懸吊運動療法結(jié)合功能性電刺激對腦卒中偏癱患者下肢功能的影響

趙彬，唐強，王艷，朱路文，梁玉林，李超男

腦卒中現(xiàn)已成為我國中老年人群常見的心腦血管病，具有高患病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特點。約75%的腦卒中患者遺留有肢體殘疾或功能障礙，是目前我們亟待解決的問題[1]。其中步行功能在臨床康復(fù)過程中患者需求最為強烈，Hesse等[2]發(fā)現(xiàn)大約有一半的患者在患病后不能獨立行走，而步行功能訓(xùn)練中，平衡功能訓(xùn)練、下肢運動能力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等都是下肢功能恢復(fù)的重要部分，所以恢復(fù)下肢功能主要從平衡、運動、步態(tài)方面入手。懸吊運動療法(Sling Exercise Therapy,SET)因在核心肌群力量訓(xùn)練和改善神經(jīng)肌肉控制能力方面的確切療效而被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療領(lǐng)域中[3]。在1960年，Liberson等[4]首次運用功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation, FES)成功治療腦卒中偏癱患者的足下垂后，F(xiàn)ES被越來越多的應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療中。本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)之上，將懸吊訓(xùn)練和功能性電刺激結(jié)合治療患者運動功能障礙，探討其對患者平衡、下肢運動和步態(tài)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月～2016年10月的腦卒中患者90例，以全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議腦卒中臨床診斷標準為依據(jù)[5]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實。所有患者及家屬同意并自愿加入本研究，簽署同意書。納入標準：年齡小于70歲，首次發(fā)病、偏癱；病程15～40d；意識清楚，可配合治療師指導(dǎo)治療；下肢Brunnstrom分期Ⅲ期或以上；肌張力Ⅱ級或以下；下肢可站立獨立屈髖、伸膝，不能獨立翹腳尖；站位平衡達到2級或以上；對功能性電刺激出現(xiàn)刺激動作。排除標準：病情不穩(wěn)定或意識、認知障礙患者；有嚴重的全身性感染者；對低頻電刺激過敏或不能耐受者；踝關(guān)節(jié)嚴重攣縮畸形者；電刺激局部有破潰、濕疹及瘢痕者；周圍神經(jīng)損傷出現(xiàn)的足下垂；前庭功能障礙、感覺障礙者。90例患者以隨機數(shù)字表法分為FES組、SET組和結(jié)合組各30例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[6]，包括偏癱患者良肢位擺放(預(yù)防偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位及其他異常姿勢產(chǎn)生，同時抗痙攣體位可以抑制肌張力異常增高)、維持正常關(guān)節(jié)活動度(通過治療師被動運動完成髖、膝、踝全范圍活動，防止關(guān)節(jié)粘連)、肌力訓(xùn)練(通過對患者四肢及軀干各關(guān)鍵肌肉的訓(xùn)練，提高肌力及控制能力)、促通技術(shù)(通過控制關(guān)鍵點，調(diào)整并協(xié)調(diào)下肢進行運動，同時刺激本體感覺，通過多肌群協(xié)同運動誘發(fā)肌肉收縮，逐漸出現(xiàn)分離運動)，以上治療每日1次，每次20min，每周6次，共8周。FES組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，步態(tài)訓(xùn)練時配合GYXF-1型步態(tài)訓(xùn)練儀進行矯正，該設(shè)備最大電流120mA，最大輸出電壓120V，脈沖范圍50μs～250μs，脈沖重復(fù)頻率16.7Hz～33Hz，可調(diào)傾角傳感觸發(fā)刺激模式和足底傳感觸發(fā)刺激模式，單次最大刺激時間小于5s。該設(shè)備采用生物反饋電刺激原理，通過傳感器感受肌肉痙攣程度，反饋性對肌肉進行電刺激治療，目的是讓患者在步行過程中得到最大的肌肉收縮。具體操作如下：患者端坐床邊，清潔小腿皮膚，囑患者下肢放松微屈；陰極放置腓骨小頭下2寸腘窩外側(cè)，陽極放置腓骨小頭下4寸小腿外側(cè)；開啟電源調(diào)節(jié)刺激強度，以患者耐受為主；囑患者行走，通過電刺激反饋調(diào)整步態(tài)，需治療師確保其安全。每日1次，每次20min，每周6次，共8周。SET組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用懸吊系統(tǒng)進行以下訓(xùn)練[7]：①核心肌群訓(xùn)練:訓(xùn)練腹肌時，患者仰臥位,用懸吊寬帶和彈力帶分別固定頭部(懸吊點為頭枕部)、肩部(懸吊點為肩胛骨)、骨盆(懸吊點為骶骨)，將患者懸吊離開床面，下肢保持屈髖屈膝90°，囑患者雙手抓住懸吊帶，保持雙上肢穩(wěn)定，做大腿靠近胸部運動(盡量將大腿緊貼胸廓)，同時保持脊柱和呼吸平穩(wěn)。每次在大腿靠近胸廓最近距離位置時，保持3s，然后回到原來位置。每次2組，每組20個動作，每組之間休息1min。訓(xùn)練腰背肌時，患者俯臥位，用懸吊帶和彈力繩分別固定膝關(guān)節(jié)(以膝關(guān)節(jié)為懸吊點)、髖關(guān)節(jié)(以股骨大轉(zhuǎn)子為懸吊點)、胸部(以胸骨柄為懸吊點)，將患者懸吊離開床面，在治療師輔助下，讓患者雙手抱于頭后，囑患者將頭部抬起，做燕飛動作。在頭部抬起最高點保持3s，每次2組，一組20個，每組之間休息1min。②下肢分離運動訓(xùn)練:患者仰臥位,將頭部、軀干和骨盆固定，將患者懸吊離開床面，在治療師輔助下，根據(jù)患者下肢肌力情況選擇合適彈力帶對患側(cè)下肢進行伸膝、屈髖、外展抗阻訓(xùn)練，同時保持脊柱和呼吸穩(wěn)定。每次2組，每組20個動作，每組之間休息1min。懸吊訓(xùn)練每日1次，每次20min，每周6次，共8周。結(jié)合組在進行常規(guī)項目康復(fù)訓(xùn)練之后再配合懸吊運動療法和功能性電刺激，每日1次，每周6次，共8周。

1.3 評定標準 所有評定量表由一名專業(yè)的評定醫(yī)師完成，該醫(yī)師不參與治療并且不知情患者分組情況。分別在治療前和治療8周后對3組患者進行下肢運動功能評定。①平衡功能評定：采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[8]，共14項，最高分56分，分數(shù)越低，平衡功能障礙越嚴重。②下肢運動功能評定：采用Fugl-meyer下肢運動功能量表(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)[9],共17項，最高分34分，分數(shù)越低，下肢運動功能越差。③步態(tài)評估：采用威斯康星步態(tài)量表(Wisconsin Gait Scale, WGS)[10]，共14項，最高分45分，最低分14分，分數(shù)越高，步態(tài)異常越嚴重。

2 結(jié)果

治療前3組患者BBS、FMA、WGS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后，3組患者BBS、FMA評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，WGS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)；結(jié)合組的BBS、FMA評分均明顯高于FES組和SET組(均P<0.05)，WGS評分均明顯低于FES組和SET組(均P<0.05), FES組和SET組治療后各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

康復(fù)訓(xùn)練可通過感覺刺激輸入和強制反復(fù)使用患側(cè)肢體等手段促使運動反應(yīng)出現(xiàn)，從而改善患者運動功能[11]。在腦卒中患者發(fā)病早期即進行綜合、全面的康復(fù)治療對疾病預(yù)后起到了積極作用。相關(guān)研究表明，腦的可塑性和功能重組性是腦卒中康復(fù)的重要機制[12]，早期的運動療法結(jié)合其他方式的綜合性治療介入使痙攣及連帶運動模式得到最大限度的抑制，且通過合理正確的運動指導(dǎo)建立了正常運動模式，使偏癱肢體的運動功能得到最大程度的恢復(fù)[13]。

表2 3組患者治療前后BBS、FMA、WGS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；治療后，與FES組和SET組比較，bP<0.05

懸吊訓(xùn)練基于不穩(wěn)定支撐面的發(fā)力模式，通過核心肌群訓(xùn)練提高腹內(nèi)壓和脊柱的穩(wěn)定性，另外通過控制運動的協(xié)調(diào)性，增加本體感覺反饋，加強大腦對運動的控制作用[14]。懸吊訓(xùn)練多采用離心收縮和向心收縮的抗阻力量訓(xùn)練方式，提高身體穩(wěn)定性的同時也使下肢運動功能及力量得到極大改善,從而提高患者平衡能力和步行能力[15]。針對腰腹、髖膝等粗大關(guān)節(jié)的運動具有良好的效果，但是對脛前肌無力等原因造成的踝關(guān)節(jié)運動障礙訓(xùn)練時的踝關(guān)節(jié)運動誘發(fā)、力量訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練往往效果不明顯，而FES彌補了懸吊訓(xùn)練對遠端關(guān)節(jié)控制激發(fā)不足的缺點。FES通過應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激原理，激發(fā)已喪失功能的肢體和器官[14]，特別是肢體遠端小關(guān)節(jié)(如腕、踝、手指關(guān)節(jié))，通過誘發(fā)完全軟癱的單條肌肉或單組肌群形成代償運動，促進本體感覺逐漸恢復(fù)，改善誘導(dǎo)腦功能重組，從而實現(xiàn)神經(jīng)對肌肉的再支配，最終達到恢復(fù)或改善肢體運動功能的目的，同時有研究表明FES通過改善患者平衡功能時提高了患者的下肢運動功能[16-17]。

本研究顯示，結(jié)合組患者在使用懸吊運動療法結(jié)合功能性電刺激進行康復(fù)訓(xùn)練之后，患者下肢的平衡功能、運動功能、步態(tài)評估明顯優(yōu)于其余2組。表明此方法對腦卒中偏癱患者下肢運動功能、平衡功能、步行能力有更好的改善作用，在腦卒中患者的下肢功能康復(fù)訓(xùn)練方法中值得推廣應(yīng)用。