PFNA在不穩(wěn)定型粗隆間骨折中的應(yīng)用分析

彭浩,梁篤

(廣州市正骨醫(yī)院,廣東 廣州 510045)

股骨粗隆間骨折一般常發(fā)生于合并骨質(zhì)疏松的老年患者，隨著老年人壽命的逐漸延長，發(fā)病率逐漸增高。手術(shù)治療的目的是使患者能早期活動(dòng)。因此選擇一種能微創(chuàng)置入，允許早期負(fù)重，較少并發(fā)癥的內(nèi)固定是非常關(guān)鍵的[1,2]。粗隆間骨折的固定方式分為髓內(nèi)及髓外固定，內(nèi)固定的選擇一般根據(jù)骨折的類型(穩(wěn)定或者不穩(wěn)定)。不穩(wěn)定型骨折一般合并后內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)的不連續(xù)，反粗隆間骨折或者合并粗隆下骨折。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘已經(jīng)成為了目前使用最廣的不穩(wěn)定型粗隆間骨折的治療方式。它能提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，予以后內(nèi)側(cè)支撐，抵抗骨折的移位[3,4]。本研究的目的是評(píng)估PFNA用于老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折的臨床及影像學(xué)結(jié)果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

病人選自廣州市正骨醫(yī)院骨傷六區(qū)2010年至2018年的收治的股骨粗隆間骨折的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.非創(chuàng)傷性骨折；2.轉(zhuǎn)子區(qū)域之前有過骨折史的；3.沒有使用PFNA固定的；4.復(fù)位不良的；5.尖頂距(TAD)>25 mm；6.隨訪時(shí)間<6個(gè)月。50例患者完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男性20例，女性30例，平均年齡79歲。平均隨訪時(shí)間為11.5個(gè)月(8～16個(gè)月)，右側(cè)26例，左側(cè)24例，evans IV型29例，V型 21例。

1.2 手術(shù)方式

骨折的固定方式使用PFNA固定，主釘長度分別為200 mm 38例，240 mm12例，螺旋刀長度為80～110mm，主釘直徑9～11 mm?；颊呷朐旱绞中g(shù)的平均時(shí)間為4天(2～12天)。手術(shù)均采用硬腰聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，置于骨科牽引床上，手術(shù)由同一術(shù)者采用AO標(biāo)準(zhǔn)教程進(jìn)行操作，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行。大部分患者使用閉合復(fù)位，3例患者采用小切口切開輔助復(fù)位。患者如果合并外側(cè)壁骨折，術(shù)中輔助空心釘予以固定(見圖1)。

1.3 術(shù)后處理

在物理康復(fù)師的輔助下，所有患者術(shù)后24至72小時(shí)使用拐杖或者助行器輔助下地行走。盡可能允許非限制負(fù)重。術(shù)后1個(gè)月，2個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 治療評(píng)價(jià)

治療的失效被定義為：1.螺旋刀切割或者脫出 2.內(nèi)固定斷裂 3.患者因?yàn)閮?nèi)固定失效進(jìn)行第二次手術(shù)的。

治療成功被定義為正位片及側(cè)位片可看到連續(xù)的骨愈合，以及受傷的髖部活動(dòng)時(shí)沒有疼痛。TAD的測(cè)量使用Baumgaertner等的方法測(cè)量，正側(cè)位螺釘頂點(diǎn)到股骨頭關(guān)節(jié)面的總和。復(fù)位不良定位為側(cè)位20度上的成角以及任何骨折塊超過4 mm的移位。

2 結(jié)果

患者的平均隨訪時(shí)間為11.5個(gè)月(8～16個(gè)月)。術(shù)后的照片顯示解剖復(fù)位45例，可接受的復(fù)位5例。影像學(xué)上觀察到的骨愈合平均為13.8周。平均手術(shù)時(shí)間為60 min(45～90 min)。術(shù)中平均失血為150 Ml(50～200 mL)。少于10%的患者術(shù)后需要輸血。

5例患者有局部的并發(fā)癥，包括3例釘子的遷移，1例感染，1例遠(yuǎn)端鎖定釘?shù)耐顺?。沒有發(fā)生骨不連及內(nèi)固定失效。3例患者抱怨髖部持續(xù)的疼痛因?yàn)榻寺菪兜哪Σ?，后期取出?nèi)定后不適癥狀緩解。解剖復(fù)位的患者沒有發(fā)現(xiàn)肢體的短縮。4例未解剖復(fù)位的患者有6～7 mm的肢體短縮，但沒有患者需要穿增高鞋墊。影像學(xué)上沒有發(fā)現(xiàn)近端骨塊的旋轉(zhuǎn)。見圖1。

CBA

A.術(shù)前正位片;B.術(shù)后第3天正位片;C.術(shù)后第三天側(cè)位片

圖1 59歲男性患者

根據(jù)Salvatei 和Wilson疼痛評(píng)分，平均評(píng)分為8.6分。40例患者恢復(fù)正常行走，6例患者長距離行走時(shí)需要手杖等輔助，4例患者短距離行走時(shí)也許借助助行器。40例患者獲得傷前的功能，6例患者有少許限制，4例患者日常生活部分受限，但也能獨(dú)立完成大部分工作。Salvatei 和Wilson評(píng)分40例大于30分，10例大于20分。

3 討論

不穩(wěn)定型粗隆間骨折日益增多，且呈上升趨勢(shì)，對(duì)于骨科醫(yī)生來說非常具有挑戰(zhàn)性。滑動(dòng)髖螺釘一直被認(rèn)為是粗隆間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是在不穩(wěn)定型粗隆間骨折中應(yīng)用時(shí)，骨折端的短縮以及較高的失敗率一直被關(guān)注。髓內(nèi)固定裝置因?yàn)槠漭^小的扭矩，允許早期負(fù)重，可以預(yù)防骨折復(fù)位的丟失，因此對(duì)于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，髓內(nèi)裝置比髓外裝置能提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，大量的研究已經(jīng)證明髓內(nèi)裝置的良好臨床結(jié)果[5-6]。各種髓內(nèi)裝置例如伽馬釘，股骨近端重建釘，股骨近端防旋髓內(nèi)釘，INTERTAN釘已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。 然而，內(nèi)植物的選擇一直以來都是有爭(zhēng)議的。在我們的研究中，PFNA臨床應(yīng)用結(jié)果良好，有較少并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間較短，骨愈合率較高，且可以允許早期活動(dòng)。

螺旋刀的設(shè)計(jì)是為了減少螺釘切割的風(fēng)險(xiǎn)。然而，螺旋刀的切割仍然是內(nèi)固定失效的一個(gè)常見的原因。在我們的研究中也存在螺釘?shù)那懈?。Baumgaerner等報(bào)道螺旋刀的最佳置入位置為正位及側(cè)位均位于股骨頭的中心。TAD是一個(gè)非常重要的預(yù)測(cè)術(shù)后螺旋刀切割的因素[7]。Geller等報(bào)道44%的切割是因?yàn)門AD>25 mm所致，如果TAD<25 mm則發(fā)生概率較小。

JIN等建議選擇長的PFNA，如果患者股骨前弓不是太大[8]。在我們的研究中，我們注意到髓內(nèi)釘(240 mm)同前側(cè)股骨皮質(zhì)的撞擊，由于中國人較大的前弓及較短的股骨長度，因此傾向于選擇較短的髓內(nèi)釘來避免這些情況發(fā)生。

我們的病例沒有發(fā)生術(shù)中的股骨骨折。使用長的髓內(nèi)釘時(shí)充分的擴(kuò)髓能避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。Boopalan[9]等報(bào)道在31例A1及A2型股骨粗隆間骨折手術(shù)中，21%的術(shù)中外側(cè)壁骨折的發(fā)生率。骨折的愈合不受外側(cè)壁骨折的影響。Gotfried[10]報(bào)道了24例外側(cè)壁骨折病例。通過影像學(xué)檢查，他發(fā)現(xiàn)較多病例繼發(fā)了髖內(nèi)翻畸形。這些是由于術(shù)中使用了16mm的滑動(dòng)髖螺釘鉆的原因。我們注意到術(shù)中6例發(fā)生了術(shù)中外側(cè)壁骨折，2例繼發(fā)了5度的內(nèi)翻畸形，沒有一例需要再次手術(shù)。

很多研究證實(shí)預(yù)防過多骨折復(fù)位丟失能明顯改善臨床結(jié)果。Alex和Cozma[11]推薦在一些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，螺釘使用水泥加強(qiáng)固定能顯著增加固定的穩(wěn)定性。在骨水泥加強(qiáng)病例中，螺釘能更有效的預(yù)防旋轉(zhuǎn)。在我們的病例中，再次手術(shù)率僅僅為4.1%。愈合時(shí)間平均為13.8周。功能性評(píng)分優(yōu)秀為74%，良好為26%。在我們的病例中，相對(duì)與其他文獻(xiàn)及作者報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥非常少。

外側(cè)壁的重建能顯著減少大粗隆外移的發(fā)生率，這些矯正的方法可使髖關(guān)節(jié)外展功能更好，更好的恢復(fù)到術(shù)前的功能水平。這項(xiàng)研究的不足是PFNA以及額外的螺釘固定沒有經(jīng)過生物力學(xué)的評(píng)估。

傳統(tǒng)意義上，內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折塊被認(rèn)為是判斷粗隆間骨折嚴(yán)重程度的非常重要的部分。然而，術(shù)前以及術(shù)中的外側(cè)壁骨折也會(huì)降低骨折的不穩(wěn)定性，也是DHS固定需再次手術(shù)的一個(gè)預(yù)測(cè)因素[12]。外側(cè)壁骨折是粗隆間骨折需要再次手術(shù)的一個(gè)重要的預(yù)測(cè)因素。外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)中的精確操作對(duì)于預(yù)防內(nèi)固定失效時(shí)非常重要的。我們的觀點(diǎn)是外側(cè)壁的不穩(wěn)定在PFNA同DHS中一樣重要。盡管髓內(nèi)釘在很多研究中療效確切，但是在治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折中的失敗率仍達(dá)12.7到15%[13]。Uzun[14]的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)骨不連為5.7%，再次手術(shù)率為14.3%。使用抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折也是有爭(zhēng)議的，盡管有很多理論支持其優(yōu)于DHS。很多作者已經(jīng)證實(shí)使用這些裝置的高的并發(fā)癥。Takigami等[15]的研究顯示14%的并發(fā)癥，4%的需要再次手術(shù)。所有的失效的病例都是顯示了各種不同程度的內(nèi)翻畸形，因?yàn)橥鈧?cè)壁不能給內(nèi)固定物提供足夠的支持。如果我們能夠改良手術(shù)技術(shù)或者內(nèi)植物設(shè)計(jì)，固定外側(cè)壁骨折，進(jìn)而能減少內(nèi)固定物失效。為了防止內(nèi)翻畸形，保護(hù)性力量(外展肌的力量+植入物及骨的內(nèi)在力量)必須等于或者大于內(nèi)翻畸形的力量。因此外側(cè)壁骨折塊的修復(fù)在預(yù)防內(nèi)翻畸形以及進(jìn)一步的并發(fā)癥方面是非常重要的。

在不穩(wěn)定型粗隆間骨折中，外側(cè)壁的完整性能夠通過其他額外的一些加強(qiáng)方式來修復(fù)，例如額外的螺釘及鋼纜。固定外側(cè)壁，增加了骨的接觸，能改善骨的愈合，增加骨折的穩(wěn)定性。在我們的研究中，6例患者有超過5度的內(nèi)翻畸形。這些并發(fā)癥的發(fā)生可能是因?yàn)榧夹g(shù)性的問題，螺釘沒有完全進(jìn)入股骨頭，外側(cè)壁骨折復(fù)位逐漸丟失。沒有一例發(fā)生螺釘切割，其他文獻(xiàn)報(bào)道的切出率為2.5%。在3例患者中，螺釘向外側(cè)退出，這可能是因?yàn)榻讼蛲鈧?cè)移位，遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位的趨勢(shì)所致。Gupta等[16]報(bào)道的不穩(wěn)定型粗隆間骨折的DHS的平均滑動(dòng)距離為3.4 mm。我們的研究的平均滑動(dòng)距離為2.8 mm。

近幾年來，一些研究[17]已經(jīng)報(bào)道了pfna治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的良好的療效及較少的并發(fā)癥。我們的研究結(jié)果同他們的結(jié)果一致，我們建議在不穩(wěn)定型粗隆間骨折的治療中，PFNA是一種合理的選擇。

由于我們的研究是回顧性的研究，病例數(shù)較少，有一定受限性。進(jìn)一步的研究需要比較不同內(nèi)植物的對(duì)于不穩(wěn)定型粗隆間骨折治療的前瞻性的研究。

我們認(rèn)為PFNA是一種簡(jiǎn)單的，非常有效的治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折的內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。正確的手術(shù)治療方式對(duì)于獲得穩(wěn)定的骨折固定及避免并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。