穴位二聯(lián)療法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變病人的臨床療效觀察

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率近30年來顯著增加，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic autonomic neuropathy DPN)屬于糖尿病主要的并發(fā)癥，我國2001年的2型DM住院病人并發(fā)神經(jīng)病變高達(dá)61.8%[1]。DPN不僅嚴(yán)重影響病人的生存和生活質(zhì)量，并且是DM致殘的重要原因之一，目前對于DPN的治療包括調(diào)控血糖、營養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，療效并不十分顯著。臨床運用穴位二聯(lián)療法(穴位針刺療法與紅注射液穴位注射)聯(lián)合貝前列素鈉片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變病人，療效較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2017年8月—2018年3月，瓊海市中醫(yī)院內(nèi)一科收治的住院病人120例，按隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組。對照組60例，男32例，女28例；年齡(50. 52 ±6.54)歲；病程( 4.71±0.69)年；合并高血壓24例，高脂血癥27例，腎功能不全6 例，冠心病12例。研究組60例，男31例，女29例； 年齡(51.63±5.48)歲；病程(4.56±0.72)年； 高血壓22例，高脂血癥25例，腎功能不全7例，冠心病12例。兩組在性別、年齡、臨床癥狀、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①明確的糖尿病病史；②神經(jīng)病變在診斷DM時或之后出現(xiàn)；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符，對稱性運動神經(jīng)病變，以下肢遠(yuǎn)端對稱性無力為常見；④有臨床癥狀者(疼痛、麻木、感覺異常等)，溫度覺、針刺痛覺、振動覺、踝反射、壓力覺中5項里任1項異常；無臨床癥狀者，具備上述5項檢查中2項異常者；同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常者可確診為DPN。⑤排除其他原因引起的神經(jīng)病變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②簽署知情同意書； ③病變?nèi)脒x前的3個月內(nèi)病情穩(wěn)定，近期未服用其他類型治療DPN 的藥物，或既往服用但已停藥半月以上者；且半年內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)針刺治療及未使用活血化瘀類中藥藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<25歲及>70 歲病人；②合并DM急性并發(fā)癥者；③妊娠或哺乳期婦女；④皮膚易過敏、患感染性皮膚病或有出血傾向者；⑤嚴(yán)重的肝腎損害者或惡性腫瘤者，或合并嚴(yán)重感染、組織損傷、甲狀腺疾病、結(jié)締組織病、貧血等；⑥嚴(yán)重暈針者以及對本次臨床研究相關(guān)藥物過敏者；⑦其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療 ①飲食治療：平衡飲食，個體化科學(xué)安排各種營養(yǎng)成分；②運動治療： 餐后30 min至1 h進(jìn)行適當(dāng)有氧代謝運動，運動累及時間≥每周150 min，高齡或心肺功能障礙或存在骨折風(fēng)險者不推薦強化運動； ③藥物治療： 口服二甲雙胍緩釋片/格列美脲片，或聯(lián)合用藥以控制血糖達(dá)標(biāo)，根據(jù)專家共識[2]按一般控制、寬松控制、嚴(yán)格控制個體化控制血糖；④其他合并癥處理： 對癥治療，控制血壓、血脂達(dá)標(biāo)等，控制目標(biāo)血壓≤130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高齡基礎(chǔ)疾病較多者避免過度降低舒張壓<90 mmHg，低密度脂蛋白膽固醇(LCL-C) <2.59 mmol /L； ⑤加強四肢尤其是足部的護(hù)理，防止?fàn)C傷、凍傷、外傷，觀察四肢末端( 特別是足底部) 有無破口、紅腫、畸形改變等。

1.5.2 研究方案 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予口服貝前列素鈉片(北京泰德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083589，規(guī)格每片40 μg)1片，每日3次。研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用穴位二聯(lián)療法(穴位針刺治療聯(lián)合丹紅注射液穴位注射)。針刺治療：主穴取雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、胃脘下俞，配穴取雙側(cè)曲池、合谷、太溪、足三里、三陰交。病人取俯臥位，選用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針快速進(jìn)針，腎俞、脾俞直刺25 mm，肺俞斜刺20 mm，胃脘下俞向內(nèi)斜刺13 mm，曲池、合谷、太溪、足三里、三陰交直刺30 mm，主穴行補法，配穴行平補平瀉手法，得氣后留針30 min，留針過程中胃脘下俞穴予以艾條溫和灸， 距皮膚25 mm左右， 持續(xù)灸15 min；余穴位期間行針2 次，每次行針30 s。每日1次，2周為1個療程，療程間間隔1周，2個療程結(jié)束后評價療效。

丹紅注射液穴位注射：選用丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026866，每支20 mL)2 mL 穴位注射，雙側(cè)足三里，每日1 次，療程2 周。穴位注射操作方法： 足三里穴位處常規(guī)消毒，取5 mL注射器抽取丹紅注射液2 mL，在該穴垂直快速進(jìn)針緩慢提插至得氣，回抽無回血后注入藥液(穴位注射與穴位針刺間隔15 min進(jìn)行)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo) 癥狀積分：在清醒、安靜狀態(tài)下進(jìn)行多倫多臨床積分標(biāo)準(zhǔn)(TCSS)評分[3]。TCSS評分：包括神經(jīng)癥狀(下肢麻木、乏力、針刺樣感覺、疼痛、走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀)、神經(jīng)反射(踝反射和膝反射)及感覺功能檢査(右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺5項)評分。神經(jīng)癥狀正常計0分，存在相應(yīng)癥狀計1分，共 6分；神經(jīng)反射為雙側(cè)計分，正常計0分，減弱計1分，消失計2分，共8分；感覺功能檢査正常0分，異常1分，共5分，總分19分。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)測定：檢測正中神經(jīng)的運動及感覺功能、腓總神經(jīng)的運動功能、腓淺神經(jīng)的感覺功能，包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)。治療前及結(jié)束后均測1次。采用型號DK-2740的丹麥 Medtronic公司肌電圖儀， 在30 ℃的皮溫及25 ℃的室溫下，室內(nèi)需安靜環(huán)境。神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV測定方法：電極放置，刺激電極放置在神經(jīng)干處，然后記錄電極放在肌腹，而參考電極放在肌腱；地線放在刺激電極和記錄電極之間。MCV的計算：通過超強刺激神經(jīng)干遠(yuǎn)端和近端，然后在該神經(jīng)支配的肌肉上記錄到2次復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)，測定它在不同的潛伏期，用遠(yuǎn)端和近端之間的距離除以兩點間的潛伏期差，即為神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)=兩點間距離(cm)×10/兩點間潛伏期差(ms)。波幅的測定通常取峰-峰值。神經(jīng)傳導(dǎo)速度SCV測定方法：電極放置，通過刺激手指或腳趾末端，然后順向性地在近端神經(jīng)干收集(順向法)，或者通過刺激神經(jīng)干而逆向地在手指或腳趾末端收集(逆向法)；地線則固定在刺激電極和記錄電極之間。SCV計算，記錄潛伏期和感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)，用刺激電極與記錄電極之間的距離除以潛伏期為SCV。

一般安全性指標(biāo)及糖尿病相關(guān)指標(biāo)：治療前、治療2周后、療程結(jié)束后各測1次一般安全性指標(biāo)(三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖)、空腹血糖及三餐后2 h血糖；治療前、療程結(jié)束后各測1次糖化血紅蛋白( HbAlc)。

1.6.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：臨床癥狀和體征改善，治療后積分減少≥70%； 有效：臨床癥狀和體征均有所改善，其治療后積分減少30%；無效： 臨床癥狀及體征無明顯改善，治療后積分減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療2個療程后，對照組總有效率為85. 51%，研究組總有效率為95.00%，研究組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=5.175，P=0.023

2.2 兩組臨床癥狀積分對比 治療前，兩組的TCSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，兩組相比，研究組下降幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后TCSS評分比較(±s) 分

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.3 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比 治療前兩組NCV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的MCV均有所提高(P<0.05)，正中神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的SCV亦有顯著提高(P<0.05)，且兩組相比，研究組對NCV的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比(±s) m/s

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 一般安全性指標(biāo) 治療前后一般安全性指標(biāo)無明顯異常改變，治療過程中兩組血糖控制穩(wěn)定，與目標(biāo)范圍相符。

3 討 論

DPN的發(fā)生機制尚未明確，目前認(rèn)為主要與高血糖引起的代謝紊亂、血管硬化、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、遺傳因素等多種因素有關(guān)。高血糖情況下，血液呈高凝狀態(tài)，加之糖尿病病人機體的花生四烯酸代謝出現(xiàn)異常，花生四烯酸游離狀態(tài)下，受不同酶作用可形成強致聚劑血栓烷A2(TXA2)，亦經(jīng)過環(huán)氧化酶及異構(gòu)酶作用后轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素(PGI2)，且PGI2可抑制血小板聚集。當(dāng)花生四烯酸代謝異常時， PGI2合成減少，TXA2合成增多， 兩者比例失常而激活血小板，導(dǎo)致微血管病變， 造成神經(jīng)組織缺血缺氧。同時其他氧化應(yīng)激等各方面因素作用下，機體代謝異常，微循環(huán)障礙，神經(jīng)組織低灌注， 最終導(dǎo)致神經(jīng)纖維的缺血缺氧和神經(jīng)功能的異常[5]。相關(guān)專家共識指出貝前列素鈉片可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變(Ⅱa，A)、糖尿病足(Ⅰ，A)[6]；于湛等[7-8]證明貝前列素鈉片是治療DPN有效且安全的藥物。本研究從DPN發(fā)生機制角度考慮，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用改善微循環(huán)藥物貝前列素鈉片，從而在調(diào)控血糖的同時，改善微循環(huán)及神經(jīng)纖維的缺血缺氧及神經(jīng)功能狀況。

DM在中醫(yī)學(xué)屬消渴范疇，陰虛燥熱是基本病機，涉及臟腑主要在肺、胃、腎，宜養(yǎng)陰生津、清熱潤燥。DPN在中醫(yī)方面多散在記載于消渴病的兼證，暫時沒有一個明確的病名，其臨床表現(xiàn)多有四肢麻木、疼痛或感覺異常，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為可歸屬于中醫(yī)的痹癥、麻木、萎證等范疇，但也強調(diào)消渴是其原發(fā)病，是消渴病的變證，并且認(rèn)為從DPN的證變過程來看，瘀血可能是DPN的關(guān)鍵病機[9]。DPN中醫(yī)臨床診療指南中指出，其本虛以陰虛為主，標(biāo)實則責(zé)之瘀血、痰濁等，總以脈絡(luò)不通為主[10]。丹紅注射液的成分主要為丹參、紅花，具有活血化瘀、疏絡(luò)通脈之效。蘇娟[11]運用丹紅注射液穴位注射治療DPN有較好的療效；劉效栓等[12]通過對丹紅注射液治療糖尿病并發(fā)癥的系統(tǒng)評價，Meta 分析顯示丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療DPN 的效果優(yōu)于單用甲鈷胺?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液有抗炎、抗神經(jīng)元凋亡、抗凝抑栓、抗氧化保護(hù)神經(jīng)等作用[13]，故本試驗選用丹紅注射液進(jìn)行穴位注射治療。

本研究根據(jù)消渴病的病機及病變臟腑，選取肺、脾、腎的背俞穴、肺俞、脾俞、腎俞，可從本調(diào)養(yǎng)，清肺潤燥、健脾生津、滋補腎陰；上肢局部取穴曲池、合谷，且有清熱通絡(luò)與宣統(tǒng)氣血之效；太溪為腎經(jīng)原穴，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會之穴，可補益肝腎，清虛熱，足三里為胃經(jīng)合穴，亦為強壯穴，有補益脾胃、扶正祛邪之效，太溪、三陰交、足三里亦為下肢局部取穴，且該三穴相配為治療消渴多種并發(fā)癥最為簡捷有效組合[14]；胃脘下俞為治療消渴的經(jīng)驗效穴，現(xiàn)多稱之胰俞，廖輝等[15]發(fā)現(xiàn)單用針刺、單用艾灸或針加灸胃脘下俞穴， 都可有效治療糖尿病， 但針刺與艾灸合用效果更佳，故本研究中以胃脘下俞在針刺過程中合用艾灸，加強其滋陰養(yǎng)胰之效；丹紅注射液進(jìn)行足三里穴位注射可奏其中藥針劑本身的活血通脈之效，亦可通絡(luò)刺激經(jīng)絡(luò)加強其作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能；針刺聯(lián)合穴位注射，不僅通過了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)的穴位刺激，亦通過西醫(yī)注射療法將丹紅注射液直接作用于人體，雙重作用增快亦加強了治療效果，為DPN的治療方法提供了新的方式。

綜上所述，本研究在調(diào)控血糖基礎(chǔ)上，穴位二聯(lián)結(jié)合貝前列素鈉片治療DPN，能有效改善臨床癥狀，運用針刺的整體調(diào)節(jié)，針對消渴的主因陰虛來滋陰潤燥，調(diào)和陰陽，且針刺四肢的局部穴位起到活血通絡(luò)之效；加之丹紅注射液穴位注射雙重刺激加強活血通絡(luò)、保護(hù)神經(jīng)功能，再聯(lián)合貝前列素鈉片西醫(yī)治療舒張血管、改善循環(huán)等作用，三重共同協(xié)作，療效顯著。