丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療急性腦梗死的效果*

張艷霞，劉玉清，馬朝陽，孫平鴿

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 1全科醫(yī)學(xué)科，2神經(jīng)康復(fù)科 (河南鄭州 450006)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)即為缺血性腦卒中，是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的69.6%～70.8%[1]，好發(fā)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人群，隨著近年來生活習(xí)慣的變化，肥胖、過度勞累及飲酒成為ACI的誘發(fā)因素，使ACI的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死后引發(fā)神經(jīng)功能障礙，具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。研究表明ACI發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率為2.3%～3.2%[3]，嚴(yán)重影響患者生命健康。發(fā)病后及時(shí)診治能夠有效地改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。目前臨床上ACI的治療包括及時(shí)溶栓、穩(wěn)定血壓、循環(huán)及呼吸支持等治療，同時(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練也是腦卒中整體治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠最大限度地減輕患者功能殘疾，減少患者治療時(shí)間，改善患者預(yù)后[4-5]，且康復(fù)護(hù)理介入時(shí)間越早，患者的恢復(fù)療效越好[6]。丁苯酞為消旋正丁基苯酞，能夠通過提高腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列腺素的水平，抑制自由基活性，改善腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及腦能量代謝，保護(hù)神經(jīng)元，在ACI的治療中能夠有效地提高患者治療效果及神經(jīng)功能缺損評(píng)分[7]。本研究旨在探討丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療ACI的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6于我院住院治療并確診為ACI的患者107例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的中有關(guān)ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(由CT和MRI影像學(xué)診斷)[8]；(2)治療前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)藥物治療者；(3)配合本研究且資料完整者；(4)患者臨床依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)丁苯酞藥物過敏者；(2)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等障礙性疾?。?3)伴有嚴(yán)重肝腎功能障性疾??；(4)精神障礙或意識(shí)障礙無法配合康復(fù)訓(xùn)練者；(5)心源性腦梗死者。本研究通過我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得所有患者同意并簽署知情同意書。

將107例入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組55組，對(duì)照組52組。其中觀察組男29例，女26例，年齡41～79歲，平均(58.72±6.38)歲；對(duì)照組男27例，女25例，年齡38～77歲，平均(57.23±6.14)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入院后兩組均給予控制血壓、改善腦血循環(huán)、抗血小板凝集、穩(wěn)定血壓、降脂穩(wěn)定斑塊等常規(guī)治療。兩組患者在入院生命體征穩(wěn)定后24 h內(nèi)即開始進(jìn)行超早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療按照偏癱急性期康復(fù)治療方式[9]:(1)早期良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；(2)早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練；(3)肌力訓(xùn)練和康復(fù)；(4)肌張力和痙攣的康復(fù)；(5)語言功能的康復(fù)；(6)認(rèn)知障礙的康復(fù)；(7)心臟和呼吸功能的康復(fù)；1 h/d，連續(xù)14 d。觀察組在進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，給予苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20100041)，100 mL靜脈滴注，2次/d，療程14 d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)采用Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能[10]，評(píng)估上下肢肌肉有無反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)及協(xié)調(diào)能力與速度，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估還包括腕穩(wěn)定性、肘伸直及手指，總評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能正相關(guān)。(2)采用Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力[11]，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯，評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴。(3)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NHISS)評(píng)估神經(jīng)功能[12]，包括意識(shí)狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言等項(xiàng)目?？傇u(píng)分越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。(4)采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估患者功能缺損情況。

1.4 臨床療效[8]臨床療效主要分為3個(gè)等級(jí)，具體為：(1)基本治愈：NHISS評(píng)分減少90%～100%。(2)顯著進(jìn)步：NHISS評(píng)分減少46%～89%。(3)進(jìn)步：NHISS評(píng)分減少18%～45%。(4)無變化：NHISS評(píng)分減少18%以內(nèi)?？傆行?(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 血清因子 分別于治療前后采集兩組空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，以2 000 r/min的轉(zhuǎn)速，13.5 cm的離心半徑，離心15 min以分離血清，保存于2～8℃冰箱中保存?zhèn)溆?。檢測(cè)并比較兩組治療前后血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平，檢測(cè)均采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫(ELISA)法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fishers精確概率法。計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較 觀察組患者的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=9.383，P=0.002)，見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較 例

*與對(duì)照組比較P<0.05

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、神經(jīng)功能的比較 兩組患者治療前FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、NIHSS評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)明顯高于治療前，NIHSS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

組別FMA評(píng)分Barthel指數(shù)治療前治療后P值治療前治療后P值觀察組18.65±6.3442.83±9.32?0.00020.73±8.9231.25±11.37?0.000對(duì)照組19.01±6.7435.29±8.710.00019.86±8.5226.62±5.730.000組別NIHSS評(píng)分神經(jīng)功能缺損治療前治療后P值治療前治療后P值觀察組17.24±5.1210.32±2.73?0.00033.82±7.3916.28±8.75?0.000對(duì)照組17.63±5.6813.22±3.160.00034.73±9.0220.53±5.140.000

*與同組對(duì)照組比較P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥因子 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-10水平之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后TNF-α水平降低，IL-10水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)觀察組患者治療后TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

項(xiàng)目例數(shù)TNF-αIL-10治療前治療后治療前治療后觀察組5558.82±13.2124.73±8.34?25.15±8.4366.32±18.03?對(duì)照組5260.32±14.9333.85±10.66?24.73±8.9545.93±14.37?t值0.5514.9440.2506.446P值0.5830.0000.8030.000

*與同組治療前比較P<0.05

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

據(jù)相關(guān)資料顯示，中國每年新發(fā)腦梗死的患者約200萬人，腦梗死患者均伴有不同程度的肢體功能損傷，行為能力障礙導(dǎo)致不能獨(dú)立生活的患者占70%～80%[13]。腦卒中治療的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，改善患者行為能力，提高患者生活質(zhì)量。丁苯酚注射液是一種新型的脂溶性藥物，通過血腦屏障發(fā)揮抗腦缺血作用，能夠保護(hù)線粒體功能、改善腦血管微循環(huán)和改善缺血組織能量代謝。研究表明丁苯酚在不同牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(OCSP)分型的ACI的治療中均有較好的療效，能夠有效地提高患者日常生活能力及神經(jīng)功能[14]。神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后能夠通過多種方式建立新的環(huán)路連接，最終實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[15]?？祻?fù)訓(xùn)練能夠改善ACI偏癱患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能[16]，且研究表明超早期介入康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著提高肢體功能，改善焦慮及抑郁狀態(tài)，縮短康復(fù)期[6]。本研究旨在探討丁苯酚注射液聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療ACI的臨床療效及安全性，為ACI的臨床治療給予一定的指導(dǎo)思路。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。兩組患者治療后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)明顯高于治療前，NIHSS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于治療前。觀察組治療后的FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組。提示丁苯酚注射液聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療ACI的臨床療效顯著，能夠有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能及日常行為能力，改善神經(jīng)功能。腦梗死后超早期康復(fù)訓(xùn)練可能通過促進(jìn)血管及神經(jīng)再生、改善腦部缺血組織微環(huán)境而發(fā)揮保護(hù)腦組織的作用。Bernhardt等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，是安全有效的治療方式。丁苯酚能夠抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，提高抗氧化酶活性而保護(hù)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性。同時(shí)，丁苯酚能夠改善缺血組織微循環(huán)，解除血管痙攣，提高腦血管儲(chǔ)備能力，促進(jìn)側(cè)支代償血管的建立而發(fā)揮改善神經(jīng)功能及減輕腦梗死癥狀的作用[17]。有文獻(xiàn)報(bào)道丁苯酞氯化鈉注射液用于ACI患者能夠更好改善患者的腦血流狀況，減少患者的神經(jīng)功能缺損，加速腦組織修復(fù)[18]。ACI引起的疼痛、組織壞死等會(huì)刺激機(jī)體釋放一系列炎癥因子，TNF-α是引起創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)和免疫受損的關(guān)鍵因子，IL-10能夠激活多種信號(hào)通路發(fā)揮抗炎效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后TNF-α水平降低，IL-10水平升高，且觀察組治療后TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，提示丁苯酚注射液聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療ACI，能夠明顯降低炎癥因子水平，降低腦部缺血組織的炎癥反應(yīng)，保護(hù)腦組織功能。丁苯酚注射液具有抗炎、抗氧化自由基的作用，能夠有效降低炎癥因子水平[19]。研究[20]發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)血清IL-10等多種細(xì)胞因子的表達(dá)，可見康復(fù)訓(xùn)練也參與調(diào)節(jié)腦梗死后炎癥反應(yīng)，聯(lián)合丁苯酚能夠通過協(xié)同降低炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)的方式保護(hù)腦組織的結(jié)構(gòu)及功能[21]。另外本研究結(jié)果顯示，兩組治療過程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。提示丁苯酚注射液聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療ACI的不良反應(yīng)較少，安全性較好。

綜上所述，丁苯酚注射液聯(lián)合超早期康復(fù)訓(xùn)練治療ACI的臨床療效顯著，能夠有效地改善ACI患者運(yùn)動(dòng)功能及日常行為能力，改善患者神經(jīng)缺損程度，且安全性較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。