頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的腦梗死病人側(cè)支循環(huán)與近期預(yù)后的相關(guān)分析

袁慶芳，李欣欣

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和閉塞是腦梗死發(fā)病的常見(jiàn)原因之一，頸內(nèi)動(dòng)脈為常見(jiàn)的狹窄與閉塞部位，其中，頸內(nèi)動(dòng)脈是大腦半球最重要的供血?jiǎng)用}之一，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（ICAO）可引起腦灌注不足從而導(dǎo)致缺血性腦血管?。?］。研究數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)50%的腦卒中發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞后，在機(jī)體本身的代償作用下可建立新的側(cè)支循環(huán)路徑，但側(cè)支循環(huán)的類型與開(kāi)放程度，導(dǎo)致病人的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸存在較大差異，可能繼發(fā)大面積腦梗死，也可能通過(guò)側(cè)支循環(huán)代償不產(chǎn)生任何臨床癥狀［2-4］。本研究通過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢測(cè)ICAO腦梗死病人側(cè)支循環(huán)建立情況，旨在探討其與近期臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2016年6月無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死病人72例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為單側(cè)ICAO；（2）首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h；（3）臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腦出血、腦卒中病史；（2）頸動(dòng)脈夾層、心源性栓塞劑煙霧病等其他原因所致腦梗死；（3）存在大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的病人；（4）合并嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能不全的病人。其中男46例，女26例；年齡范圍為42～79歲，年齡（65.52±4.9）歲；單發(fā)腦梗死29例，多發(fā)腦梗死43例。合并側(cè)支循環(huán)61例，未合并側(cè)支循環(huán)11例。

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 分組根據(jù)病灶數(shù)量、是否合并側(cè)支循環(huán)、Willis環(huán)是否開(kāi)放將病人分為單發(fā)腦梗死組（n＝29）和多發(fā)腦梗死組（n＝43），合并側(cè)支循環(huán)組（n＝61）和未合并側(cè)支循環(huán)組（n＝11），Willis環(huán)開(kāi)放組（n＝59）和Willis環(huán)未開(kāi)放組（n＝13）。各組間性別構(gòu)成比、年齡比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 DSA檢查采用德國(guó)SIEMENS公司生產(chǎn)的Angiostar Plus數(shù)字減影機(jī)，病人仰臥位，建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，2%利多卡因局麻后，采用Seldinger法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置入5F動(dòng)脈鞘，之后行全身肝素化，劑量0.5 mg/kg。以碘海醇為造影劑，分別行主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及顱外椎動(dòng)脈造影，正側(cè)位投照，確定頸動(dòng)脈病變部位、程度。由2名高年資影像學(xué)?？漆t(yī)生獨(dú)立閱片并確定閉塞血管、側(cè)支循環(huán)建立情況及代償方式，當(dāng)雙方結(jié)果不一致，二者共同協(xié)商后最終確定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1側(cè)支循環(huán)建立情況 根據(jù)DSA的檢查結(jié)果，判定ICAO的腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開(kāi)放數(shù)量及開(kāi)放程度，其中前、后交通動(dòng)脈開(kāi)放（Willis環(huán)開(kāi)放）為一級(jí)代償，軟腦膜動(dòng)脈或眼動(dòng)脈開(kāi)放為二級(jí)代償［6］。

1.4.2美國(guó)國(guó)立卒中量表（NIHSS）評(píng)分 采用NIHSS對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分范圍為0～42分。0～1分：正?；蚪咏?，2～4分：輕度神經(jīng)功能障礙，5～15分：中度神經(jīng)功能障礙，16～20分：中-重度神經(jīng)功能障礙，＞20分：重度神經(jīng)功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)采用SPSS 18.0版軟件包。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死類型病人側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況比較單發(fā)腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開(kāi)放數(shù)量≥2支及一級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的比例較多發(fā)腦梗死組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組二級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放比例比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同腦梗死類型病人側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況比較/例（%）

2.2 是否合并側(cè)支循環(huán)的腦梗死病人NHISS評(píng)分比較與未合并側(cè)支循環(huán)組比較，合并側(cè)支循環(huán)組病人入院時(shí)、入院后2周NHISS評(píng)分顯著降低，而NHISS評(píng)分降幅（入院時(shí)與入院后2周的差值）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腦梗死病人是否合并側(cè)支循環(huán)的NHISS評(píng)分比較/（分，±s）

表2 腦梗死病人是否合并側(cè)支循環(huán)的NHISS評(píng)分比較/（分，±s）

組別合并側(cè)支循環(huán)組未合并側(cè)支循環(huán)組t值P值例數(shù)61 11入院時(shí)4.14±0.84 5.18±1.27 2.615 0.023入院后2周0.94±0.32 2.36±0.66 6.989 0.000差值3.27±0.50 2.86±0.79— —

2.3 是否開(kāi)放Willis環(huán)的腦梗死病人NHISS評(píng)分比較Willis環(huán)開(kāi)放組病人入院時(shí)、入院后2周NHISS評(píng)分較Willis環(huán)未開(kāi)放組明顯降低，而NHISS評(píng)分降幅則明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 腦梗死病人是否開(kāi)放Willis環(huán)的NHISS評(píng)分比較/（分，±s）

表3 腦梗死病人是否開(kāi)放Willis環(huán)的NHISS評(píng)分比較/（分，±s）

組別Willis環(huán)開(kāi)放組Willis環(huán)未開(kāi)放組t值P值例數(shù)59 13入院時(shí)4.05±0.65 5.31±1.34 3.306 0.006入院后2周0.87±0.30 2.47±0.73 7.760 0.000差值3.18±0.39 2.88±0.85— —

3 討論

ICAO與腦梗死等臨床腦血管病事件密切相關(guān)，但由于腦血管基礎(chǔ)、缺血耐受性的個(gè)體差異及側(cè)支循環(huán)代償程度的不同，并非所有的ICAO均會(huì)導(dǎo)致新發(fā)腦血管病事件，且可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，其中側(cè)支循環(huán)對(duì)ICAO的癥狀輕重表現(xiàn)最為明顯［7-8］。ICAO病人主要通過(guò)前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈等建立側(cè)支循環(huán)，當(dāng)側(cè)支循環(huán)無(wú)法滿足局部腦組織血流灌注時(shí)，將導(dǎo)致缺血性腦血管病事件的發(fā)生。張焱磊等［9］研究表明，ICAO的腦缺血病人中，有癥狀病人腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管事件的發(fā)生率明顯高于無(wú)癥狀病人。因此，研究側(cè)支循環(huán)代償一方面能夠充分了解病變腦組織血流灌注，另一方面有助于評(píng)估病變血管所致血流動(dòng)力學(xué)障礙的程度，對(duì)于腦梗死病人的臨床治療、預(yù)后評(píng)估具有重要意義［10］。

由前、后交通動(dòng)脈所組成的Willis環(huán)屬于一級(jí)側(cè)支循環(huán)代償，在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)可較早地提供缺血區(qū)主要的血流代償作用。研究顯示，當(dāng)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，前交通動(dòng)脈與同側(cè)后交通動(dòng)脈出現(xiàn)率分別為45%～70%、35%～60%，Willis環(huán)出現(xiàn)率為30%～55%［11-12］。隨著狹窄程度的加重和ICAO的產(chǎn)生，側(cè)支循環(huán)血管出現(xiàn)率隨之增加。由于二級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立需通過(guò)毛細(xì)血管床，當(dāng)血流灌注不足以滿足遠(yuǎn)端供血時(shí)才會(huì)開(kāi)放，是對(duì)一級(jí)側(cè)支代償不充分時(shí)的補(bǔ)充［13］。一級(jí)側(cè)支循環(huán)被視為最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，它的建立與開(kāi)放可降低缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)［14］，但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為一級(jí)側(cè)支循環(huán)的代償能力與腦梗死的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系［15］。本研究結(jié)果顯示，單發(fā)腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開(kāi)放數(shù)量≥2支及一級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的比例較多發(fā)腦梗死組明顯增多（P＜0.05），與陳惠靈等［16］研究結(jié)果一致，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放數(shù)量、分級(jí)尤其是一級(jí)代償與腦梗死病情明顯相關(guān)，良好的側(cè)支循環(huán)代償可改善缺血腦組織的血流灌注。

預(yù)后方面，本組研究資料顯示合并側(cè)支循環(huán)組病人入院時(shí)、入院后2周NHISS評(píng)分均相對(duì)較低，且治療期間的改善程度明顯優(yōu)于未合并側(cè)支循環(huán)組（P＜0.05），再次證實(shí)了側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)腦梗死病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響，越早建立對(duì)神經(jīng)功能的損傷越輕。有研究表明，腦梗死病人側(cè)支循環(huán)的建立能夠減輕缺血區(qū)域腦神經(jīng)細(xì)胞受損程度，提高血管再通率，改善腦組織微循環(huán)狀態(tài)［17-18］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Willis環(huán)開(kāi)放可明顯減輕病人的腦神經(jīng)損傷，提高臨床療效，改善預(yù)后（P＜0.05），表明側(cè)支循環(huán)的代償分級(jí)可影響病人的預(yù)后程度，而一級(jí)代償不良或無(wú)法維持正常灌注時(shí)將引導(dǎo)二級(jí)代償供血，但往往預(yù)示預(yù)后欠佳。Chuang等［19］通過(guò)比較同時(shí)建立一級(jí)、二級(jí)代償與僅有初級(jí)代償?shù)纳窠?jīng)功能改變，結(jié)果表明兩組的神經(jīng)功能損傷均有下降，但NIHSS評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示一級(jí)代償已可提供較為充足的代償血供，當(dāng)一級(jí)代償不足時(shí)才出現(xiàn)二級(jí)代償輔助。

ICAO病人腦梗死類型與側(cè)支循環(huán)形成數(shù)量和分級(jí)密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)形成尤其是一級(jí)側(cè)支循環(huán)（Willis環(huán)）的開(kāi)放可有效改善近期臨床預(yù)后。鑒于本研究樣本量有限，且未充分考慮病人基礎(chǔ)條件等相關(guān)因素對(duì)側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的影響，結(jié)果難免有偏頗之處，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響積累更大樣本，進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)后深入探討。