病案首頁信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的重要作用

摘 要：在醫(yī)院病案信息資料中，病案首頁信息是十分重要的一項(xiàng)內(nèi)容，在醫(yī)院檔案管理中也是一項(xiàng)重要的管理工作。醫(yī)生通過病案首頁信息提供患者的詳細(xì)資料，便于提高診斷的準(zhǔn)確性，并制定科學(xué)有效的治療方案。病案首頁信息對于醫(yī)生了解患者病情并制定科學(xué)合理地診治方案具有直接影響，所以，其地位具有十分關(guān)鍵性的作用。在登記整理病案首頁信息過程中，應(yīng)確保病案的信息的正確有效性。本文較深入地分析研究了病案首頁信息與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)之間關(guān)系，對于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中病案首頁信息的重要性進(jìn)行了較深入地探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案;病案統(tǒng)計(jì);病案管理

1 前言

隨著近年來社會的快速發(fā)展，科技也取得了明顯的進(jìn)展，在當(dāng)今時代全面發(fā)展過程中，計(jì)算機(jī)在各行業(yè)中已占據(jù)重要的主導(dǎo)地位。在社會各領(lǐng)域都全面呈現(xiàn)出信息化的發(fā)展趨勢，在醫(yī)院中醫(yī)院檔案管理工作與較大的信息量具有一定關(guān)系，所以，在醫(yī)院檔案管理工作中，信息化改革具有十分關(guān)鍵的作用。檔案管理工作病案首頁信息作為首要步驟，最直接對接醫(yī)生與患者之間的交流，在整合患者病案首頁信息資源的過程中，應(yīng)用醫(yī)療統(tǒng)計(jì)整合病案首頁信息，具有十分重要的作用。

2 病案首頁信息與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)之間的相關(guān)性

病案首頁信息可將患者的詳細(xì)情況直接反映出來，是患者信息中十分主要的一項(xiàng)內(nèi)容，所以，在完善及管理患者病案信息的過程中，應(yīng)對病案統(tǒng)計(jì)管理工作重點(diǎn)進(jìn)行完善，確保為醫(yī)生制定患者康復(fù)治療方案發(fā)揮客觀準(zhǔn)確的指導(dǎo)作用。在病案信息工作中，病案室收到患者詳細(xì)的病案信息后，將在第一時間接收和整理患者病案的相關(guān)資料，病案資料中應(yīng)對患者住院和出院時間、病情發(fā)展程度、醫(yī)生制定的治療方案等有關(guān)內(nèi)容詳細(xì)記錄，以保證資料的準(zhǔn)確，不會發(fā)生任何紕漏。醫(yī)院檔案管理人員對計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展及其在病案管理工作中的應(yīng)用提高重視，對計(jì)算機(jī)技術(shù)及十分便利的大數(shù)據(jù)有效利用，以加強(qiáng)管理患者的病案信息檔案資料。

3 病案首頁信息在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的常見問題

一是過度依賴病案管理系統(tǒng)。隨著日益成熟的計(jì)算機(jī)技術(shù)，在各領(lǐng)域中計(jì)算機(jī)技術(shù)已逐步得到比較深入地應(yīng)用并不斷普及。在日益完善的醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)中，提高了對計(jì)算機(jī)與醫(yī)療專業(yè)人才的迫切需求。檔案管理人員在現(xiàn)階段只對計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識較為了解，缺乏計(jì)算機(jī)專業(yè)的精深知識，針對醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)而言，還達(dá)不到較為熟練的操作，很多操作還缺乏準(zhǔn)確性，嚴(yán)重影響檔案管理工作。在一定程度上，容易影響到醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，對于醫(yī)院開展的相關(guān)工作十分不利。

二是數(shù)據(jù)不能實(shí)現(xiàn)集中采集，需要進(jìn)一步完善系統(tǒng)。醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)在現(xiàn)階段缺乏集中的數(shù)據(jù)采集，還需要進(jìn)一步完善系統(tǒng)，而獲得全面的信息，尤其是細(xì)致、精確地采集及記錄病案首頁信息，進(jìn)而在一定程度上影響構(gòu)建及完善醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)。

4 病案首頁信息重要作用的應(yīng)用研究

在收集原始資料的作用方面，在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作中，病案首頁信息是重要基礎(chǔ)和重點(diǎn)，登記病案首頁信息對于控制患者病情及醫(yī)生提高診斷準(zhǔn)確性等方面具有直接影響。收集患者病案首頁信息的過程比較復(fù)雜及繁瑣，在對病案整理時，因醫(yī)務(wù)人員或患者之間存在的關(guān)系容易出現(xiàn)一些差異，進(jìn)而導(dǎo)致患者病案檔案中有關(guān)數(shù)據(jù)缺乏完整性。所以，醫(yī)院應(yīng)對檔案管理人員加強(qiáng)規(guī)范監(jiān)督醫(yī)療檔案首頁信息的相關(guān)工作，工作人員提高重視醫(yī)療檔案首頁信息的程度，對工作人員根據(jù)醫(yī)院有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求執(zhí)行登記醫(yī)療檔案首頁信息，使醫(yī)院工作人員提高綜合素質(zhì)及工作能力，進(jìn)而使醫(yī)療統(tǒng)計(jì)質(zhì)量不斷提高，檔案管理工作環(huán)境得到明顯改善。

在分析研究書寫患者診斷信息的重要性方面，在患者病案首頁信息中，書寫患者病情診斷書是比較重要的一項(xiàng)內(nèi)容。在治療患者疾病得到痊愈時，醫(yī)生應(yīng)對診斷治療患者病情的相關(guān)信息及時準(zhǔn)確地書寫，以完善病案首頁信息，在患者日后復(fù)診、歸類病情和就診治療等方面提供精確支持的相關(guān)信息，而且，也有助于患者日后的康復(fù)治療。醫(yī)生在現(xiàn)階段不重視填寫患者的診斷信息，所以，在整理患者病案首頁信息過程中增大了難度。也使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作增添了一定程度的麻煩，由此可見，書寫患者診斷信息具有十分重要的作用，對于后期整理及歸納患者醫(yī)療檔案具有不可或缺的作用。

5 在醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中對病案首頁信息系統(tǒng)進(jìn)行完善的有效措施

一是進(jìn)一步完善醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)的審核功能機(jī)制。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作較為繁瑣，所以在此項(xiàng)工作中對工作人員的細(xì)致及嚴(yán)謹(jǐn)性具有較高要求，而且應(yīng)對軟件審核功能進(jìn)一步完善，工作人員對醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)中存在的問題應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，并對軟件審核功能在應(yīng)用過程中不斷完善。在統(tǒng)計(jì)患者醫(yī)療信息中，以確保獲得比較準(zhǔn)確及完整的信息，盡量使可能產(chǎn)生的一些錯誤得到有效避免。在完善醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)的過程中，醫(yī)院對引進(jìn)的有關(guān)專業(yè)人才應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)，對計(jì)算機(jī)專業(yè)人才進(jìn)一步加強(qiáng)管理，對于建立、完善及審核患者病案首頁信息系統(tǒng)提供重要的人才保障，進(jìn)而使醫(yī)院病案管理人員不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，工作效率顯著提升，工作質(zhì)量得到明顯提高。

二是對患者的原始數(shù)據(jù)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)控管理。醫(yī)院病案首頁信息數(shù)據(jù)相對較為分散，收集難度較大，涉及較為廣泛的范圍，在對患者有關(guān)數(shù)據(jù)信息的整理過程中，容易產(chǎn)生一定程度的偏差。所以，醫(yī)院病案管理人員對患者的原始數(shù)據(jù)應(yīng)采取相應(yīng)措施加強(qiáng)監(jiān)控，對輸入的每個數(shù)據(jù)及其準(zhǔn)確來源應(yīng)采取嚴(yán)格控制措施。各個環(huán)節(jié)都應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，達(dá)到準(zhǔn)確無誤，進(jìn)而提高患者病案信息的準(zhǔn)確性。

6 總結(jié)

綜上所述，醫(yī)生通過病案首頁信息提供患者的詳細(xì)資料，便于提高診斷的準(zhǔn)確性，并制定科學(xué)有效的治療方案。病案首頁信息對于醫(yī)生了解患者病情并制定科學(xué)合理地診治方案具有直接影響，其地位具有十分關(guān)鍵性的作用。住院醫(yī)師針對患者病案首頁信息應(yīng)根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范認(rèn)真填寫，對于醫(yī)院病案質(zhì)量的不斷提高及確保準(zhǔn)確的病案信息數(shù)據(jù)具有關(guān)鍵性的作用。針對醫(yī)院統(tǒng)計(jì)而言，病案首頁信息作為患者病案的重要原始資料，應(yīng)對患者診斷情況、所患疾病的編碼及住院治療整個過程中的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行規(guī)范填寫。一定要充分利用現(xiàn)代化信息管理方式，對相關(guān)內(nèi)容采取科學(xué)合理的分析及深入挖掘，使醫(yī)院中具有重要應(yīng)用價值的信息被提取出來，在醫(yī)院經(jīng)營服務(wù)過程中使患者病案信息充分發(fā)揮出應(yīng)由作用，提高病案信息應(yīng)用的及時準(zhǔn)確性，進(jìn)而為臨床和社會提供更有針對性地服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]潘駒，都鵬飛，胡勝英等.病案首頁信息質(zhì)量對單病科管理的影響[J].中國病案，2016.15.

[2]湯海燕.基于醫(yī)院管理服務(wù)的病案首頁信息化管理探析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018.3.

[3]楊曉慧，甘玉珊，顏偉，等.新版病案首頁信息質(zhì)量調(diào)查與分析[J].中國病案，2017.6.

[4]肖曉蘭，韋艷靈.病案信息對DRGs發(fā)展的影響[J].中國病案，2017.10.

[5]鄧應(yīng)梅，江洋，呂方等.407例死亡病案首頁書寫質(zhì)量分析[J].中國病案，2018.2.

[6]徐錫武，李超，吳鎖薇等.某醫(yī)院2013年病案首頁核心信息填寫缺陷分析[J].中國病案，2016.8.

[7]何偉，趙慧智，馬艷凱等.績效考核對電子病歷首頁質(zhì)量控制的影響[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2017.11.

作者簡介

黃會（1985-），女，黑龍江雙城人，大專學(xué)歷，研究方向：醫(yī)院檔案管理。