管鞘(5F)于子宮動(dòng)脈處加以固定，全程使用Siemens Artis Zee數(shù)字平板DSA進(jìn)行引導(dǎo)。而后向患者兩側(cè)子宮動(dòng)脈緩慢注入氨甲喋呤(50 mg溶于500 ml生理鹽水)，同時(shí)配合明膠海綿顆粒對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。

表1 兩組患者基本情況

3 觀察項(xiàng)目 ①記錄兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)(術(shù)后排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間)。②治療前和治療后30 d分兩次評(píng)估患者UFS量表評(píng)分和QOL量表評(píng)分。UFS量表即子宮腺肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷，通過(guò)對(duì)患者37項(xiàng)指標(biāo)采用5級(jí)評(píng)分法(1分表示無(wú)、2分表示輕度、3分表示中度、4分表示嚴(yán)重、5分表示很?chē)?yán)重)進(jìn)行量化評(píng)分，用總分來(lái)評(píng)估患者癥狀嚴(yán)重程度，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重[5-6]。QOL量表即生存質(zhì)量評(píng)定量表，通過(guò)對(duì)患者100項(xiàng)健康情況和日常活動(dòng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀，該量表同樣采用5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示患者生存質(zhì)量相對(duì)越好[7]。③治療結(jié)束對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為顯效(瘤體體積縮小≥60%，彩色血流信號(hào)消失，超聲造影無(wú)強(qiáng)化，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn))、有效(瘤體體積縮小20%～59%，彩色血流信號(hào)大部分消失，超聲造影無(wú)強(qiáng)化，臨床癥狀好轉(zhuǎn))、無(wú)效(瘤體體積縮小<20%，甚至瘤體有增大，彩色血流信號(hào)部分或無(wú)消失，超聲造影仍有強(qiáng)化)[8-9]。④觀察患者治療后妊娠情況(經(jīng)過(guò)相應(yīng)醫(yī)學(xué)診斷判斷術(shù)后1年內(nèi)是否懷孕)、疾病復(fù)發(fā)情況(借助B超及磁共振影像技術(shù)判斷術(shù)后1年內(nèi)腫瘤再生情況)、并發(fā)癥(陰道出血、氣腫、血尿等)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

2 兩組患者治療前后UFS、QOL量表評(píng)分比較 治療前兩組患者UFS、QOL量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后試驗(yàn)組患者UFS評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)，試驗(yàn)組患者QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組患者治療有效率95.00%、試驗(yàn)組患者治療有效率100.00%，兩組患者臨床療效構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.970，P=0.044)，見(jiàn)表4。

4 兩組患者妊娠、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者治療后妊娠5例(12.50%)、試驗(yàn)組患者治療后妊娠15例(37.50%)，兩組患者治療后妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667，P=0.010)。對(duì)照組治療后復(fù)發(fā)4例(10.00%)、試驗(yàn)組治療后復(fù)發(fā)1例(2.50%)，兩組患者治療后復(fù)發(fā)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.920，P=0.166)。對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生14例、試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生3例，其發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組患者治療前后UFS、QOL量表評(píng)分比較

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

討 論

子宮腺肌瘤作為青中年女性好發(fā)的良性病變，近年來(lái)隨著居民生活方式的改變、剖宮產(chǎn)和流產(chǎn)等手術(shù)增多，發(fā)病人群急劇增加，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[10]。雖為良性病變，但若長(zhǎng)期任其發(fā)展，會(huì)給患者子宮健康帶來(lái)嚴(yán)重危害。隨著醫(yī)療技術(shù)和理念不斷發(fā)展，子宮腺肌瘤的臨床治療技術(shù)日趨完善，治療方法也日益增多。但無(wú)論如何，選用成熟、有效、安全治療技術(shù)是遏制子宮腺肌瘤癥狀加重的前提，也一直是臨床研究的重點(diǎn)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組患者，說(shuō)明高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合動(dòng)脈栓塞可取得了更好的治療效果，促進(jìn)患者預(yù)后的恢復(fù)。這主要與HIFU術(shù)的無(wú)創(chuàng)治療、無(wú)化學(xué)損傷的特性密切相關(guān)，在極大程度上減少了傷口恢復(fù)的時(shí)間，促進(jìn)了患者身體機(jī)能的恢復(fù)。對(duì)比治療后腹腔鏡下挖除手術(shù)組和HIFU組患者的療效發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)后妊娠率顯著高于對(duì)照組患者。說(shuō)明HIFU具有高效性并對(duì)正常組織產(chǎn)生保護(hù)作用的功能，具體分析原因，HIFU聚焦照射時(shí)產(chǎn)生的焦點(diǎn)非常局限并精確，低能量、高強(qiáng)度的超聲波束聚焦成束能極為精確的破壞局部病灶并使其發(fā)生凝固性壞死，其聯(lián)合動(dòng)脈栓塞可以極大地提高對(duì)靶瘤細(xì)胞的消融作用[13-15]。而彩色多普勒超聲可通過(guò)高分辨實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)子宮，保障治療過(guò)程順利進(jìn)行。因此，HIFU術(shù)后的患者可以快速恢復(fù)器官的正常功能，也大幅增高了患者的妊娠的概率。另一方面，腹腔鏡下挖除術(shù)雖然保留了子宮，但由于其技術(shù)操作的復(fù)雜性，挖除子宮腺肌瘤時(shí)很難做到只挖除病變組織而對(duì)正常組織無(wú)傷害[16-17]。而且挖除后，產(chǎn)生的創(chuàng)口需要機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間的自然修復(fù)，且給患者帶來(lái)的疼痛要高于HIFU。同時(shí)，HIFU的優(yōu)勢(shì)性還體現(xiàn)在無(wú)創(chuàng)治療上，該技術(shù)的適應(yīng)證廣泛，患者治療時(shí)并不受腫瘤形態(tài)限制，特別對(duì)早期子宮腺肌瘤患者療效更佳。甚至有研究指出，HIFU由于可以產(chǎn)生局部高溫，對(duì)人體免疫系統(tǒng)激活也有一定誘發(fā)作用[18]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況主要表現(xiàn)為陰道出血、血尿及愈合不良。其中陰道出血和血尿作為手術(shù)治療子宮腺肌瘤后的常見(jiàn)并發(fā)癥，兩組患者的發(fā)生率并無(wú)差異；但試驗(yàn)組患者愈合不良的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，說(shuō)明腹腔鏡下挖除術(shù)更易發(fā)生愈合不良。另一方面，對(duì)照組有發(fā)生皮下氣腫的并發(fā)癥，這可能與手術(shù)時(shí)，較大的腹腔壓力致使氣體透過(guò)腹膜進(jìn)入有關(guān)[19]。此外，由于手術(shù)的難操作性導(dǎo)致時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)也會(huì)增加氣腫的概率。愈合不良則主要與腹腔鏡挖除術(shù)對(duì)子宮造成的實(shí)質(zhì)傷害有關(guān)，手術(shù)切口導(dǎo)致的傷口將不利于術(shù)后的恢復(fù)[20]。綜上，本研究發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合動(dòng)脈栓塞可以達(dá)到更好的子宮腺肌瘤治療效果，且該種方法安全、術(shù)后并發(fā)癥少。最重要的是可以明顯提高患者的妊娠率，滿足了患者的生育需求。