順鉑化療致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮3例探討

紀(jì)新麗　王磊

[摘要] 目的 分析順鉑化療致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮的主要原因，并分析臨床治療方法，總結(jié)臨床療效。方法 選取2014年2月—2018年9月期間收治的3例惡性腫瘤患者作為研究對象，對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮發(fā)生的主要因素進(jìn)行分析，并對臨床治療方法及效果進(jìn)行探討。結(jié)果 該組3例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮患者出現(xiàn)視力嚴(yán)重?fù)p傷的主要表現(xiàn)為：1例視覺電生理異常，1例為球后視神經(jīng)炎，1例為非特異性視物模糊;通過對3例患者進(jìn)行詳細(xì)分析，認(rèn)為化療致視力損傷的原因與患者年齡、合并糖尿病等因素存在密切關(guān)系;該組患者出現(xiàn)雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮后，均對化療治療方案進(jìn)行調(diào)整，將順鉑改為洛鉑，配合希存，同時給予眼底微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制高血糖癥狀等對癥治療，但是2例患者視功能無明顯改善，1例患者雙眼失明;3例患者出院后，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 順鉑化療致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮與年齡、基礎(chǔ)病存在一定關(guān)系，應(yīng)在用藥前對患者身體狀況進(jìn)行綜合評價，盡量采取預(yù)防性措施，降低順鉑用藥不良反應(yīng)，最大程度保證患者治療安全性。

[關(guān)鍵詞] 中毒性視神經(jīng)萎縮;雙眼;順鉑;化療

[中圖分類號] R774.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（a）-0017-03

[Abstract] Objective To analyze the main causes of toxic optic atrophy caused by cisplatin chemotherapy， and to analyze the clinical treatment methods and summarize the clinical efficacy. Methods Three patients with malignant tumors who were admitted between February 2014 and September 2018 were selected as the main subjects. The clinical data of the patients were retrospectively analyzed. The main factors of ocular optic atrophy in both eyes were analyzed and clinically analyzed. The treatment methods and effects were discussed. Results Three patients in this group used cisplatin as the main chemotherapy drug. The main manifestations of severe visual impairment in patients with bilateral optic necrosis were： 1 case of visual electrophysiological abnormality， 1 case of posterior optic neuritis， and 1 case of non-specificity visually obscured; through detailed analysis of 3 patients， it is believed that the cause of visual impairment caused by chemotherapy was closely related to the age of the patient， diabetes mellitus and other factors; in this group of patients， after both eyes had toxic optic atrophy， the chemotherapy treatment plan was adjusted， cisplatin was changed to lobaplatin， combined with Xicun， and given symptomatic treatment of fundus microcirculation， nutritional nerve， and control of hyperglycemia symptoms， but 2 patients had no obvious improvement in visual function， 1 patient had blindness in both eyes; 3 patients were discharged after that， no tumor recurrence was seen. Conclusion Cisplatin-induced chemotherapy in both eyes has a certain relationship with age and underlying diseases. The patient's physical condition should be comprehensively evaluated before administration. Preventive measures should be taken to reduce the adverse reactions of cisplatin and ensure the safety of patients.

[Key words] Toxic optic atrophy; Binocular; Cisplatin; Chemotherapy

順鉑是目前臨床主要的化療藥物，抗癌作用顯著，但是由于順鉑屬于重金屬化合物，毒副反應(yīng)比較明顯，主要包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腎臟毒性等，同時也可造成周圍神經(jīng)病變，視神經(jīng)損傷是其中比較典型的表現(xiàn)[1]。該研究主要目的在于探討順鉑化療致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮的主要情況，包括視神經(jīng)損傷原因、治療方法及治療效果等，為此選取所在醫(yī)院2014年2月—2018年9月期間收治的3例惡性腫瘤患者，對其臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)相關(guān)情況，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取3例順鉑化療致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮的病例作為分析對象，該研究內(nèi)容及病例收集通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查和批準(zhǔn)，所選病例均滿足中毒性視神經(jīng)萎縮診療標(biāo)準(zhǔn)[2]。該組3例患者詳細(xì)情況如下。

A患者：女性，52歲，體重60 kg，以不規(guī)則陰道流血5 d入院，入院前無明顯誘因，及時對其開展TCT篩查及宮頸組織活檢，結(jié)果顯示該患者為子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期，鱗狀上皮內(nèi)高度病變。該患者行廣泛子宮全切，并切除雙側(cè)附件，術(shù)后給予順鉑化療，配合希存?；熎陂g，對該患者血糖波動范圍進(jìn)行詳細(xì)觀察。

B患者：男性，66歲，通過臨床檢查及手術(shù)結(jié)果證實(shí)，該名患者為肺腺癌，行TP化療，選用順鉑及紫杉醇，然后在家服用中藥控制病情。一段時間后，咳嗽、氣促癥狀加重，入院復(fù)查發(fā)現(xiàn)，肺部病灶進(jìn)展，行新一輪順鉑化療治療，治療過程基本順利。

C患者：男性，63歲，為原發(fā)性肺癌，行化療治療，選用順鉑及紫杉醇。根據(jù)病情，對用藥進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

上述患者均意識清晰，家屬簽署知情同意書，納入無嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神類疾病者，且納入能夠耐受相關(guān)操作者。

1.2? 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

排除以下病例：①合并多個系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②合并肝腎、心肺功能嚴(yán)重?fù)p傷或其他原因?qū)е聼o法順利開展手術(shù)及化療治療者;③合并精神分裂癥或其他原因?qū)е聼o法配合臨床診療工作者;④無法定監(jiān)護(hù)人者;⑤多種原因?qū)е轮袛嘀委熣?⑥合并其他血管病變者。

1.3? 病歷回顧性分析

A、B、C患者分別于化療3次、4次和6次后自覺視物迷糊，且物體形狀變形。對3例患者進(jìn)行體格檢查，患者神志清晰，但是視物模糊。觀察瞳孔對光反應(yīng)比較靈敏，視力顯著下降。眼科醫(yī)師會診后，認(rèn)為上述患者雙眼屈光不正，佩戴老花鏡即可緩解。對眼科意見進(jìn)行分析后，排除化療禁忌證，對上述患者繼續(xù)開展化療治療。但是治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者視力持續(xù)下降，視物模糊越加嚴(yán)重。眼科與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診后，對患者行裂隙燈、視覺電生理儀，光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、全自動視野計、視網(wǎng)膜血管造影儀、前置鏡、眼A/B超等檢查，結(jié)果確定患者為雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮，因此建議修改化療。

治療方法：確定雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮后，均對化療治療方案進(jìn)行調(diào)整，將順鉑改為洛鉑，配合希存，同時給予眼底微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制高血糖癥狀等對癥治療。與此同時，對3例患者血糖指標(biāo)及血脂指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格控制。執(zhí)行會診醫(yī)囑：給予格華止、立普妥、拜糖平、拜阿司匹林、維生素B1、復(fù)方血栓通等?；煼桨刚{(diào)整為希存+洛鉑，患者再次入院自述視力進(jìn)一步降低，觀察物體僅有光感，采用視網(wǎng)膜血管造影儀對患者進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者合并球后視神經(jīng)炎，考慮為繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變。

1.4? 觀察指標(biāo)

總結(jié)該組3例雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮患者主要表現(xiàn)及視力損傷的原因。與此同時，對比化療治療方案調(diào)整前后該組患者視力情況及血糖變化狀況，做好詳細(xì)記錄及統(tǒng)計。對該組患者臨床治療情況進(jìn)行分析。

1.5? 統(tǒng)計方法

選用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床主要表現(xiàn)分析

該組3例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，導(dǎo)致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮，主要表現(xiàn)為：1例視覺電生理異常，1例為球后視神經(jīng)炎，1例為非特異性視物模糊。其中，該組患者合并不同程度視神經(jīng)盤水腫、雙側(cè)視神經(jīng)腫脹、色盲等表現(xiàn)，3例患者視力損傷均具有不可逆性。見表1。

2.2? 視力損傷原因分析

通過對3例患者臨床資料進(jìn)行詳細(xì)分析，化療致視力損傷的原因與患者年齡、合并糖尿病等因素存在密切關(guān)系（討論中加以詳細(xì)分析）。

2.3? 治療效果分析

該組3例患者均接受系統(tǒng)性治療，結(jié)果顯示，2例患者視功能無明顯改善，1例患者雙眼失明;3例患者出院后，未見腫瘤復(fù)發(fā)。與此同時，3例患者調(diào)整用藥前后，餐前血糖及餐后2 h血糖值均無明顯變化（P>0.05），調(diào)整用藥前后視力及血糖情況見表2。

3? 討論

視神經(jīng)炎可引發(fā)視功能改變，發(fā)病因素比較復(fù)雜。權(quán)威文獻(xiàn)[3-4]報道認(rèn)為，視神經(jīng)病變主要發(fā)病因素可能與代謝障礙、病灶感染、全身傳染性疾病及藥物使用不當(dāng)存在密切聯(lián)系。該組3例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，出現(xiàn)雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮，主要表現(xiàn)為：1例視覺電生理異常，1例為球后視神經(jīng)炎，1例為非特異性視物模糊。通過會診，該組患者排除腦轉(zhuǎn)移、球后占位等情況，主要發(fā)病原因?yàn)榛熕幬锸褂盟?。希存雖有不良反應(yīng)，但是多為消化道、過敏、血液系統(tǒng)等不良反應(yīng)[5]，無眼毒性表現(xiàn)，且3例患者均以順鉑為主要化療藥物，因此考慮為順鉑所致。

陳軍剛等人[6]認(rèn)為，順鉑化療可致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮，是順鉑使用過程中的一種并發(fā)癥，與其他原因引發(fā)的視神經(jīng)損傷無顯著差異性，可采用糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物進(jìn)行對癥治療。該組3例患者采用順鉑后，出現(xiàn)視力損傷的原因可能與患者年齡、合并糖尿病等因素存在密切關(guān)系，之所以這樣判斷的主要原因在于，治療前未對該組患者血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制，可直接影響到眼底血管，進(jìn)而形成糖尿病視網(wǎng)膜病變，引起水腫和視力下降。王一卓等人[7]認(rèn)為，10例患者均采用順鉑作為主要化療藥物，1例視覺電生理異常，占比10.0%;2例為球后視神經(jīng)炎，占比20.0%;3例為非特異性視物模糊，占比30.0%;不同程度視神經(jīng)盤水腫1例，占比10.0%;雙側(cè)視神經(jīng)腫脹1例，占比10.0%;2例色盲，占比20.0%。

雖然這只是猜測，且相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無法完全證明視神經(jīng)損傷、失明與糖尿病病情有直接關(guān)系，但是上述病例仍然有很大啟示，那就是對合并糖尿病者的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)研究及認(rèn)識存在嚴(yán)重不足，在為此類患者開展臨床診療時，應(yīng)請眼科專家會診，切實(shí)掌握眼底狀況，進(jìn)而制定良好的化療方案[8]。

權(quán)威文獻(xiàn)[9]報道，洛鉑毒性作用低于順鉑。但是，該研究雖然將化療藥物由順鉑調(diào)整為洛鉑，且針對視神經(jīng)損傷給予開展對癥治療，但是患者視功能無明細(xì)改善，甚至出現(xiàn)雙目失明現(xiàn)象，這與權(quán)威文獻(xiàn)[10]報道結(jié)果基本相符，說明順鉑化療所引發(fā)的中毒性視神經(jīng)損傷是不可逆的表現(xiàn)，提示臨床在采用順鉑時，應(yīng)兼顧到患者眼底病變風(fēng)險，最大程度降低用藥風(fēng)險。相關(guān)學(xué)者[11-12]認(rèn)為，可在術(shù)前服用甲鈷胺片，對化療引起視神經(jīng)損傷進(jìn)行預(yù)防，雖然取得一定效果，但是臨床療效尚需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行佐證。

綜上所述，通過該研究結(jié)果認(rèn)為，順鉑化療致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮與年齡、基礎(chǔ)病存在一定關(guān)系，應(yīng)在用藥前對患者身體狀況進(jìn)行綜合評價，盡量采取預(yù)防性措施，降低順鉑用藥不良反應(yīng)，最大程度保證患者治療安全性。但是，畢竟該研究所選病例有限，應(yīng)加大研究力度，收集更多類似病例，提高研究深度，是未來的主要方向，從而為臨床提供更多依據(jù)，保證化療安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 李務(wù)榮，高俊華，許東梅，等.梅毒性視神經(jīng)萎縮6例患者的臨床分析[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2017，11（6）：578-581.

[2]? Zeng Tao， Li Liping， Zhu Li. Effect of citicoline combined with Xueshuantong in the treatment of glaucoma optic atrophy [J]. Journal of Clinical rational Drug use，2018，11 （34）： 98-99.

[3]? 楊青，羅琳.原發(fā)性開角型青光眼視神經(jīng)損傷不同階段血漿內(nèi)皮素-1變化特征的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（12）：1502-1504.

[4]? 王越.復(fù)方血栓通膠囊對青光眼視神經(jīng)萎縮術(shù)后視功能及眼血流動力學(xué)指標(biāo)的影響[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2018，34（11）：1279-1280.

[5]? 邱佳，唐樂梅，苗延巍，等.多發(fā)性硬化及視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病視覺通路損傷的光學(xué)相干斷層掃描及MRI研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2018，34（10）：1590-1594.

[6]? 陳軍剛，馮苗芳，孟桂芳，等.順鉑化療致雙眼中毒性視神經(jīng)萎縮1例[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24（5）：50.

[7]? 王一卓，黃東生，史季桐，等.術(shù)前化療對眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤術(shù)后病理及預(yù)后的影響[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2016，21（5）：269-274.

[8]? 張文婷，曾曉，桂玲.注射用鹽酸吉西他濱致罕見視力減退1例[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（13）：1149-1150.

[9]? Wang Xu Zhen， Yang Huan. Efficacy of methylcobalamin tablets in preventing optic nerve injury induced by chemotherapy in patients with breast cancer[J]. Jiangsu Medi- cine， 2016，42（4）：475-477.

[10]? 遲聰，江小霞，黎清，等.子宮內(nèi)膜小細(xì)胞癌合并糖尿病術(shù)后化療致雙眼失明1例[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016， 8（2）：72-74.

[11]? 李麗，王謹(jǐn)，石磊，等.鼻咽癌放療后視神經(jīng)損傷研究現(xiàn)狀[J].腫瘤學(xué)雜志，2015，21（9）：773-776.

[12]? Yang Qing. Clinical analysis of changes of plasma endothe lin-1 in different stages of optic nerve injury in primary open angle glaucoma[J]. Chinese Journal of clinicians， 2018 （12）： 1502-1504.

（收稿日期：2019-05-07）