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    股骨近端防旋髓內(nèi)釘和InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間反斜型骨折的療效比較

    2019-11-07 02:01:08姚雪峰劉力偉孫寶碩趙彥普
    安徽醫(yī)藥 2019年11期
    關(guān)鍵詞:導針刀片髓內(nèi)

    姚雪峰,劉力偉,孫寶碩,趙彥普

    股骨粗隆間反斜形骨折是髖部常見的骨折之一,發(fā)生骨折時的暴力較大,且在老年人中發(fā)生率較高。由于病人年齡較大,保守治療相關(guān)并發(fā)癥較多,生活質(zhì)量較低。條件允許,首選手術(shù)治療復位骨折以及堅強的固定,有助于病人早期康復鍛煉,減少長期臥床導致的墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等各種并發(fā)癥[1-2]。目前手術(shù)的內(nèi)固定以髓內(nèi)固定應(yīng)用最為廣泛,主要包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)、InterTAN髓內(nèi)釘?shù)龋?-4]。而使用何種內(nèi)固定方式效果更好,仍存在爭議。本研究回顧性分析采用PFNA和Inter-TAN兩種髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間反斜形骨折共64例病人的臨床資料,探討兩種髓內(nèi)釘?shù)寞熜Р町悺?/p>

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2015年1月至2016年6月在保定第七醫(yī)院診斷為股骨粗隆間反斜形骨折的病人64例,均采用了內(nèi)固定手術(shù)治療,其中PFNA組39例,InterTAN組25例。排除標準:開放性骨折、轉(zhuǎn)移病理性骨折、其他非PFNA和InterTAN治療的病人。所有病人或其近親屬均知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2 研究方法

    1.2.1術(shù)前準備 所有病人均完善相關(guān)檢查,予以牽引、消腫、止痛等對癥支持治療,術(shù)前行雙下肢血管彩超排除深靜脈血栓,常規(guī)抗凝等。

    1.2.2手術(shù)方法PFNA組:以股骨大轉(zhuǎn)子近端延長線與髂前上棘垂線交點為中心點,作4~5 cm縱向直切口,顯露大轉(zhuǎn)子頂點,從頂點或稍偏外側(cè)進針,向股骨髓腔內(nèi)插入導針,透視確認導針位于股骨髓腔內(nèi),沿導針置入PFNA主釘。透視下調(diào)整主釘深度,然后安裝防旋螺釘、遠端鎖釘。根據(jù)骨折情況做動態(tài)或靜態(tài)遠端鎖定釘固定,近端擰入尾帽[5]。InterTAN組:在大轉(zhuǎn)子近端作6~8 cm切口直達大轉(zhuǎn)子頂點,在頂點偏內(nèi)處轉(zhuǎn)入導針,透視確認導針入釘點,在髓腔中心后鉆開口并擴髓,植入髓內(nèi)釘,C臂定位完畢后,連接組件,打入導針,C臂確定位置,鉆組合雙孔后插入防旋刀片,以防止擴孔和植入拉力螺釘時出現(xiàn)骨塊間旋轉(zhuǎn)。再打入拉力螺釘,然后拔出防旋刀片,打入加壓釘。遠端在組件下置入遠端鎖釘[6]。

    1.2.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用氣壓治療及皮下注射低分子肝素或者口服利伐沙班抗凝,避免下肢深靜脈血栓的風險。術(shù)后首日即開始行患肢肌肉收縮鍛煉,5~7 d可主、被動加強功能鍛煉及不負重下地行走功能鍛煉,影像學顯示骨折線逐漸模糊時患肢可逐漸負重鍛煉,到骨折完全愈合后棄助行器,并記錄完全負重時間[7]。

    1.2.4觀察指標 術(shù)前的一般資料(年齡、性別、受傷部位、ASA分級、術(shù)前活動狀態(tài))。術(shù)中及術(shù)后指標為切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及Harris評分,并觀察有無術(shù)后感染、骨折延遲愈合、不愈合、髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮等并發(fā)癥。

    1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(n)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)前一般資料比較兩組術(shù)前一般資料(年齡、性別、受傷部位、ASA分級、術(shù)前活動狀態(tài))比較,均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    表1 股骨粗隆間反斜形骨折64例兩組術(shù)前一般資料比較

    2.2 兩組術(shù)中術(shù)后指標比較在手術(shù)時間、術(shù)中失血量方面,PFNA組優(yōu)于InterTAN組(P<0.05);在完全負重時間方面,InterTAN組優(yōu)于PFNA組(P<0.05);而在切口長度、住院時間、Harris評分上,兩組均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組病人術(shù)后骨折愈合均可,均無術(shù)后感染、骨折延遲愈合、不愈合、髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

    表2 兩組股骨粗隆間反斜形骨折病人術(shù)中及術(shù)后資料比較/±s

    表2 兩組股骨粗隆間反斜形骨折病人術(shù)中及術(shù)后資料比較/±s

    組別PFNA組InterTAN組t值P值例數(shù)39 25切口長度/cm 5.1±0.6 5.3±0.9 0.980 0.333手術(shù)時間/min 59.3±7.6 76.1±9.4 7.860 0.000術(shù)中出血量/mL 167.6±96.2 249.1±87.3 3.426 0.001住院時間/d 13.4±1.3 13.9±2.4 0.956 0.346 Harris評分/分84.6±6.9 85.8±8.0 0.638 0.526完全負重時間/周11.3±2.7 8.7±3.4 3.393 0.001

    3 討論

    股骨粗隆間骨折保守治療,在長期牽引、患肢制動過程中,較易發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)疾病及下肢深靜脈血栓等,使護理工作量加大。骨折愈合后,患肢功能下降明顯且易出現(xiàn)畸形。早期手術(shù)可復位骨折并堅強固定,縮短骨折愈合時間,有助于早期康復鍛煉[8]。近年來,老年病人的股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐漸上升,對此類骨折的研究也日益深入,手術(shù)方式較多。股骨粗隆間反斜型骨折因其外側(cè)骨皮質(zhì)破裂,AO分類為A3.1型[9]。目前,髓內(nèi)固定是最為廣泛的手術(shù)內(nèi)固定方式,主要有Gamma釘、PFN、PFNA、InterTAN等[10-11]。

    PFNA是AO在PFN基礎(chǔ)上的改進,主要有以下優(yōu)點:固定時只需在打入主釘后在股骨頸打入一枚螺旋刀片,并在遠端再打入1枚鎖釘即可,大大縮短了手術(shù)時間,且操作方便,創(chuàng)傷較小,出血較少,減少了手術(shù)并發(fā)癥;螺旋刀片可以抗旋轉(zhuǎn)和自動鎖定,一旦打入并鎖定后,自身不會再旋轉(zhuǎn),也不會退釘,防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn);螺旋刀片以壓緊骨松質(zhì)形成釘?shù)?,骨量丟失少,被壓緊的骨松質(zhì)能更好地為螺旋刀片提供錨合力,提高其穩(wěn)定性,很好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷,與螺釘固定系統(tǒng)相比,抗拔除力明顯提高;打入方便,減少應(yīng)力,有效地降低了遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率[12-13]。

    InterTAN是新一代髓內(nèi)釘,極大的降低了手術(shù)失敗和病人功能障礙的概率。股骨頸前傾角是股骨頸/頭相對股骨髁所具有的傾斜夾角,股骨頸的軸線相對股骨髁向前傾斜。成年人的前傾角平均8°~15°,在導針及拉力螺釘植入過程中尤為重要。股骨距為高密度骨皮質(zhì),位于股骨頸后側(cè)內(nèi)下緣,為增大的負重面,導針必須位于其上方。在抗切出能力方面,InterTAN表現(xiàn)的尤為可靠[14]。這是因為其有超強的穩(wěn)定、超高的強度和可控的線性加壓。Inter-TAN在遠端開槽與皮質(zhì)發(fā)生接觸時降低假體周圍骨折的風險,易于植入,旋轉(zhuǎn)未定壓緊配合。并且峰值應(yīng)力比其它降低53%左右。同時,齒輪結(jié)構(gòu)將主釘固定在偏內(nèi)的髓腔內(nèi),以替代外側(cè)壁受力。使得加壓螺釘始終倚靠髓內(nèi)釘主釘,在負重時假體位置穩(wěn)定無位移,對骨折碎片無積壓,也無肢體短縮及復位丟失,徹底杜絕了“Z效應(yīng)”,有效減少疼痛,促進早期活動[15-16]。

    對于股骨粗隆間反斜形骨折,應(yīng)在妥善處理基礎(chǔ)疾病同時,積極手術(shù)治療。PFNA和InterTAN提供了很好的解決辦法。本研究中,兩種內(nèi)固定操作方式基本相同,所以在切口長度、住院時間、骨折愈合時間、Harris評分方面,無明顯統(tǒng)計學差異;在操作方面,InterTAN作為新術(shù)式,經(jīng)驗欠缺,這可能是在平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量,PFNA組占優(yōu)勢的原因;在完全負重時間方面,InterTAN組較短,是因為InterTAN穩(wěn)定性較高,有助于病人早期負重康復鍛煉,減少長期臥床導致的墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等各種并發(fā)癥。綜上,PFNA和InterTAN髓內(nèi)釘均可達到牢固固定的要求,InterTAN髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用前景更為廣闊。

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