穴位敷貼配合理療和呼吸功能訓(xùn)練治療慢性阻塞性肺疾病30例

李源莉，柳超，李龍超，郭曉凱，單春雷，3

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的呼吸系統(tǒng)常見疾病，嚴(yán)重影響病人的日常生活質(zhì)量，目前居世界各種死亡原因的第4位［1］。對(duì)于CDPD發(fā)病機(jī)制，至今仍未清楚。目前臨床用藥主要用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，然而并不能阻止其發(fā)病的頻率和緩慢進(jìn)展。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一些中醫(yī)藥及療法在緩解和減輕COPD癥狀，并改善病人生活質(zhì)量方面，具有一定的療效，如艾灸、穴位貼敷、拔火罐等［2］。

中醫(yī)外治法在治療COPD中臨床療效顯著，且無創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)便，因此在臨床中逐漸被越來越多的醫(yī)生應(yīng)用，其中應(yīng)用最為廣泛的是穴位敷貼療法［3］。穴位敷貼療法不是在單一的因素下起作用的，而是在雙重（包括藥物和穴位）作用下，實(shí)踐并總結(jié)出來的一種獨(dú)特的、行之有效的外治療法，其以整體觀念和辨證論治為原則，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)學(xué)理論為依據(jù)，把藥物研成細(xì)末，用水、蜂蜜或藥液等液體調(diào)成糊狀，或制成軟膏、丸劑，直接貼敷于病人的患處，因?yàn)榉筚N上的藥對(duì)病人的穴位具有刺激作用，因此可以調(diào)理、疏通經(jīng)絡(luò)氣血，幫助病人預(yù)防、治療疾病。近年來，經(jīng)過無數(shù)次的實(shí)踐和認(rèn)識(shí)，中藥穴位敷貼法在治療慢性COPD病人中臨床療效確切，其取材廣泛，價(jià)廉藥儉，具有明顯的優(yōu)勢(shì)［4］。

隨著內(nèi)臟康復(fù)研究的不斷進(jìn)展，近幾年針對(duì)肺臟康復(fù)呼吸功能訓(xùn)練的研究越來越深入，2017的指南修訂版指出對(duì)COPD穩(wěn)定期病人進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，是一種非藥物治療的重要方式?？梢跃徑獠∪说暮粑щy癥狀，增加其運(yùn)動(dòng)耐力，能夠降低該疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。同時(shí)輔以物理因子治療，研究提示物理因子超短波可以有效的清除炎癥，改善局部血液循環(huán)。

因此本研究將在COPD“冬病冬治”期間采用穴位敷貼、足三里穴穴位注射藥物喘可治、聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練、并輔以超短波理療，觀察慢性COPD病人發(fā)病頻率及癥狀改善方面的作用并觀察治療前后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月至2017年12月就診于上海市北站醫(yī)院COPD穩(wěn)定期病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡范圍為40～70歲；（3）治療前1個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作；（4）病人同意本次研究并簽署知情同意書；（5）經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度＞88%（靜息條件下）［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺等其他器官嚴(yán)重衰竭病人；（2）營(yíng)養(yǎng)狀況不良者；（3）嚴(yán)重精神障礙、心理障礙和活動(dòng)障礙者；（4）對(duì)所研究藥物過敏者；（5）患有嚴(yán)重的皮膚病者［7］。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法對(duì)照組病人均給于常規(guī)護(hù)理和藥物進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷、規(guī)律的呼吸功能訓(xùn)練及全身運(yùn)動(dòng)療法，并輔以物理因子治療。實(shí)驗(yàn)實(shí)施人員共有6人（3名護(hù)士、2名醫(yī)生和1名康復(fù)科技師組成）。

1.2.1健康教育 平日里做到勞逸結(jié)合，每天步行30～45 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不感到氣短或者呼吸困難為宜。保證充足的睡眠，飲食清淡，避免辛辣刺激等食物，做好COPD的二級(jí)預(yù)防。

1.2.2常規(guī)治療藥物應(yīng)用 祛痰和鎮(zhèn)咳劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑和支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤）等藥物。

1.2.3穴位貼敷和穴位注射 中藥穴位貼敷包括：淫羊藿10 g、細(xì)辛10 g、白芥子10 g和山茱萸10 g，將藥物磨粉后以姜汁調(diào)和成糊狀，每帖膏藥10 g左右。用溫水或生姜汁擦拭穴位局部皮膚，以透明貼膜為裱褙貼于穴位上后，取穴天突、兩側(cè)肺腧、大杼、膏肓穴，協(xié)助病人固定膏藥；同時(shí)兩側(cè)足三里穴位注射“喘可治注射液”2 mL（廣東方正藥業(yè)有效公司；生產(chǎn)批號(hào)20170151；組分：淫羊藿、巴戟天，輔料為氯化鈉；性狀：淡黃色的澄明溶液）。治療頻率為1周2次，中藥穴位貼敷時(shí)間2 h，2 h后取掉貼敷包，觀察局部皮膚是否有紅疹、水皰等表現(xiàn)，如有不適盡快就診。

1.2.4呼吸功能訓(xùn)練 ①深呼吸訓(xùn)練：經(jīng)鼻呼吸時(shí)，憋氣后進(jìn)行縮唇慢呼氣，一般為吸氣2 s，呼氣為4～6 s；②腹式訓(xùn)練：指導(dǎo)病人做打哈欠，5～10 min打一次哈欠并持續(xù)吸氣5 s后進(jìn)行慢呼氣。用腹式呼吸進(jìn)行吸氣（一次比一次深），共3次；③咳嗽訓(xùn)練：若病人出現(xiàn)坐位出現(xiàn)咳嗽時(shí)，其身體應(yīng)向前傾；側(cè)臥位咳嗽時(shí)應(yīng)屈膝側(cè)臥；坐著咳嗽時(shí)兩肩應(yīng)向內(nèi)收，頭向下。咳嗽時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行吸氣然后再憋氣1～3 s，并在張口的同時(shí)用力咳嗽；若咳嗽不當(dāng)時(shí)，應(yīng)給病人進(jìn)行拍背（手法：將五指并攏掌心空，用手腕的力量由下到上進(jìn)行叩擊，）促使分泌物的排除。

1.2.5核心肌群訓(xùn)練 ①腹橫肌訓(xùn)練：囑咐病人取平臥位，將雙手放于病人臍兩側(cè)，要求病人緩慢的發(fā)“絲”聲，在病人吸氣時(shí)用雙手施加阻力，重復(fù)5～10次；②腹直肌訓(xùn)練：囑咐病人平臥位，在吸氣后進(jìn)行腹式呼吸，幫助盡可能使雙肩抬離床面，重復(fù)5～10次；③腹內(nèi)外斜肌訓(xùn)練：囑咐病人取平臥位，將手掌捫及病人兩側(cè)的胸廓前外側(cè)下緣，要求其向左向右轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，重復(fù)5～10次；④骨骼肌訓(xùn)練：康復(fù)護(hù)理人員須每天指導(dǎo)病人進(jìn)行踏車訓(xùn)練和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.6運(yùn)動(dòng)療法 全身運(yùn)動(dòng)療法，包括上肢的拉力、下肢的功率自行車、中低強(qiáng)度的步行訓(xùn)練。

1.2.7理療 中藥穴位貼敷和中藥穴位注射后，給予超短波照射上背部（即雙肺和支氣管），每次15 min。

1.2.8門診隨訪 治療結(jié)束后1個(gè)月，進(jìn)行門診或電話隨訪，詢問病人發(fā)病的情況、癥狀、自我感覺；并進(jìn)行針對(duì)性健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)病人均于門診或住院開始治療當(dāng)日及一個(gè)月后門診或病房的兩次相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。

1.3.1肺功能測(cè)試指標(biāo) 2組病人均在實(shí)施干預(yù)前和干預(yù)后4周后進(jìn)行肺功能指標(biāo)測(cè)試，肺功能指標(biāo)［用力肺活量（FVC）、第一秒鐘用力呼吸量（FEV1）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、呼氣峰值流速（PEF）］變化相關(guān)指標(biāo)比較，采用肺功能測(cè)定儀（型號(hào)：CHESTAC-8800；產(chǎn)于日本）測(cè)定并計(jì)算FVC、FEV1、MVV分別占預(yù)測(cè)值的百分比。

1.3.2呼吸困難嚴(yán)重程度（CAT）評(píng)分及Borg量表采用CAT量表對(duì)病人的主觀性自我感覺進(jìn)行評(píng)分，以反應(yīng)其呼吸困難水平，共8個(gè)分項(xiàng)，各分值為0～5分，分值越低，代表功能良好，分值越高代表功能越差。采用Borg量表對(duì)病人運(yùn)動(dòng)性呼吸困難進(jìn)行分級(jí)，為0級(jí)～10級(jí)，病人休息時(shí)的呼吸情況為0級(jí)，劇烈運(yùn)動(dòng)下出現(xiàn)的呼吸困難為10級(jí)。

1.3.36分鐘步行試驗(yàn)（6MWD） 測(cè)試前在病房走廊內(nèi)標(biāo)好距離并對(duì)病人進(jìn)行說明，測(cè)定其行走前后的血壓、心率、血氧飽和度。囑咐病人以最大的能力和速度往返行走6 min后，測(cè)量所行走的距離。

1.3.4生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36） 評(píng)估兩組病人治療前后生活質(zhì)量，評(píng)分越高，說明病人的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較觀察組30例中男16例、女14例，年齡范圍為41～69歲，年齡（55.56±5.34）歲；對(duì)照組30例中男15例，女15例，年齡范圍為40～70歲，年齡（55.63±5.45）歲。兩組病人年齡（t＝0.050，P＝0.960）性別（χ2＝0.067，P＝0.796）均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療前后兩組CAT評(píng)分、Borg評(píng)分和6MWD距離的比較治療前兩組的CAT、Borg評(píng)分和6MWD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組呼吸困難癥狀及日常生活活動(dòng)能力均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 COPD60例觀察組和對(duì)照組治療前后CAT評(píng)分、Borg評(píng)分、6MWD距離的比較/±s

表1 COPD60例觀察組和對(duì)照組治療前后CAT評(píng)分、Borg評(píng)分、6MWD距離的比較/±s

注：6MWD為6分鐘步行試驗(yàn)

組別對(duì)照組觀察組t值P值CAT/分Borg/分6MWD/m治療后431.61±10.46 499.96±6.45 30.466 0.000例數(shù)30 30治療前4.11±0.38 4.27±0.54 1.316 0.193治療后3.91±0.29 2.13±0.66 13.606 0.000治療前4.10±0.44 4.25±0.40 1.437 0.156治療后3.90±0.29 2.05±0.45 19.040 0.000治療前409.13±6.08 411.44±6.21 1.460 0.150

2.3 兩組治療前后肺功能狀況比較治療前，兩組FEV1、FVC、PEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組FEV1、FVC、PEF的指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 COPD60例觀察組和對(duì)照組治療前后肺功能狀況的比較/±s

表2 COPD60例觀察組和對(duì)照組治療前后肺功能狀況的比較/±s

注：FEV1為第一秒鐘用力呼氣容積，F(xiàn)VC為用力肺活量，PEF為最大呼氣流速

組別對(duì)照組觀察組t值P值FEV1/L FVC/%PEF/%治療后86.13±5.47 91.17±5.12 3.686 0.001例數(shù)30 30治療前53.48±5.40 53.41±8.87 0.038 0.969治療后64.03±7.14 79.75±5.17 9.770 0.000治療前55.06±7.70 53.36±6.10 0.944 0.349治療后69.57±5.67 85.54±4.75 11.828 0.000治療前58.56±2.97 57.65±3.32 1.127 0.264

2.4 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較干預(yù)前兩組病人生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 COPD60例觀察組和對(duì)照組治療前后健康相關(guān)的生存質(zhì)量狀況的比較/（分，±s）

表3 COPD60例觀察組和對(duì)照組治療前后健康相關(guān)的生存質(zhì)量狀況的比較/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)30 30治療前49.33±4.89 49.57±5.53 0.173 0.863治療后73.03±4.07 89.77±3.80 16.449 0.000

3 討論

COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“咳嗽”“痰飲”等范疇，以“咳”“痰”“喘”及全身體力下降為主要癥狀［8］。而骨骼肌功能障礙是COPD的肺外作用的突出表現(xiàn)，也是病人生活質(zhì)量下降的主要因素。改善并提高病人的呼吸困難和生活質(zhì)量是目前治療COPD的重點(diǎn)［9］。對(duì)穩(wěn)定期病人的治療主要是采用有效的疾病管理，延緩其疾病進(jìn)程和預(yù)防復(fù)發(fā)，從而提高其生活質(zhì)量。穴位敷貼療法既可以直接通過皮膚組織進(jìn)行對(duì)藥物有效成分的吸收，又有穴位刺激的作用，在兩者的雙重作用下產(chǎn)生明顯的藥理效應(yīng)，以達(dá)到治療該病的目的［10］。其不經(jīng)過消化道和肝臟，可避免肝臟及各種消化酶、消化液對(duì)藥物成分的分解破壞和對(duì)胃腸的刺激而產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)，使藥物保持其有效成分，更好地發(fā)揮治療作用，以彌補(bǔ)藥物內(nèi)治的不足。近年來穴位貼敷在防治COPD中取得了較好的效果，因其使用簡(jiǎn)便、穩(wěn)定可靠、藥源廣泛且安全性較高，被公眾普遍認(rèn)可［11］。但治療前對(duì)COPD病人的穴位選擇非常重要，在本研究中，選擇了四個(gè)主要穴位，包括：天突穴，兩側(cè)肺腧、大杼和膏肓穴。目前中醫(yī)認(rèn)為熱痰夾瘀是COPD臨床的發(fā)病機(jī)制，穩(wěn)定期以本虛證為主，可表現(xiàn)為肺、脾、腎虛等癥狀［12］。因此，此研究根據(jù)傳統(tǒng)的配方和臨床經(jīng)驗(yàn)采用了淫羊藿、細(xì)辛、白芥子和山茱萸等藥物，能夠止咳平喘、活血祛瘀、祛痰、補(bǔ)肺健脾和增強(qiáng)免疫力。同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)足三里穴穴位注射“喘可治注射液”，其具有止咳，抗過敏、增強(qiáng)體液、細(xì)胞免疫功能。輔以超短波理療具有一定的消除炎癥，促進(jìn)組織再生恢復(fù)的作用［13］。

COPD穩(wěn)定期病人肺功能Ⅱ級(jí)及以上，應(yīng)該給予常規(guī)藥物聯(lián)合肺康復(fù)治療方案進(jìn)行預(yù)防和治療［14］。已有研究表明呼吸功能訓(xùn)練治療不僅能夠提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量、還緩解病人的呼吸困難的和負(fù)性情緒，減少住院時(shí)間。是肺康復(fù)治療的核心是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［15］。其主要包括：呼吸訓(xùn)練和上、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本研究采用了針對(duì)呼吸肌的訓(xùn)練和全身運(yùn)動(dòng)方式，根據(jù)具體情況對(duì)病人進(jìn)行睡眠、飲食指導(dǎo)，并通過電話隨訪和門診復(fù)診的方式進(jìn)行監(jiān)督和健康教育，取得了較好療效。

本研究采用中藥穴位貼敷、規(guī)律的呼吸功能訓(xùn)練及全身運(yùn)動(dòng)療法，并輔以物理因子治療的干預(yù)方案對(duì)COPD穩(wěn)定期病人進(jìn)行治療，觀察綜合療法對(duì)COPD穩(wěn)定期病人生存質(zhì)量的影響。研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組病人的呼吸困難癥狀得到了有效的緩解、一定程度上提高了其運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和肺功能，均優(yōu)于對(duì)照組。提示其對(duì)COPD治療的有效性，對(duì)今后COPD的臨床預(yù)防具有積極的作用。