醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷的原因分析與措施

鄭心晶

摘 要：公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，對于保障民生，促進社會公平與和諧，建立社會保障體系具有重要意義。在新形勢下，內(nèi)部控制體系的建設(shè)與有效實施是現(xiàn)代醫(yī)院管理不可分割的一部分，對醫(yī)院的規(guī)范、高效運營，發(fā)展目標的實現(xiàn)有著不可替代的作用。但是從目前來看，部分醫(yī)院內(nèi)部控制并不完善，影響了內(nèi)部控制實施成效的發(fā)揮。本文從醫(yī)院內(nèi)部控制不完善的成因著手，提出了相應(yīng)的解決措施，希望能夠促進醫(yī)院內(nèi)部控制水平的提高。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;內(nèi)部控制;原因;措施

一、醫(yī)院內(nèi)部控制不完善的原因

內(nèi)部控制是保障醫(yī)院合規(guī)、高效運行的有效手段，也是組織醫(yī)院各項發(fā)展目標得以實現(xiàn)的長效保障機制，完善的內(nèi)部控制體系是提升醫(yī)院管理水平，確保財務(wù)信息真實完整，有效防范舞弊，促進醫(yī)院提高經(jīng)濟效益和公共服務(wù)效率效果的關(guān)鍵。做好內(nèi)部控制體系建設(shè)是公立醫(yī)院管理中一個非常重要的課題，近年來隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，各大醫(yī)院積極推進內(nèi)部控制建設(shè)，取得了初步成效，但是也存在部分醫(yī)院制度建設(shè)不健全、發(fā)展水平不平衡等內(nèi)控不完善現(xiàn)象，主要因素有：

（一）對內(nèi)控認識不準確

在現(xiàn)代醫(yī)院治理體系下，大部分規(guī)模較大的醫(yī)院都認識到了內(nèi)部控制的重要性，也開展了相應(yīng)的嘗試，但是在實際工作中并沒有真正把握內(nèi)部控制的要點，影響了其功能和作用的發(fā)揮。比如，對內(nèi)部控制的全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性這些基本原則的理解不夠透徹，導(dǎo)致醫(yī)院管理層在做內(nèi)部控制頂層設(shè)計時重會計控制輕管理控制，沒有認識到會計控制與管理控制的兼容性、互補性，沒有將職能部門間的獨立性和相關(guān)性聯(lián)系起來，使之成為一個有機體，協(xié)同合作，更充分地發(fā)揮內(nèi)部控制體系的作用，只是簡單的認為內(nèi)部控制就是會計控制，把內(nèi)部控制體系的建立健全當(dāng)作是財務(wù)部門的單一科室職責(zé)。

（二）內(nèi)控組織體系不完善

由于我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)起步相對較晚，一些醫(yī)院的組織體系設(shè)置不科學(xué)，導(dǎo)致整體內(nèi)部控制不完善。一是執(zhí)行機構(gòu)不明確。當(dāng)前，很多醫(yī)院在制定內(nèi)部控制制度的過程中，將目光一味放在專項任務(wù)制度的建設(shè)和標準的完善上，對一些部門間交叉性、配合性的工作沒有制定有效的工作流程進行規(guī)范，造成各職能部門、科室日常工作缺乏配合，員工參與度不高。同時，忽略了內(nèi)部控制執(zhí)行保障機構(gòu)的設(shè)置，在這種情況下，即便擁有完善的內(nèi)部控制系統(tǒng)，在缺乏有效執(zhí)行的情況下，也會導(dǎo)致內(nèi)部控制執(zhí)行流于形式，醫(yī)院內(nèi)部管理會出現(xiàn)各種各樣的問題，如資產(chǎn)管理操作不規(guī)范，為節(jié)約成本使用老舊醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)致醫(yī)療檢驗不準確等，這些問題的存在必然會對醫(yī)院的正常運營造成負面影響。二是權(quán)限設(shè)置不合理。不少醫(yī)院在實施內(nèi)部控制的過程中，都存在權(quán)限設(shè)置不合理的問題。部分醫(yī)院沒有科學(xué)設(shè)置與自身相適應(yīng)的分級授權(quán)審批制度，造成職責(zé)權(quán)限缺失或過于集中。如，某些醫(yī)院的授權(quán)審批控制，高級別的管理層可以越級審批低層級的所有控制環(huán)節(jié)，甚至是由院長一人負責(zé)所有審批;部分醫(yī)院的物資采購業(yè)務(wù)，未經(jīng)相應(yīng)的請購審批直接采購;同級別的管理層對于交叉事項審批缺乏規(guī)范等。三是內(nèi)控評價和監(jiān)督機制不健全。內(nèi)部控制的評價與監(jiān)督是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實施的關(guān)鍵保障，目前我國很多公立醫(yī)院評價監(jiān)督機制不健全。自我評價不完全，就無法確認內(nèi)控體系運行的有效性;沒有內(nèi)部監(jiān)督，就無法保障及時改進發(fā)現(xiàn)的控制缺陷。

（三）人員素質(zhì)有待提高

內(nèi)部控制的構(gòu)建與實施需要全員參與，其對于財務(wù)、內(nèi)審和管理層這些關(guān)鍵崗位人員的專業(yè)勝任能力有很高的要求。而從實際情況分析，往往醫(yī)院這些關(guān)鍵崗位人員并沒有經(jīng)過系統(tǒng)性培訓(xùn)，不具備專業(yè)必要素質(zhì)，對于內(nèi)控體系的理解不足，加上日常參與度很低，不愿意主動去提升自身能力，責(zé)任心缺乏的同時，也容易造成內(nèi)部控制制度的缺失。

二、完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系的措施

（一）正確認識內(nèi)控

必須明確，內(nèi)部控制體系的完善和實施對于規(guī)范、高效醫(yī)院管理，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標意義重大。醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)認識到：內(nèi)部控制是一個實現(xiàn)目標的程序及方法，內(nèi)部控制只提供合理保證，要由醫(yī)院各級人員共同實施與配合。因此，無論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還是基層員工，都必須增強自身的內(nèi)控意識，主動學(xué)習(xí)內(nèi)控相關(guān)的知識，關(guān)鍵控制人員要掌握內(nèi)部控制基本方法，提高控制實施的參與度與積極性，確保其能夠得到有效落實。醫(yī)院各級管理層應(yīng)當(dāng)發(fā)揮引領(lǐng)、表率作用，自上而下及時更新內(nèi)控知識，提高內(nèi)控意識，增強風(fēng)險防范意識和管理能力。同時，各部門需要從醫(yī)院的實際發(fā)展情況著手，對內(nèi)部控制制度進行完善，為醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展提供良好保障。

（二）完善內(nèi)控體系

醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)在正確認識內(nèi)部控制基礎(chǔ)上，建立適合本院實際情況的內(nèi)部控制體系，實現(xiàn)內(nèi)部控制體系全面、有效實施。一是全面梳理業(yè)務(wù)流程，重塑業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，鎖定關(guān)鍵控制點，合理設(shè)置內(nèi)部職能機構(gòu)，明確各機構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，形成各司其職、各負其責(zé)、相互制約、相互協(xié)調(diào)的工作機制，以解決醫(yī)院內(nèi)部控制實施過程中存在的職責(zé)不清、運行混亂的問題。二是完善風(fēng)險評估機制，分析風(fēng)險隱患，制定風(fēng)險應(yīng)對策略;三是有效運用不相容崗位相分離、授權(quán)審批控制、歸口管理、預(yù)算控制、財產(chǎn)保護控制、會計控制、單據(jù)控制、信息內(nèi)部公開等基本方法，加強對醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面的控制。四是開展信息化控制，結(jié)合醫(yī)院HIS或HRP信息系統(tǒng)建設(shè)，在信息系統(tǒng)各業(yè)務(wù)流程模塊中植入控制設(shè)計，實現(xiàn)控制方式隨業(yè)務(wù)流程模式同發(fā)展、同變革。

（三）健全內(nèi)部監(jiān)督與評價

內(nèi)部控制的監(jiān)督與評價是內(nèi)控得以有效實施的重要保障。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部控制監(jiān)督和評價制度，通過日常監(jiān)督和專項監(jiān)督，檢查內(nèi)部控制實施過程中存在的突出問題和控制缺陷;通過內(nèi)部評估，評價內(nèi)部控制的有效性，進一步改進和完善內(nèi)部控制。同時，醫(yī)院可以將內(nèi)部監(jiān)督與評價成果采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M行內(nèi)部公開，并將內(nèi)部監(jiān)督與評價成果同醫(yī)院績效考評、職稱晉級和職務(wù)晉升結(jié)合起來，強化內(nèi)部監(jiān)督的剛性，內(nèi)部評價的規(guī)范性，自我約束的自覺性，促進內(nèi)部監(jiān)督與評價機制的不斷完善。

（四）構(gòu)建內(nèi)部審計機構(gòu)

醫(yī)院內(nèi)部審計的主要作用是獨立客觀地復(fù)核及評價醫(yī)院各項活動，以維持和改善醫(yī)院風(fēng)險管理、內(nèi)部控制及醫(yī)院治理的效益與效率，因此內(nèi)部控制的全面實施，離不開內(nèi)部審計的剛性支持。醫(yī)院可以從組織管理地位、職能范圍、專業(yè)必備素質(zhì)這三個方面來構(gòu)建內(nèi)部審計機構(gòu)。一是內(nèi)部審計的地位。保持客觀性和獨立性是審計工作的本職要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)暢通內(nèi)部審計部門與醫(yī)院高級管理層的溝通渠道以保持內(nèi)部審計對壓力和干涉的獨立性，比如內(nèi)部審計師可向醫(yī)院高層直接報告工作，而不必擔(dān)心受到指責(zé)。二是職能范圍。內(nèi)部審計的目的有若干個，但職能范圍應(yīng)當(dāng)包括評價會計、運營及行政控制的可靠性、充分性及有效性，確定醫(yī)院是否遵循了法律法規(guī)及其自身制定的政策及管理層是否采取了適當(dāng)?shù)牟襟E，來應(yīng)對控制的不足。三是專業(yè)勝任能力。內(nèi)部審計人員應(yīng)具備必要的知識、技巧以及訓(xùn)練，應(yīng)參加行業(yè)機構(gòu)的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，以熟練、專業(yè)的實施審計工作。

（五）強化人員培訓(xùn)

內(nèi)部控制體系的建設(shè)實施有很強的系統(tǒng)性和專業(yè)性，對醫(yī)院很多工作人員而言是個陌生的領(lǐng)域，甚至一些科室、部門管理人員執(zhí)行起來都會難以適應(yīng)。由此，醫(yī)院更需投入足夠的人力物力開展層級式培訓(xùn)，重視人員培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。一是定期聘請專家來對醫(yī)院高層、財會、內(nèi)審及其他關(guān)鍵崗位人員進行專業(yè)培訓(xùn)，提高團隊專業(yè)素質(zhì)，筑牢控制體系框架。二是廣泛開展內(nèi)控常識講座，定期滾動式組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)內(nèi)控基本知識，強化工作人員熟悉各種內(nèi)部控制制度，確保其能夠積極參與到內(nèi)部控制的制定和實施過程中來，為醫(yī)院管理工作的順利實施奠定良好基礎(chǔ)。三是開展積極向上的醫(yī)院文化創(chuàng)建工作，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任感和榮譽感，促進團隊整體職業(yè)素養(yǎng)的提高，營造良好的控制環(huán)境。

三、結(jié)束語

伴隨著醫(yī)療體制改革的持續(xù)深化和經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部控制體系的完善將面臨許多新的要求。針對當(dāng)前不少醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)實施過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際采取有效的改進方法，進一步完善內(nèi)部控制體系，確保其作用的充分發(fā)揮。

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