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    宮頸環(huán)形電切除術(shù)后應(yīng)用宮頸內(nèi)膜外移感染治療托的臨床效果評價

    2019-11-12 12:44:36溫川松崔開宇
    健康研究 2019年5期
    關(guān)鍵詞:本品宮頸陰道

    溫川松,崔開宇,蔡 泓

    (浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 婦科,浙江 杭州 310006)

    宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)指的是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱,包括:宮頸不典型增生、宮頸原位癌等[1]。近年來,隨著宮頸檢查技術(shù)的不斷進步,宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢出率呈逐年升高的趨勢[2-3]。宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)為目前臨床常用治療宮頸癌前病變的方法之一,但術(shù)后常有出血、壞死、感染、宮頸管粘連等并發(fā)癥出現(xiàn)[4-6],給宮頸、陰道的局部生理防御功能造成嚴重影響。宮頸內(nèi)膜外移感染治療托(善柔子宮托)為治療宮頸炎的非抗生素類局部廣譜抗菌材料[7],以離子形式發(fā)揮抗菌作用,廣譜殺菌作用明顯,但在LEEP術(shù)后應(yīng)用尚不多見。本研究詳細分析CIN患者LEEP術(shù)后放置善柔子宮托的應(yīng)用效果,以期為其臨床應(yīng)用的拓展提供數(shù)據(jù)支撐。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2016年12月—2017年12月杭州市第一人民醫(yī)院婦科收治、預行LEEP術(shù)的CIN患者60例,采用隨機數(shù)表法將60例患者分為對照組與觀察組各30例。對照組年齡26~42歲,平均32.51±5.42歲;平均孕3.52±0.85次,產(chǎn)1.50±0.42次;CIN1級19例,2~3級11例。觀察組年齡25~42歲,平均32.47±5.38歲;平均孕3.50±0.82次,產(chǎn)1.52±0.50次;CIN1級18例,2~3級12例;兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),全部參與手術(shù)患者病歷資料均留在我院宮頸疾病診斷中心統(tǒng)一管理。

    1.2 選取標準 納入標準:①符合LEEP手術(shù)指征;②術(shù)前均行HPV、TCT檢測,經(jīng)病理檢查證實為CIN;③無念珠菌、滴蟲及其他細菌性陰道炎、宮頸癌等;④無HIV、HSV感染等傳染性疾病者;⑤自愿簽署知情同意書。排除標準:①術(shù)前進行過化療、放射療法等其他治療患者;②免疫系統(tǒng)疾??;③合并有糖尿病、外傷能引發(fā)全身炎性反應(yīng)的其他疾病;④妊娠及哺乳期女性;⑤對天然橡膠、無機抗菌劑過敏者;⑥急性盆腔炎、陰道炎患者。

    1.3 LEEP手術(shù) 所有患者均采用常規(guī)LEEP術(shù)進行治療,采用美國偉倫公司生產(chǎn)的 QUUAN-TUM 2000型LEEP 環(huán)切刀。術(shù)前用 2%碘化鉀液標志出病變范圍,根據(jù)病變范圍選擇不同型號的電切刀,距碘不著色區(qū)外緣 3~4 mm 處進刀,采取從左至右或從下至上均勻、連續(xù)、緩慢移動電刀切割組織,至對側(cè)病緣3~4 mm 處提出電刀,再用小號電刀切除部分頸管組織,最后電凝止血。觀察組患者在LEEP術(shù)后放置善柔子宮托。

    1.4 善柔子宮托安置

    1.4.1 消毒和準備 患者取膀胱截石位,用窺器暴露宮頸,安裝本品前須用生理鹽水或碘伏原液對宮頸表面清瘡消毒,并將溶液蘸干。安裝前可根據(jù)宮頸情況做適當修剪:未生育者,應(yīng)用無菌剪刀將本品柱體適度剪細;宮頸面積小者,剪小球面;宮頸肥大者,球面三等分處剪小口以增大貼敷面積。

    1.4.2 安裝 剪開復合膜,取出本品。安裝時使用卵圓鉗同時夾住本品折向后側(cè)的兩端,將凸柱對準宮頸口插入,邊插入邊順時針旋轉(zhuǎn)90度,安裝時一定將柱體完全插入宮頸口內(nèi),插入到底后,松開卵圓鉗,本品憑自身回彈力恢復原狀。用卵圓鉗持續(xù)抵住本品中心處,先緩慢拔出窺器,當窺器拔出三分之二時(陰道上端收縮夾住本品),抽出卵圓鉗,拔出窺器。醫(yī)務(wù)人員戴乳膠手套伸入陰道,用食指按壓本品一圈和球面中心,確保器械各部緊貼宮頸,用食指和中指夾住乒乓球大小無菌干棉球塞入陰道到底,確保棉球緊緊擠住本品,以防器械提前脫落。子宮托平均使用3~4枚,使用后子宮托上無陳腐或污濁組織黏附,即可停止使用,平均使用時間6.5±1.2個月。

    1.4.3 取出方法 取患者膀胱截石位,放置窺陰器,以鉗子掀開子宮托一側(cè),輕輕揭下另一側(cè),取出子宮托,觀察子宮托上是否有膿、血、污濁組織黏附,如無則停止治療。吸附較緊的患者,先向一側(cè)邊緣滴入少量生理鹽水,再將另一側(cè)輕輕揭下。

    1.5 觀察指標

    1.5.1 婦科相關(guān)檢查 術(shù)后1個月復查,包括肉眼觀察宮頸愈合情況、陰道清潔度檢查等;術(shù)后3個月復查TCT ;術(shù)后6個月進行宮頸高危型 HPV-DNA+TCT 檢測,對 HPV(+)且 TCT異常的患者,行陰道鏡檢查,必要時宮頸活組織檢查;術(shù)后12個月對有異?;颊咴俅胃呶P?HPV-DNA+TCT 檢測,如仍為HPV(+)且TCT 異?;颊?,將高度重視,進一步陰道鏡檢查,明確是否為復發(fā)病例,必要時再次手術(shù)。

    1.5.2 炎性因子水平 分別于治療前、治療后6個月取所有研究對象的宮頸管分泌液和外周血。宮頸管分泌液提取方法:0.5 % 活力碘消毒外陰后, 用1.0 mL注射器伸至宮頸管內(nèi)抽吸0.5 mL分泌物,抽取生理鹽水稀釋至1 mL,搖勻,注入一支無菌試管內(nèi)。采用全自動生化分析儀和ELISA試劑盒測定宮頸管分泌液炎性因子TNF-α、IL-6和IL-1β水平。

    1.5.3 免疫相關(guān)指標 分別于治療前、治療后6個月,取患者空腹肘靜脈血,先以梯度離心法分離單個核細胞,再采用流式細胞技術(shù)測定CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+水平;采用全自動生化分析儀和ELISA試劑盒測定免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平。

    1.6 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0處理所得數(shù)據(jù),計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,行χ2檢驗;計量資料行t檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 婦科隨訪情況 術(shù)后隨訪結(jié)果顯示,觀察組宮頸愈合時間(28.41±5.32 d)短于對照組(42.85±5.58 d),差異有統(tǒng)計學意義(t=10.259,P=1.19×10-14);兩組復發(fā)率、陰道清潔度Ⅳ級的比例差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組宮頸愈合情況、陰道清潔度比較[n(%)]

    2.2 宮頸管分泌液炎性因子改善情況 治療前,兩組IL-6、IL-1β、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后6個月,兩組炎性因子水平均降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 宮頸管分泌液炎性因子水平(ng/L)

    注:*與本組治療前比較,P<0.05。

    2.3 免疫指標比較 治療前,兩組的T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后6個月,兩組CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM水平升高,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    表3 治療前后患者T淋巴細胞亞群和免疫球蛋白水平變化

    注:*與本組治療前比較,P<0.05;#與對照組同期比較,P<0.05。

    3 討論

    臨床流行病學資料顯示[8],我國每年新增CIN病例人數(shù)占全世界新增病例的 20%。CIN屬于癌前期病變,從 CIN 發(fā)展為宮頸癌的自然演變病理過程約需10年,積極阻斷CIN病情進展的高危因素是預防宮頸癌的有效手段之一[9-10]。在CIN的臨床治療中,LEEP術(shù)雖然取得了一定的成效,但其應(yīng)用效果并非十分理想。據(jù)報道LEEP術(shù)的主要并發(fā)癥有感染、脫痂期出血、宮頸管粘連狹窄,阻塞和術(shù)后妊娠并發(fā)癥[11-13],且由于 LEEP 也可能留有人乳頭瘤病毒(human papilloma virus, HPV)陽性的切緣,因此術(shù)后具有一定的復發(fā)率。在LEEP術(shù)中宮頸病變切除,同時清除大部分高危型HPV,但是宮頸局部及陰道微生態(tài)因術(shù)后局部解剖改變,局部免疫力下降,復雜的微生態(tài)群平衡打破,對HPV的徹底清除及CIN的進展留下隱患[14]。如何在LEEP術(shù)后盡快控制局部感染,恢復宮頸局部、陰道微環(huán)境,降低HPV負荷,對進一步預防、延緩宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展具有重要的意義。

    善柔子宮托是由善柔生物科技河北有限公司研制,專用于宮頸炎治療的非抗生素類局部廣譜抗菌材料,系一次性外用二類無菌醫(yī)療器械。無機抗菌劑是一種無機合成品,化學結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,不含激素,具有公認的廣譜殺菌作用,以離子形式起抗菌作用,在細胞水平上對微生物同時存在四種作用機制:(1)干擾病原體肽聚糖的合成,阻礙細胞壁的形成,抑止微生物細胞的繁殖與生長;(2) 溶出的陽離子與病原體膜蛋白質(zhì)結(jié)合,損傷細胞膜,導致膜內(nèi)物質(zhì)外漏;(3)取代病原體細胞中酶蛋白的巰基(3DE),使蛋白質(zhì)凝固,使酶喪失活性;(4)到達病原體細胞內(nèi)的陽離子和DNA反應(yīng),破壞病原體細胞中一些功能系統(tǒng)(如呼吸系統(tǒng)、電子傳輸系統(tǒng)、物質(zhì)傳輸系統(tǒng))的正?;顒?,妨礙代謝作用的進行[15-16]。

    本組研究中,觀察組在LEEP術(shù)后放置善柔子宮托,結(jié)果宮頸愈合時間、復發(fā)率、陰道清潔度均顯著優(yōu)于對照組。雖LEEP環(huán)切術(shù)在切除病變/異常宮頸組織臨床效果顯著,但術(shù)后可出現(xiàn)陰道排液、創(chuàng)面脫痂出血等不良問題,不僅使患者生存質(zhì)量顯著下降,更可導致生殖道病原菌大量增殖而出現(xiàn)感染[17]。在LEEP治療后給予善柔子宮托,可發(fā)揮抗感染作用,有效修復缺損創(chuàng)面而利于組織愈合,表現(xiàn)為觀察組宮頸愈合時間顯著短于對照組。觀察組治療后陰道清潔度Ⅰ+Ⅱ級比例顯著高于對照組,這可能與善柔子宮托凸面外部呈傘狀,沒有抗菌劑涂層,治療期間不影響陰道菌群等有關(guān)[18]。在隨訪6個月復發(fā)率的比較中,觀察組顯著低于對照組,提示觀察組遠期效果優(yōu)于對照組。分析上述結(jié)果可能與善柔子宮托的獨特優(yōu)勢有關(guān):(1)善柔子宮托為蘑菇型小巧外形,能夠與宮頸緊密貼合,柱狀突起正好插入宮頸管內(nèi),起到吸附膿血分泌物和引流的作用,同時有效治療宮頸陰道部粘膜炎和宮頸管黏膜炎,因此既改善了宮頸炎治療的效果,又實現(xiàn)了宮頸的無創(chuàng)修復,是目前宮頸炎治療手段所不具備的獨家優(yōu)勢。(2)可吸收性生物材料,更安全、更放心;且子宮托質(zhì)地柔軟,貼合更緊密治療期間無明顯異物感及不適,患者無心理負擔,這就實現(xiàn)了持久有效的治療。(3)抗菌成分善柔無機抗菌劑是一種無機合成品,化學結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,不含激素,廣譜殺滅宮頸陰道部粘膜及宮頸管黏膜的各類病原體,具有公認的廣譜殺菌作用。且無機抗菌劑的蜂窩狀微孔結(jié)構(gòu)-含親水基團的蜂窩狀微孔能有效吸附膿血分泌物,創(chuàng)造有利微環(huán)境[19]。

    本研究結(jié)果還顯示,觀察組IL-6、IL-1β、TNF-α水平顯著低于對照組。IL-1β、IL-6、TNF-α為IL-10趨化中性粒細胞、嗜堿性粒細胞、T淋巴細胞等過程中產(chǎn)生的細胞因子,可上調(diào)血管內(nèi)皮細胞的黏附分子,促進中性粒細胞經(jīng)血管壁滲出至炎癥部位,而造成組織損傷。治療后上述指標顯著下降,觀察組下降效果優(yōu)于對照組,提示觀察組治療方案對炎癥改善效果優(yōu)于對照組。治療后,觀察組CD4+數(shù)量、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平顯著高于對照組。其中CD4+、CD8+T細胞分布于宮頸組織基底層、宮頸上皮層,隨著宮頸病變級別的增加,HPV16感染率的升高,CD4+T細胞數(shù)量顯著下降,CD8+T細胞數(shù)量顯著增加。CD4+/CD8+T細胞平衡失調(diào),最終引起宮頸病變進展[20]。經(jīng)治療后,CD4+T細胞數(shù)量顯著提高,CD8+T細胞數(shù)量略有下降,CD4+/CD8+比值升高,提示宮頸病變好轉(zhuǎn)。IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白為參與細胞免疫的重要分子,與調(diào)節(jié)吞噬、黏膜防御等密切相關(guān),治療后IgA、IgG、IgM水平顯著升高,提示觀察組治療后細胞免疫功能顯著提升。

    綜上所述,CIN患者給予LEEP治療后放置善柔子宮托,可促進宮頸愈合,改善陰道清潔度,降低復發(fā)率,改善免疫功能、減輕炎癥程度,值得臨床推廣應(yīng)用。

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