急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對顱腦腫瘤手術(shù)病人腦氧代謝及早期認知功能的影響

趙曉亮，吳新華，阿里木·司馬義，李育耕，徐桂萍

顱腦腫瘤是臨床上常見的一種惡性腫瘤，流行病學研究顯示其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，嚴重影響人類的身心健康和生命安全，給社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔［1］。目前，顱腦腫瘤病人的治療方式主要為手術(shù)治療。但行顱腦腫瘤病人術(shù)后容易出現(xiàn)認知功能障礙等并發(fā)癥，部分病人會出現(xiàn)以思維遲緩、記憶力減退為主的臨床表現(xiàn)，嚴重影響到顱腦腫瘤病人術(shù)后的預后生活質(zhì)量［2］。急性等容血液稀釋（ANH）近些年已被證實為一種新型血液保護方法，目前已廣泛應(yīng)用臨床［3-5］。近期研究顯示ANH對于接受神經(jīng)外科手術(shù)的病人是安全的［6-7］。控制性降壓（CH）技術(shù)直接控制手術(shù)當中的血液流失和降低異體輸血事件的發(fā)生率。相關(guān)研究表明，ANH聯(lián)合CH應(yīng)用在外科手術(shù)中可取的更為有效的結(jié)果［8-9］。本研究探討ANH聯(lián)合CH對顱腦腫瘤手術(shù)病人腦氧代謝及早期認知功能的影響，以評估該方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月至2018年6月?lián)衿谛型饪剖中g(shù)治療的顱腦腫瘤病人120例。術(shù)前訪視病人，根據(jù)病歷及問診采集一般信息。將所有病人隨機分為三組：ANH+CT組（A組）、ANH組（B組）和對照組（C組）。入選標準：麻醉ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)時間大于2 h，男女不限，年齡范圍在18～65歲之間。排除標準：術(shù)前有凝血功能異常、下肢靜脈血栓、紅細胞增多癥、心肺功能不全、糖尿病等重要器官系統(tǒng)功能異常。所有病人及其近親屬均知情同意，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 麻醉方法所有顱腦腫瘤病人術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h，均不使用麻醉前用藥。進入手術(shù)室開放靜脈并保持通暢，補液并實施全憑靜脈麻醉誘導。全麻誘導采用：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚為2 mg/kg、舒芬太尼為0.5μg/kg以及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后，設(shè)置麻醉呼吸機呼吸為容量控制模式，并對呼吸維持參數(shù)進行相應(yīng)調(diào)整潮氣量為10μL/kg，誘導后初始呼吸頻率為10次/分，采用純氧吸入濃度為100%，吸氣與呼氣的比值為1∶2，手術(shù)期間呼吸末二氧化碳分壓將控制于35～45 mmHg之內(nèi)，根據(jù)病人情況和相關(guān)指標改變麻醉機參數(shù)。丙泊酚和瑞芬太尼采用靶控輸注，丙泊酚初始濃度為5μg/mL，輔以瑞芬太尼4 ng/mL，維持順式阿曲庫銨速度為10 μg·kg-1·min-1，根據(jù)手術(shù)病人術(shù)中具體情況以及手術(shù)進度進行相應(yīng)的調(diào)整。

1.3 ANH方法根據(jù)病人術(shù)前血常規(guī)分析以及紅細胞比容的數(shù)值、病人情況和采集自體血后稀釋的目標Hct，利用公式計算的量采集自體血。采血過程嚴格按照無菌操作要求，預定目標Hct定為0.3，采集自體血控制速度在20～30 mL/min之間，同時經(jīng)由另一條通常的靜脈通路注入與采集自體血量相當?shù)?%羥乙基淀粉液。采血完畢后，常溫保存，保存時間小于6 h。

1.4 CH方法主要操作開始前，持續(xù)輸注硝酸甘油，以1.0 μg·kg-1·min-1為初始給藥量進行調(diào)整，并輔助艾司洛爾控制心率。手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束時，降低硝酸甘油的劑量逐漸停用，結(jié)束降壓。CH是指在某些手術(shù)麻醉期間，保證病人安全的前提下，采用不同的方法和藥物有意識地使病人暫時處于一種可控制性低血壓狀態(tài)，終止降壓后血壓可迅速恢復至正常水平，避免產(chǎn)生永久性器官損害。其主要目的是減少手術(shù)中的失血和輸血，改善手術(shù)視野的環(huán)境，縮短手術(shù)時間，使手術(shù)期的安全性增加等。實施CH后全身血流重分布，血流重分布的特征是選擇性滿足重要組織器官的需要。當平均動脈壓（MAP）低于8 kPa（60 mmHg）時，腦血管的自動調(diào)節(jié)機能逐漸喪失，有發(fā)生腦缺氧的危險。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對低血壓的耐受能力。所以麻醉時實施CH應(yīng)在55 mmHg以上。術(shù)前血壓正常的病人，控制收縮血壓不低10.7 kPa（80 mmHg）。手術(shù)過程中以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標準，并根據(jù)手術(shù)野滲血情況進行適當調(diào)節(jié)。如：（1）主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時施行降壓，盡量縮短降壓時間；（2）MAP降至6.7 kPa（50 mmHg）時，每次降壓時間不宜越過30 min；（3）手術(shù)時間長者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜超過1.5 h。

1.5 觀察指標入室后，常規(guī)連接并記錄心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。局麻后，經(jīng)由鎖骨下靜脈放置深靜脈導管，橈動脈置管以備采集自體血，經(jīng)股動脈放置PiCCO熱稀釋導管，記錄MAP、中心靜脈壓（CVP）等血流動力學指標。分別于麻醉誘導前（T1）、血液稀釋后30 min（T2）、控制性降壓后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）各個時間點采集頸內(nèi)靜脈球部血和動脈血樣做血氣分析，測定靜脈血氧飽和度（SjvO2）、靜脈血氧分壓（PjvO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、Hb和Hct，計算動脈氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈氧含量（CjvO2）、動脈頸內(nèi)靜脈球部血氧差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）。其計算公式分別為：CaO2＝SaO2×Hb×1.34+PaO2×0.0031；CjvO2＝SjvO2×Hb×1.34+PjvO2×0.0031；Da-jvO2＝CaO2-CjvO2；CERO2＝Da-jvO2/CaO2×100%。CaO2：為紅細胞和血漿中含氧量的總和，可反映動脈血液循環(huán)中可獲得的氧。CjvO2：主要反映頸內(nèi)靜脈血液循環(huán)中氧的含量，臨床上通常用頸內(nèi)靜脈血來代替腦靜脈血，是評估腦氧代謝的重要指標。Da-jvO2：反應(yīng)腦部氧供與腦部氧耗的關(guān)系及攝取氧的能力，Da-jvO2降低可以提示腦氧攝取降低。CERO2：與Da-jvO2的意義相似，反映整個腦血流和氧代謝匹配情況的指標，且不受Hb的影響，更適合評估腦氧代謝的變化情況。如無相關(guān)操作則按近似時間點采集血液樣本。常規(guī)記錄輸血情況、病人尿量、失血量等情況。采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）對顱腦腫瘤病人術(shù)前1 d及術(shù)后1、4、7 d的認知功能進行評價。MMSE包括5項，分別為定向力10分、記憶力3分、注意力和計算力5分、回憶能力3分、語言能力9分，總分共30分。認知功能障礙判定標準：文盲組≤19分，小學組≤22分，初中及以上組≤26分提示病人有認知功能障礙［10］。

1.6 統(tǒng)計學方法運用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)用±s表示，分類變量的比較運用χ2檢驗。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)多時間點比較采用重復測量方差分析。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，組間比較采非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料各組顱腦腫瘤病人間年齡、性別、體重、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等資料比較比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組顱腦腫瘤病人的基本資料比較

2.2 三組顱腦腫瘤病人血流動力學指標各時間點的比較與T1比較，A、B組中，MAP和CVP在T2時間點是顯著升高的，差異有統(tǒng)計學意義（A組：t＝3.769，P＜0.001；t＝2.173，P＝0.033；B組：t＝3.867，P＜0.001；t＝2.554，P＝0.013）。此外，與T1比較，A組中，HR在T3時間點是顯著升高的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.109，P＜0.001）；MAP在T3時間點是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5.781，P＜0.001）。T2時間點，與A組比較，MAP和CVP在C組中是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝3.554，P＝0.001；t＝2.905，P＝0.005）。T3時間點，與A組比較，HR在B、C組中是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5.401，P＜0.001；t＝6.051，P＜0.001）；MAP 在 B、C組中是顯著上升的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝7.828，P＜0.001；t＝6.554，P＜0.001）。見表2。

表2 三組顱腦腫瘤病人血流動力學指標比較/±s

表2 三組顱腦腫瘤病人血流動力學指標比較/±s

注：HR為心率，MAP為平均動脈壓，CVP為中心靜脈壓，與T1比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

指標HR/（次/分）F值P值MAP/mmHg F值P值CVP/mmHg F值P值組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組例數(shù)40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 78.52±10.63 79.39±11.78 80.69±10.85 0.387 0.670 86.74±12.46 88.11±11.43 89.35±12.25 0.469 0.627 7.43±1.59 7.25±1.55 7.32±1.63 0.130 0.878 T2 83.33±11.02 83.77±11.95 79.56±10.57 1.709 0.186 97.44±12.93a 98.75±13.12a 87.57±11.89b 9.325＜0.001 8.24±1.74a 8.17±1.67a 7.16±1.58b 5.272 0.006 T3 96.65±12.13a 82.43±11.41b 80.73±11.39b 22.530＜0.001 72.01±10.22a 92.35±12.87b 88.32±11.97b 33.670＜0.001 7.23±1.53 7.85±1.62 7.43±1.76 1.490 0.230 T4 82.65±11.42 83.12±11.26 81.56±11.45 0.198 0.821 88.68±11.79 87.51±11.66 90.53±12.11 0.624 0.538 7.31±1.56 7.52±1.60 7.25±1.65 0.313 0.732 F值19.340 1.115 0.220 30.180 7.110 0.455 3.358 2.858 0.190 P值＜0.001 0.345 0.882＜0.001＜0.001 0.714 0.020 0.045 0.903

2.3 三組顱腦腫瘤病人腦氧代謝各時間點的比較T1時間點，CaO2、CjvO2、Da-jvO2和CERO2在各組間的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T1比較，三組中，CaO2在T2、T3、T4時間點是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（A組：t＝3.009，P＝0.004；t＝4.164，P＜0.001；t＝5.018，P＜0.001；B 組 ：t＝3.224，P＝0.002；t＝5.152，P＜0.001；t＝6.832，P＜0.001；C組：t＝5.200，P＜0.001；t＝6.797，P＜0.001；t＝8.449，P＜0.001）；CjvO2在T2、T3、T4時間點是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（A組：t＝3.120，P＝0.003；t＝4.307，P＜0.001；t＝4.990，P＜0.001；B 組 ：t＝3.175，P＝0.002；t＝5.544，P＜0.001；t＝7.271，P＜0.001；C組：t＝5.455，P＜0.001；t＝7.433，P＜0.001；t＝8.514，P＜0.001）。此外，B、C組中，與T1比較，CERO2在T3、T4時間點是顯著上升的，差異有統(tǒng)計學意義（B 組：t＝2.592，P＝0.011；t＝3.165，P＝0.002；C組：t＝3.083，P＝0.003；t＝3.684，P＜0.001）。T2、T3時間點，與A組比較，CaO2和CjvO2在C組中是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（T2：t＝2.488，P＝0.015；t＝3.335，P＝0.001；T3：t＝3.075，P＝0.003；t＝4.376，P＜0.001）；而Da-jvO2和CERO2在C組中是顯著上升的，差異有統(tǒng)計學意義（T2：t＝2.260，P＝0.027；t＝2.008，P＝0.048；T3：t＝2.955，P＝0.004；t＝2.461，P＝0.016）；T4時間點，與A組比較，CaO2、CjvO2在B、C組中是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（CaO2：t＝2.017，P＝0.047；t＝3.878，P＜0.001；CjvO2：t＝2.735，P＝0.008；t＝4.831，P＜0.001）；DajvO2在B、C組中是顯著上升的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.135，P＝0.036；t＝2.971，P＝0.004）；CERO2在C組中是顯著上升的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.941，P＝0.004）。此外，Da-jvO2在各個時間點沒有顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組中，CERO2在各個時間點無顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表3。

表3 三組顱腦腫瘤病人腦氧代謝的比較/±s

表3 三組顱腦腫瘤病人腦氧代謝的比較/±s

注：CaO2為動脈氧含量，CjvO2為頸內(nèi)靜脈氧含量，Da-jvO2為動脈頸內(nèi)靜脈球部血氧差，CERO2為腦氧攝取率，T1為麻醉誘導前，T2為血液稀釋后30 min，T3為控制性降壓后30 min，T4為術(shù)畢；與T1比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

指標CaO2/（ml/L）F值P值CjvO2/（ml/L）F值P值Da-jvO2/（ml/L）F值P值CERO2/%F值P值組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組例數(shù)40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 184.72±24.68 185.65±25.47 184.06±24.40 0.041 0.960 136.72±22.68 135.95±23.35 133.18±24.40 0.251 0.778 48.62±11.13 49.08±12.12 51.91±11.64 0.938 0.395 26.32±9.45 26.44±9.37 28.20±10.34 0.468 0.627 T2 169.27±21.10a 168.43±22.19a 157.53±21.11ab 3.721 0.027 121.25±21.66a 119.68±22.47a 105.21±21.36ab 6.560 0.002 47.46±10.48 49.63±11.87 53.15±11.99b 2.508 0.086 28.03±9.78 29.88±10.11 32.47±10.00b 2.404 0.109 T3 163.77±20.08a 158.67±21.17a 149.83±20.47ab 4.699 0.011 115.76±20.81a 108.22±21.34a 95.23±21.15ab 9.688＜0.001 47.63±10.26 51.76±11.77 54.89±11.67b 4.118 0.018 29.51±10.78 32.26±10.67a 35.30±10.26ab 3.502 0.044 T4 159.52±19.99a 150.42±20.37ab 142.46±19.35ab 7.355 0.001 112.45±20.78a 99.56±21.37ab 89.95±20.88ab 11.550＜0.001 47.41±10.34 52.56±11.22b 54.65±11.43b 4.584 0.012 29.97±10.45 33.81±11.36a 37.14±11.34ab 4.211 0.017 F值10.450 18.320 28.690 9.999 20.170 30.680 0.116 0.805 0.568 1.059 3.805 5.498 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.951 0.493 0.637 0.368 0.012 0.001

2.4 三組顱腦腫瘤病人MMSE評分比較三組顱腦腫瘤病人間術(shù)前1 d的MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與A組比較，術(shù)后1、4 d的MMSE評分在B、C組中是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（術(shù)后1 d：t＝3.156，P＝0.002；t＝5.669，P＜0.001；術(shù)后 4 d：t＝2.513，P＝0.014；t＝4.406，P＜0.001）；術(shù)后7 d的MMSE評分在C組中是顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.256，P＝0.027）。與術(shù)前1 d比較，A、B兩組MMSE評分在術(shù)后1、4 d是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（A 組：t＝6.248，P＜0.001；t＝2.325，P＝0.023；B組：t＝9.903，P＜0.001；t＝5.163，P＜0.001）；C組MMSE評分在術(shù)后1、4、7 d是顯著下降的，差異有統(tǒng)計學意義（t＝13.030，P＜0.001；t＝7.254，P＜0.001；t＝2.942，P＝0.004）。見表4。

表4三組顱腦腫瘤病人MMSE評分比較/（分±s）

表4三組顱腦腫瘤病人MMSE評分比較/（分±s）

注：與術(shù)前1 d比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別A組B組C組F值P值例數(shù)40 40 40術(shù)前1 d 26.86±1.65 26.92±1.59 27.07±1.53 0.185 0.831術(shù)后1 d 24.61±1.57a 23.54±1.46ab 22.67±1.49ab 16.620＜0.001術(shù)后4 d 26.01±1.62a 25.13±1.51ab 24.58±1.54ab 8.581＜0.001術(shù)后7 d 26.83±1.54 26.42±1.49 26.03±1.63ab 2.649 0.075 F值17.480 39.830 60.740 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

顱腦腫瘤手術(shù)病人因圍手術(shù)期顱內(nèi)自穩(wěn)態(tài)、血流動力學改變以及缺血缺氧等因素影響，易發(fā)生術(shù)后認知功能障礙。認知功能障礙的發(fā)生與術(shù)中腦氧供失衡密切相關(guān)［11］。眾所周知，腦組織的血供非常豐富，約占心排出量的13%，由于腫瘤病灶血運豐富，術(shù)中出血往往較多，極易誘發(fā)循環(huán)紊亂或致命性損害。因此，神經(jīng)外科手術(shù)要求手術(shù)野清楚、操作準確、有效止血和減少對正常組織損傷。術(shù)中出血多有局部和全身兩種因素，局部因素與手術(shù)操作有關(guān)，而全身因素中，血壓高、體溫高和呼吸道梗阻等都可以引起腦血流量增加。因此，顱腦腫瘤手術(shù)中常采用血液保護措施，減少出血量，手術(shù)野清楚，有利于操作且可節(jié)約庫血，減少大量輸入庫血引起的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。如何對顱腦腫瘤病人進行血液保護，最大限度保護圍手術(shù)期腦損傷，減少認知功能障礙的發(fā)生至關(guān)重要［12-13］。近期，許多研究證實ANH聯(lián)合CH更有利于減少異體血輸注量以及失血量，手術(shù)視野更為清晰，便于手術(shù)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，ANH聯(lián)合CH且已經(jīng)應(yīng)用于多種外科手術(shù)（如骨科手術(shù)、肝臟腫瘤手術(shù)、顱腦腫瘤手術(shù)等）［14-16］。本研究擬通過觀察ANH聯(lián)合CH對于顱腦腫瘤病人腦氧代謝及早期認知功能的影響，探討其臨床應(yīng)用的具體價值。

本次研究結(jié)果顯示，血流動力學相關(guān)指標HR、MAP和CVP在各組中有一定波動，但仍在正常生理范圍內(nèi)，這說明各臟器灌注良好，無循環(huán)超負荷的表現(xiàn)，血流動力學的穩(wěn)定性較好。但在手術(shù)過程中，行CH時要注意HR、MAP和CV的波動幅度，如HR過度加快后可對心臟的產(chǎn)生不利影響。此外停止降壓后要注意血壓反跳，以免因血壓過高而發(fā)生肺水腫或心血管意外。進一步對腦氧代謝相關(guān)指標進行分析結(jié)果顯示，三組病人中，與T1比較，CaO2、CjvO2在T2、T3、T4三個時間點是顯著下降的?？赡苁鞘中g(shù)開始后的創(chuàng)傷刺激引起腦血流增快、使血液通過腦的微循環(huán)時間縮短、引起氧釋放量減少或腦血循環(huán)中動-靜脈短路開放所致。此外，B組中，與T1比較，CERO2在T3、T4時間點是顯著上升的；C組中，與T1比較，CERO2在T2、T3、T4時間點是顯著上升的，這可能是由于手術(shù)操作增加了腦氧代謝所導致的。進一步以A組為對照組進行比較，結(jié)果顯示T2、T3時間點，CaO2和CjvO2在C組中是顯著下降的，而Da-jvO2和CERO2在C組中是顯著上升的；T4時間點，CaO2、CjvO2和B、C組中是顯著下降的，Da-jvO2在B、C組中是顯著上升的，CERO2在C組中是顯著上升的。這說明ANH聯(lián)合CH的應(yīng)用在顱腦腫瘤手術(shù)中的腦氧需平衡起到了很好的改善作用。我們進一步采用MMSE評分對三組顱腦病人手術(shù)前后的認知功能進行評估。以A組作為對照組進行分析，結(jié)果顯示術(shù)后1d、4d的MMSE評分在B、C組中是顯著下降的，術(shù)后7 d的MMSE評分在C組中是顯著下降。此外，與術(shù)前1 d比較，A、B兩組MMSE評分在術(shù)后1、4 d是顯著下降的，C組MMSE評分在術(shù)后1、4、7 d是顯著下降的。我們的結(jié)果提示在顱腦腫瘤手術(shù)中，應(yīng)用ANH聯(lián)合CH可有效的改善病人術(shù)后早期的認知功能。

綜上所述，我們的研究顯示，針對行顱腦腫瘤手術(shù)病人，應(yīng)用ANH聯(lián)合CH可以有效維持病人圍手術(shù)期間腦氧代謝平衡，改善病人術(shù)后認知功能狀態(tài)。但未對病人遠期的認知功能狀況進行評估，仍需擴大樣本量進一步進行探索。