腹腔鏡肝切除術治療左肝內(nèi)膽管結石的臨床應用

楊明智，姚向慶，石錚

（福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科/福建省創(chuàng)傷醫(yī)學中心/國家臨床重點專科普通外科，福建 福州350005）

肝膽管結石的治療原則為去除病灶、取凈結石、解除膽道梗阻、通暢引流以及防治復發(fā)，規(guī)則性肝切除是治療肝內(nèi)膽管結石的重要手段，近二十多年來腹腔鏡肝臟切除的應用取得了長足的進步[1]，手術切除肝臟的范圍已從局部切除、楔形切除逐步擴展到半肝切除，手術例數(shù)也得到了快速增加，但是治療肝膽管結石的原則仍然秉承了黃志強院士所提倡的以上方針[2]。肝切除操作技術復雜，術中出血不易控制，手術難度大，較之常規(guī)開腹肝切除，腹腔鏡下顯露以及止血等技術的實施更加困難，尤其在于合并肝內(nèi)膽管結石的患者，相應肝葉存在一定程度的纖維化性萎縮，肝管多處于擴張、合并炎癥而且伴有結石的狀態(tài)，其管道殘端一般不能用較寬切割閉合器切斷，因為術中往往需要附加膽道鏡探查取石等操作，無疑使手術步驟更加繁瑣。現(xiàn)將福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科2011年1月至2016年12月完成67例腹腔鏡左肝切除病例資料分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究組67例，男29例，女38例。年齡36～69歲，平均（53.8±18.2）歲。全組病例均有反復發(fā)作的膽道結石或炎癥的病史。術前均行必要的生化指標、腫瘤指標檢查、上腹部彩超、CT或MRI的血管以及膽管的強化成像是必須之選，以明確肝血管及膽道解剖變異情況，并了解是否存在或排除合并膽管癌變等情況。除左肝膽管結石的診斷外，所有67例患者中合并膽囊結石43例、膽總管結石31例、右肝管結石4例。影像學顯示患者均存在肝左外葉或左半肝不同程度的萎縮，伴隨尾狀葉及右半肝的代償性增生，并伴不同程度的肝門部血管左旋，部分病例合并左肝管開口狹窄，外周膽管樹擴張，擴張的膽管內(nèi)多發(fā)結石（見圖1）。3例有既往膽道手術史，其中2例為膽囊切除術，1例膽囊切除加膽道探查術。既往有膽源性胰腺炎病史3例，ERCP術后1例。合并高血壓病4例，2型糖尿病2例，無其他嚴重心肺疾患，無凝血功能的顯著異常。

1.2 手術方法

對于無結石及明顯炎癥的膽囊予以保留。行左半肝切除的標準是左內(nèi)葉存在膽管結石或左肝管開口存在狹窄，如左肝管主干結石，但無左內(nèi)葉膽管結石或肝葉的明顯萎縮以及左肝管開口狹窄，可以考慮沿肝圓韌帶左側切除左外葉，再經(jīng)肝管殘端開口取出左肝管內(nèi)殘余結石。

所有患者采取全身麻醉，常規(guī)上腹部腔鏡手術操作，肝圓韌帶是很好的牽引組織，應切斷后妥善利用。關鍵步驟如下：（1）處理第一肝門（見圖2）。可用切割閉合器離斷左肝動脈以及門靜脈左側分支，也可上夾后切斷，當左外葉比較肥大或萎縮不明顯時，也可先游離左肝蒂，并預置肝十二指腸韌帶阻斷帶。（2）切開肝實質(zhì)，處理左肝管（見圖3）。用切割閉合器離斷左肝管，當左肝膽管內(nèi)結石較多，可直接切開，注意膽管后壁血管的止血。（3）用切割閉合離斷左肝靜脈（見圖4）。左肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的第二肝門外可完全游離顯露，技術上已無難度，但原則上出于保護肝中靜脈的目的，所以左肝靜脈留到由足側到頭側離斷肝實質(zhì)過程的最后階段處理。（4）取石、縫合左肝管殘端（見圖5、6）。切開膽總管后用膽道鏡探查取石，或經(jīng)左肝管開口置入膽道探查取石，也可經(jīng)劍突下正中切口直視下膽道鏡探查取石。最終劍突下正中切口或下腹部橫切口，長約3～5 cm，取出標本，連續(xù)縫合左肝管殘端，如行左外葉切除，可附加肝實質(zhì)對擾縫合。如放置T管，可經(jīng)膽總管或左肝管殘端內(nèi)置入，T管旁以及左肝管斷面旁留置腹腔引流管。

2 結果

圖1 左肝管結石以及萎縮的左半肝

圖2 解剖結扎左肝動脈

圖3 切割閉合器離斷左肝管及門靜脈左支

圖4 切割閉合器離斷左肝靜脈

圖5 膽道鏡經(jīng)左肝管殘端取石

圖6 連續(xù)縫合左肝管殘端

全部腔鏡手術組包括左外葉肝切除術48例、左半肝切除術19例。其中其他腹腔鏡下聯(lián)合術式包括：膽囊切除術52例、膽總管探查術43例，其中包括T管引流術39例和膽總管一期修復術4例，取標本手術切口長度（4.67±1.26）cm。

術后發(fā)生膽漏3例，均經(jīng)觀察引流自愈，其中1例左肝斷面細小膽管滲漏，由于未行膽總管探查并放置膽總管T管引流，選擇經(jīng)ERCP放置內(nèi)支架引流后，膽漏減少，28 d后腹腔引流管無膽汁引出，拔除腹腔引流管及膽總管內(nèi)支架。1例術后7 d膽瘺合并肝創(chuàng)面急性大出血，剖腹探查下止血，縫合發(fā)生膽瘺的左肝管殘端后治愈。多發(fā)性肝膿腫1例，經(jīng)反復超聲引導下肝穿，術后6個月治愈。膈下膿腫1例，超聲引導下穿刺引流治愈。

3 討論

規(guī)則性肝切除是治療肝內(nèi)膽管結石的主要手段，隨著腹腔鏡肝切除手術日益成熟，有望成為左肝內(nèi)膽管結石的標準治療術式[3-5]。術前影像學檢查對于治療方式的選擇至關重要，左半肝切除要特別注意肝內(nèi)系統(tǒng)Glisson及肝靜脈的解剖變異[6-7]，左外葉肝切除有損傷左內(nèi)葉肝管可能，也有可能損傷通往右肝的血供，并誘發(fā)醫(yī)源損傷性膽道狹窄。本組67例患者由于合并左肝管結石，肝實質(zhì)萎縮同時伴隨供應的動脈及門靜脈分支的相應細小，所以處理起來相對容易。但是慢性炎癥時的組織粘連瘢痕，以及急性炎癥時的水腫使解剖過程中出血風險增加，手術時應倍加注意。伴隨尾狀葉及右半肝的代償性增生，有時會伴有肝門部結構位置偏移，術前影像學評估時就要引起注意，術中細致分辨，切勿傷及門靜脈右側分支或粗大的尾狀葉左側分支。由于注意到上述多處細節(jié)問題，67例患者沒有發(fā)生術中由于左肝蒂損傷造成的出血或膽管狹窄。術中出血控制是肝切除成功的關鍵，在肝十二指腸韌帶內(nèi)解剖肝動脈、門靜脈、肝動脈左支、門靜脈左屬支并不困難。左半肝切除時，預防和控制肝中靜脈被撕裂出血非常重要。腹腔鏡肝切除術安全、創(chuàng)傷小、康復快，關鍵技術在于控制術中出血以及妥善處理肝斷面[8]。間歇性肝門血流阻斷法也可以在腹腔鏡下應用，并要求麻醉師配合降低CVP在3～5 cmH2O[9]，而且在氣腹壓力10～12 mmHg條件下，肝靜脈系統(tǒng)出血不難控制，本組病例就出現(xiàn)2例比較嚴重的肝靜脈出血，均在腔鏡下縫合成功，并沒有因此中轉(zhuǎn)開腹。當左肝內(nèi)存在膽管化膿性改變時，解剖切斷左肝管及門靜脈左干困難，粘連嚴重時應細致分離，遇到粗大血管，先絲線結扎再上夾切斷，較為安全。合并左半肝萎縮肝切除術中肝中靜脈的保護對術中出血控制尤為重要，左半肝切除時，肝中靜脈左側緊貼萎縮的肝實質(zhì)，界限清晰，容易操作，筆者的經(jīng)驗是切除半肝時盡量切除多余的左肝管，取凈結石，消除殘余過長的左肝管再發(fā)結石或惡變的可能，而對緊鄰肝中靜脈萎縮的肝實質(zhì)可以保留。切割閉合器在腹腔鏡肝切除可有效減少術中出血量，縮短手術時間并且簡化手術過程[10]。之前所述，由于受左肝管結石的影響，左肝蒂不易也不宜用切割閉合器，而處理第二肝門是切割閉合器切斷左肝靜脈的優(yōu)勢依然存在。

肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石較非肝切除術治療結石殘留率低，針對量少的術后膽漏引流可治愈，引流量大的保守治療效果不佳可選擇穿刺或支架引流或再次手術[11]。膽汁漏或瘺并發(fā)癥的預防關系到手術的近期療效，原因多為膽管誤傷、夾閉不完全、縫合結扎不緊密所致，所以如何處理左肝管殘端顯得尤為重要。如患者無黃疸，影像學檢查提示腹腔積液，如無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，且引流通暢者，可暫行保守觀察。如出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，可考慮再次行腹腔鏡探查手術。研究資料中出現(xiàn)3例膽漏，均經(jīng)引流自愈，筆者的處理經(jīng)驗是：（1）術中細致操作，紗布覆蓋輕壓肝切面數(shù)分鐘后觀察有無黃染，可幫助辨別有無膽漏。（2）膽總管留置T管減輕膽道壓力，可防止膽漏發(fā)生。（3）經(jīng)T管注水，觀察手術創(chuàng)面是否漏水，并縫合可能的漏水處。腔鏡下進行肝創(chuàng)面縫合不難，也可通過劍突下取標本的正中切口進行縫合等操作。

未經(jīng)膽總管切開探查取石者可不必T管引流，術中經(jīng)左肝管取凈膽總管或右肝殘余結石者亦可不需T管引流，膽總管探查術后不留置T管引流是否會增加膽汁漏的發(fā)生率目前尚存在較多爭議，對合適病例膽道探查術后一期縫合膽總管膽漏的發(fā)生率與留置T管之間無顯著差異，如已在術中取凈殘余膽道結石并探查真實膽總管下段無明顯炎癥或狹窄時，可選擇膽總管探查術后不留置T管引流[12]。不放置T管的一期縫合微創(chuàng)，保持了膽總管的完整性和正常生理功能，有住院時間縮短、恢復快等優(yōu)點。本組1例術后膽漏經(jīng)引流管造影證實系左肝斷面的膽汁滲漏，而非膽總管一期縫合處膽漏，經(jīng)ERCP放置內(nèi)支架引流膽道后，膽漏減少，28 d后腹腔引流管無膽汁引出，即拔除引流。而對于由膽汁漏原置的引流不暢導致腹腔膿腫，則多需穿刺引流才會痊愈。留置T管會影響患者術后生活質(zhì)量，利用膽道鏡經(jīng)左肝管探查膽道簡單且安全可行[13]，大部分合并肝外膽管結石的患者沒有必要切開膽管探查。但如左肝管開口狹窄，經(jīng)其插入膽道鏡探查困難，有的患者術后需要反復殘肝或膽總管取石，所以本組患者中有28例在術中明確無結石殘留后，免除T管引流膽道導致的長期不便，其中就包括4例膽總管探查加一期縫合。探查膽道完畢，我們多采用普理靈或普迪斯線連續(xù)縫合左肝管殘端，其中早期多為經(jīng)過劍突下取標本正中切口開放狀態(tài)下完成，后期如在下腹部開口取標本，則多在腔鏡下縫合左肝管殘端。研究中術后1例并發(fā)左肝管殘端膽瘺并出血，考慮原因可能與左肝管缺乏漿肌層，免打結倒刺縫線沒有拉緊有關。全部67例患者中僅此一例因并發(fā)癥再次手術，表明腹腔鏡左肝切除在突顯微創(chuàng)優(yōu)勢前提下，總體療效與開腹同類手術相同。

手術切口長度造成的創(chuàng)傷大小對機體的生理影響已有共識，研究資料中，手術切口較開腹組明顯縮短，上腹正中切口往往不及劍突至臍的一半長度，而開腹手術多由劍突延及甚至超過臍部。切口小、創(chuàng)傷輕、刺激少、應激反應相對緩和。達芬奇機器人肝切除與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除的手術時間以及并發(fā)癥等方面比較無顯著性差異[14]，但經(jīng)濟費用高昂，納入醫(yī)保之前不是一般百姓能夠負擔起的。所以，隨著腹腔鏡肝切除病例的增加，其操作流程將會越來越規(guī)范，有望成為今后治療左肝內(nèi)膽管結石的常規(guī)術式。