三段式康復(fù)教育模式對(duì)維持性血液透析病人知識(shí)掌握及生化指標(biāo)的影響

鄧曉妹，洪小麗

維持性血液透析是通過彌散、滲透、對(duì)流、超濾原理清除腎功能衰竭病人體內(nèi)代謝廢物，并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，即替代腎臟執(zhí)行其喪失的部分功能［1］。近年來，隨著各種疾病患病率的增加，最終演變?yōu)榻K末期腎病的病人人數(shù)亦逐年遞增［2］。由于疾病的特殊性，腎功能衰竭病人需接受長期性治療，但不少病人缺乏科學(xué)的自我護(hù)理能力，預(yù)后往往不容樂觀［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式要求，治療最終目的除延長病人生命、緩解癥狀外，更重要是使其心理及社會(huì)生活全面改善。因此，尋求更為高效的護(hù)理模式勢(shì)在必行［4］。三段式康復(fù)教育模式將病人的健康宣教具體分為三個(gè)階段，即門診段、住院段及家庭段，并針對(duì)每個(gè)階段的固有特點(diǎn)針對(duì)性進(jìn)行知識(shí)宣教，研究表明［5］，三段式康復(fù)教育模式對(duì)提高病人知信行效果顯著，對(duì)此，本研究將其運(yùn)用于維持性血液透析病人，進(jìn)一步探討護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取海安市人民醫(yī)院收治的維持性血液透析病人300例，其中2014年6月至2015年12月收治的150例為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理模式，2016年6月至2017年12月收治的150例為觀察組，采用三段式康復(fù)教育模式。對(duì)照組中男84例，女66例，年齡范圍為28～79歲，年齡（55.68±6.86）歲，透析時(shí)間范圍為1～5年，透析時(shí)間（2.56±1.16）年；觀察組中男82例，女68例；年齡范圍為26～81歲，年齡（54.43±6.86）歲；透析時(shí)間范圍為1～6年，透析時(shí)間（2.64±1.28）年。兩組性別、年齡、透析時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)終末期腎臟病；行維持性血液透析治療；持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月；年齡＞18歲；病情穩(wěn)定；意識(shí)清楚，認(rèn)知能力正常；具備一定學(xué)習(xí)能力；病人及其近親屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器疾病；合并惡性腫瘤；預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；合并腦外傷、腦腫瘤等危重癥；有精神病史；視聽障礙，交流困難；中途退出（含去世）；無法配合。

1.4 方法采用中空纖維型透析器進(jìn)行普通血液透析，每次3～4 h，第1周3～5次，往后2～3次/周。

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。（1）關(guān)心幫助病人，先使其初步接受事實(shí)，再講解透析的原理及重要性，提高認(rèn)知度，鼓勵(lì)積極配合治療。（2）透析過程中每15～30 min觀察刺穿部位有無出血腫脹，血管路有無扭曲、打折、阻塞等。每小時(shí)測量1次生命體征，同時(shí)注意病人精神狀況，觸摸其手腳，感受體溫從而適當(dāng)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。（3）仔細(xì)詢問病人飲食習(xí)慣，再結(jié)合血液透析病人進(jìn)食基本原則合理制定食譜，護(hù)理人員經(jīng)常性進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，增加病人順應(yīng)性。（4）指導(dǎo)病人進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，早晚各進(jìn)行1次有氧運(yùn)動(dòng)，每次30 min，如散步、慢走、打太極、上下樓等，以不累為限。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用三段式康復(fù)教育模式干預(yù)。（1）成立護(hù)理小組：由科室護(hù)士長負(fù)責(zé)組織2名?？漆t(yī)生、5～6名?？谱o(hù)士組成護(hù)理小組，小組成員均工作2年以上，并經(jīng)過＞3個(gè)月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)。小組開展討論會(huì)，設(shè)計(jì)三段式康復(fù)教育模式方案，請(qǐng)教醫(yī)院上級(jí)專家，就維持性血液透析病人在門診、住院、家庭三個(gè)階段的教育內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)。后期修改定稿后，小組成員再集中學(xué)習(xí)，保證人人掌握干預(yù)內(nèi)容。（2）門診段：即病人在門診血液透析室進(jìn)行治療時(shí)期護(hù)理方案，教育重點(diǎn)為透析的原理與作用、透析過程、選擇透析方式、充分透析、血管護(hù)理、用藥指導(dǎo)、安全防范等。教育方式為口頭講解結(jié)合操作示范，并選擇性配合一些血液透析視頻，通過等候區(qū)及透析室內(nèi)的熒屏進(jìn)行播放，同時(shí)充分利用衛(wèi)生宣傳欄張貼透析相關(guān)海報(bào)。（3）住院段：即病人住院透析治療時(shí)期護(hù)理方案。教育重點(diǎn)為疾病基礎(chǔ)知識(shí)教育，包括腎臟結(jié)構(gòu)功能、尿毒癥治療、藥物治療、飲食指導(dǎo)等。教育方式主要為口頭宣教、發(fā)放紙質(zhì)資料，連同病人家屬一同歸屬為宣教對(duì)象。從病人入院開始至出院，護(hù)理人員每天進(jìn)行不低于30 min的宣教，并穿插于各項(xiàng)操作中，如穿刺時(shí)向其說明后期針口護(hù)理注意事項(xiàng)等?？剖医y(tǒng)一制作康復(fù)護(hù)理知識(shí)手冊(cè)，免費(fèi)發(fā)放給住院病人及其家屬，供其閑暇時(shí)間自行閱讀學(xué)習(xí)。（4）家庭段：即病人透析完成出院回家時(shí)期護(hù)理方案。①咨詢。由護(hù)理小組的2名?？漆t(yī)生至病人集中的社區(qū)，面向病人及其他居民提供咨詢。2次/月。②回訪。小組?？谱o(hù)士進(jìn)行正常電話隨訪，1次/周。每半月進(jìn)行1次家庭隨訪，以強(qiáng)化病人及其家屬對(duì)維持性血液透析治療相關(guān)知識(shí)的了解，提高其預(yù)后護(hù)理水平。并針對(duì)提出的治療及控制方面的問題詳細(xì)進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，并給予家庭護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)。③講座。小組組織專題講座，宣講人由組員輪流擔(dān)任，根據(jù)病人年齡及文化程度的不同進(jìn)行分組小講座。開展交流會(huì)，請(qǐng)預(yù)后較好的病人現(xiàn)身說法，交流自我管理經(jīng)驗(yàn)及小技巧。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1知識(shí)掌握程度 小組在咨詢臨床專家意見及資深護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)后，聯(lián)合《血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用》［6］，自行設(shè)計(jì)疾病知識(shí)調(diào)查問卷。該問卷共包括透析原理、透析作用、用藥知識(shí)、飲食原則、通路護(hù)理、充分性理解、注意事項(xiàng)7個(gè)方面，每方面下設(shè)10項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～10分，答對(duì)計(jì)10分，答錯(cuò)計(jì)0分，總分100分，得分越高說明病人知識(shí)掌握程度越高。經(jīng)檢測該問卷Cronbach’s α＝0.885，具有良好的信效度。調(diào)查問卷于兩組護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后下發(fā)填寫，護(hù)理后數(shù)據(jù)由病人至院復(fù)診時(shí)進(jìn)行收集。本研究共發(fā)放150份問卷，回收143份，回收率為95.33%。

1.5.2生化指標(biāo) 護(hù)理人員檢測并記錄兩組護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白（Hb）、血磷（P）及C反應(yīng)蛋白（CRP）含量，計(jì)算各項(xiàng)均值，進(jìn)行比較分析。護(hù)理6個(gè)月后數(shù)據(jù)搜集方式同上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。兩組護(hù)理前后知識(shí)掌握程度、生化指標(biāo)及生活質(zhì)量均用±s表示，行t檢驗(yàn)（組間比較為成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較為配對(duì)t檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后知識(shí)掌握程度比較護(hù)理6個(gè)月后，觀察組對(duì)透析原理、透析作用、用藥知識(shí)、飲食原則、通路護(hù)理、充分性理解、注意事項(xiàng)掌握程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1維持性血液透析病人300例觀察組和對(duì)照組護(hù)理前后知識(shí)掌握程度比較/（分，±s）

表1維持性血液透析病人300例觀察組和對(duì)照組護(hù)理前后知識(shí)掌握程度比較/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組成組t，P值例數(shù)150 150護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月差值配對(duì)t，P值護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月差值配對(duì)t，P值護(hù)理前護(hù)理6月透析原理43.63±10.74 64.73±8.74-21.10±21.93 11.784，0.000 44.53±10.54 85.24±5.63-40.71±16.23 30.720，0.000 0.733，0.464 24.162，0.000透析作用45.83±11.53 67.23±8.65-21.40±9.03 29.025，0.000 45.46±10.95 83.36±5.85-37.90±6.71 69.177，0.000 0.285，0.776 18.918，0.000用藥知識(shí)41.44±10.86 68.54±7.46-27.10±6.18 53.706，0.000 42.62±10.46 82.63±6.46-40.01±8.31 58.968，0.000 0.958，0.339 17.487，0.000飲食原則45.76±11.33 66.64±8.36-20.88±7.87 32.494，0.000 44.56±11.23 85.86±6.53-41.30±18.79 26.920，0.000 0.921，0.358 22.190，0.000通路護(hù)理43.53±13.87 64.56±9.72-21.03±10.71 24.049，0.000 45.65±13.47 86.35±7.44-40.70±16.90 29.495，0.000 1.343，0.180 21.802，0.000充分性理解44.62±10.57 64.72±7.54-20.10±11.23 21.921，0.000 43.52±12.36 84.55±5.56-41.03±18.84 26.673，0.000 0.828，0.408 25.924，0.000注意事項(xiàng)43.65±11.39 66.45±7.59-22.80±10.91 25.595，0.000 45.63±11.15 85.43±5.55-39.80±9.41 51.801，0.000 1.521，0.129 24.722，0.000

2.2 兩組護(hù)理前后生化指標(biāo)比較護(hù)理6個(gè)月后，觀察組SCr、BUN、P、CRP含量均低于對(duì)照組，Hb含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 維持性血液透析病人300例觀察組和對(duì)照組護(hù)理前后生化指標(biāo)比較/±s

表2 維持性血液透析病人300例觀察組和對(duì)照組護(hù)理前后生化指標(biāo)比較/±s

組別對(duì)照組觀察組成組t，P值例數(shù)150 150護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月后差值配對(duì)t，P值護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月后差值配對(duì)t，P值護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月后CPR/（mg/L）12.05±1.35 10.89±1.31 1.16±1.93 7.361，0.000 12.03±1.28 8.32±1.26 3.71±1.49 30.495，0.000 0.132，0.895 17.317，0.000 SCr/（μmoI/L）497.78±84.36 421.53±35.74 76.25±49.01 19.055，0.000 486.28±79.58 205.37±29.66 280.91±66.90 51.426，0.000 1.214，0.226 57.002，0.000 BUN/（mmol/L）26.43±7.43 22.59±7.76 3.84±7.68 6.124，0.000 25.98±7.87 13.16±6.46 12.82±17.49 8.977，0.000 0.509，0.611 11.438，0.000 Hb/（g/L）78.32±15.86 79.42±10.86-1.10±19.48 0.692，0.490 77.65±16.34 98.65±11.04-21.00±15.06 17.078，0.000 0.360，0.719 15.208，0.000 P/（mmol/L）1.64±0.46 1.57±0.22 0.07±0.80 1.072，0.285 1.62±0.51 1.36±0.25 0.26±0.80 3.980，0.000 0.357，0.721 7.723，0.000

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較護(hù)理6個(gè)月后，觀察組生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神支柱評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3維持性血液透析病人300例觀察組和對(duì)照組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較/（分，±s）

表3維持性血液透析病人300例觀察組和對(duì)照組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組成組t，P值例數(shù)150 150護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月后差值配對(duì)t，P值護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月后差值配對(duì)t，P值護(hù)理前護(hù)理6個(gè)月后生理69.56±11.63 73.62±12.34-4.06±9.79 5.079，0.000 69.84±11.66 84.53±10.26-14.69±16.57 10.858，0.000 0.208，0.835 8.326，0.000心理70.52±12.46 74.32±11.84-3.80±15.92 2.923，0.004 69.28±11.42 85.47±8.43-16.19±8.73 22.713，0.000 0.899，0.369 9.396，0.000獨(dú)立性67.29±10.61 72.45±10.61-5.16±8.07 7.831，0.000 67.52±10.52 84.51±9.25-16.99±5.95 34.972，0.000 0.189，0.850 10.493，0.000社會(huì)關(guān)系69.63±9.46 73.29±10.24-3.66±25.46 1.761，0.080 69.49±9.31 84.53±8.41-15.04±6.00 30.700，0.000 0.129，0.897 10.389，0.000環(huán)境68.59±9.42 75.61±12.36-7.02±16.04 5.360，0.000 68.63±10.53 86.24±9.62-17.61±17.85 12.083，0.000 0.035，0.972 8.312，0.000精神支柱59.63±10.63 74.48±11.13-14.85±6.96 26.131，0.000 60.54±10.35 87.42±10.96-26.88±8.01 41.100，0.000 0.751，0.453 10.146，0.000

3 討論

三段式康復(fù)教育模式是提高維持性血液透析病人生活質(zhì)量的有效途徑［7］。一般來說，健康宣教是病人掌握知識(shí)最有效的方法，病人學(xué)到知識(shí)后，無形中會(huì)樹立健康生活的態(tài)度，遵循正確的行為方式，極大降低了危險(xiǎn)因素，從而會(huì)以最佳的身心狀態(tài)面對(duì)后續(xù)護(hù)理［8］。維持性血液透析治療是創(chuàng)傷性替代治療，不可逆、治療費(fèi)用高，病人生存質(zhì)量明顯低于正常人群水平，對(duì)其預(yù)后護(hù)理極為不利［9］。

常規(guī)護(hù)理較為關(guān)注疾病干預(yù)措施，對(duì)病人的健康宣教僅停留在短時(shí)間的口頭講解，因此，病人往往難以獲得有效知識(shí)。相比之下，三段式康復(fù)教育模式為維持性血液透析病人及時(shí)提供了護(hù)理所需知識(shí)，并針對(duì)門診治療、住院治療及家庭治療三個(gè)階段予以不同的健康宣教，涵蓋整個(gè)過程，使得健康教育成為一個(gè)系統(tǒng)、連續(xù)的過程［10］。在本次研究中，觀察組護(hù)理6個(gè)月后對(duì)透析原理、透析作用、用藥知識(shí)、飲食原則、通路護(hù)理、充分性理解、注意事項(xiàng)掌握程度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明三段式康復(fù)教育模式運(yùn)用于維持性血液透析病人可有效提高其疾病知識(shí)掌握程度。分析結(jié)果后，認(rèn)為主要原因可能為在此模式下病人隨時(shí)可得到專業(yè)的指導(dǎo)，病人獲得的是個(gè)性化的知識(shí)服務(wù)體系，在三個(gè)不同階段中，小組分別針對(duì)每階段的護(hù)理重點(diǎn)給予知識(shí)宣教，有所側(cè)重，極大程度上避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)糾正常規(guī)護(hù)理中的盲目性［11］。由于病人大多年齡偏高，且文化水平也較低，一次性給予其大量宣教效果不佳，對(duì)后期護(hù)理操作產(chǎn)生抵觸情緒［12］。階段式健康教育在抓住每階段教育重點(diǎn)后進(jìn)行針對(duì)宣教，一方面提高了教育效率，另一方面循序漸進(jìn)的過程也給予病人良好的吸收時(shí)間及緩沖時(shí)間，因而其知識(shí)掌握程度普遍高于對(duì)照組［13-14］。

在本次研究中，觀察組護(hù)理6個(gè)月后SCr、BUN、P、CRP含量均低于對(duì)照組，Hb含量高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明三段式康復(fù)教育模式運(yùn)用于維持性血液透析病人可有效改善其生化指標(biāo)。分析結(jié)果后，認(rèn)為主要原因可能為此護(hù)理模式在對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)教育的基礎(chǔ)上，采用循序漸進(jìn)的方式提高其吸收率，從而有效改善病人對(duì)維持性血液透析治療的認(rèn)知程度，而這對(duì)提高治療效果是極其有用的［15］。SCr是臨床上檢測腎功能的主要觀察指標(biāo)之一，當(dāng)病人腎功能不全時(shí)，SCr會(huì)在體內(nèi)蓄積成為有害毒素，同時(shí)BUN將升高，觀察組護(hù)理后兩項(xiàng)數(shù)值均明顯降低，這在某種程度上表明其全身狀況已有所改善［16］。P是維持機(jī)體正常生理代謝的必需微量元素之一，CRP反應(yīng)炎癥程度，而Hb含量是判斷人體血氧平衡的關(guān)鍵。本研究顯示，觀察組護(hù)理后各生化指標(biāo)均明顯趨于正常水平，而這均與病人良好的生活習(xí)慣相關(guān)，而豐富的知識(shí)理論是促成其健康生活的重要原因，因此，三段式康復(fù)教育模式可有效改善維持性血液透析病人生化指標(biāo)，促進(jìn)康復(fù)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理6個(gè)月后生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明三段式康復(fù)教育模式運(yùn)用于維持性血液透析病人可有效提高其生活質(zhì)量。這可能與病人在獲得一定知識(shí)，自我管理能力提高相關(guān)，因而可使其各項(xiàng)生化指標(biāo)趨于正常，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，最終改善生活質(zhì)量。

綜上所述，三段式康復(fù)教育模式運(yùn)用于維持性血液透析病人可有效提高其疾病知識(shí)掌握程度，優(yōu)化生化指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。