臨床護(hù)理路徑在肝臟血管瘤患者CT 增強(qiáng)中的應(yīng)用

袁艷菊，丁長青，劉維，張亞萍

（江蘇省豐縣人民醫(yī)院 影像科，江蘇 徐州 221700）

0 引言

超聲及CT 成像設(shè)備的日益普及、技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致諸如血管瘤等大量肝臟偶發(fā)病灶的檢出[1]。為進(jìn)一步明確病變性質(zhì)、精準(zhǔn)數(shù)目及病變大小范圍、協(xié)助制定治療方案以及療效評估，上腹部的CT 增強(qiáng)檢查極為必要。CT 增強(qiáng)具有一定的輻射劑量及碘對比劑使用風(fēng)險(xiǎn)[2]。但患者對于疾病性質(zhì)的擔(dān)心，CT 輻射、增強(qiáng)檢查使用的高壓注射器靜脈較高的注射流速及造影劑風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度也不夠，致大多數(shù)檢查者在受檢過程中極易產(chǎn)生過度緊張、害怕及焦慮等不良負(fù)面情緒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸及胸悶等應(yīng)激反應(yīng)，部分患者檢查難以成功進(jìn)行。因此，在檢查過程中給予護(hù)理干預(yù)，減輕其焦慮等不良情緒，以取得較好配合，對成功進(jìn)行增強(qiáng)檢查、提高診療效果意義重大[3]。本研究旨在探討路徑化護(hù)理干預(yù)在行CT 增強(qiáng)的肝臟血管瘤患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至12 月在豐縣人民醫(yī)院行上腹部CT 增強(qiáng)檢查的肝血管瘤患者100 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者主要生命體征平穩(wěn)、意識清楚，可自主配合檢查；（2）為首次CT 增強(qiáng)檢查；（3）患者本人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕早期等CT 檢查禁忌；（2）嚴(yán)重過敏史或?qū)庠煊皠┻^敏、伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者、嚴(yán)重感染者；（3）精神、認(rèn)知障礙者或意識不清難以有效配合者。本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審查許可。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各50 例。對照組男26 例，女24例，年齡34～72 歲（平均51.61±7.03 歲）；文化教育程度：中小學(xué)23 例，高中17 例，大專及以上10 例。研究組男女各25 例，年齡33～73 歲，平均年齡（52.01±6.78）歲；文化程度：中小學(xué)24 例，高中16 例，大專及以上10 例。兩組患者在年齡、性別、文化程度等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組檢查均在同一臺64 排螺旋CT機(jī)上進(jìn)行、使用同一臺高壓注射器及同一廠家同樣規(guī)格造影劑，造影劑使用總量及注射流率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對照組給予CT 增強(qiáng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)：預(yù)約登記時(shí)詢問病史及其過敏史，篩查患者，排除禁忌癥，為其講解具體流程及檢查時(shí)注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，建立靜脈通道并使用專用高壓注射器注射造影劑。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予臨床流程護(hù)理干預(yù)，具體流程如下。

（1）構(gòu)建由科秘書、醫(yī)師、主管護(hù)士、技師等組成的CT 增強(qiáng)科研管理小組，負(fù)責(zé)制定相關(guān)流程、指導(dǎo)及監(jiān)督工作。

（2）科研管理小組根據(jù)護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，制定一套適于本科執(zhí)行的完整的CT增強(qiáng)檢查用護(hù)理路徑表并在實(shí)踐中不斷完善。定期查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)相關(guān)最新知識。掌握掃描及延遲時(shí)間、多期相增強(qiáng)知識，也應(yīng)掌握使用低管電壓（80KV）CT 掃描可降低輻射劑量及增加血管強(qiáng)化程度，結(jié)合迭代重建算法可保證圖像質(zhì)量等最新掃描技術(shù)知識[4]。嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書的要求存放對比劑，使用前在專用器皿內(nèi)加熱至37℃，以使降低黏度，利于推注，且可提高檢查者的耐受度[2]。還要充分了解增強(qiáng)所用含碘對比劑的藥物特性，認(rèn)識其過敏反應(yīng)的各種危險(xiǎn)因素，熟練掌握防范措施，最大程度保障增強(qiáng)檢查患者的人身安全[5]。加強(qiáng)科室急救藥品及設(shè)備的管理，定期檢查，確保完好。做好應(yīng)急預(yù)案，定期組織全科人員進(jìn)行過敏性休克的搶救模擬訓(xùn)練。在科室微信公眾號方面進(jìn)行相關(guān)知識介紹，使患者及其家屬充分理解CT 增強(qiáng)檢查的意義、注意事項(xiàng)及流程。

（3）掃描前綜合評估：嚴(yán)格掌握CT 增強(qiáng)適應(yīng)證，尚未治愈的甲狀腺功能亢進(jìn)、哮喘、嚴(yán)重心肝腎功能不全、二甲雙胍的正在使用等為碘對比劑使用的禁忌證。對既往有碘對比劑過敏等不良反應(yīng)者應(yīng)向主班責(zé)任醫(yī)師或科主任匯報(bào)，加強(qiáng)與患者及其陪人的溝通，爭取其支持和理解理。既往對碘對比劑輕中重度不良反應(yīng)者盡避免做CT 增強(qiáng)；必須者建議臨床責(zé)任醫(yī)師現(xiàn)場陪同，及時(shí)處置；充分做好各種搶救準(zhǔn)備工作；客觀做好各種記錄。做好患者全身功能狀況評估，對腎功能不全等患者宜充分評估獲益及風(fēng)險(xiǎn)，盡可能慎做[6]。在滿足診斷要求的前提下，對比劑劑量盡可能小，對高危患者可考慮預(yù)防應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥，關(guān)鍵時(shí)可啟動應(yīng)急預(yù)案，迅速求助急診科等科室組織搶救[2]。上腹部CT 檢查均要求在屏氣狀態(tài)下完成，在患者預(yù)約時(shí)即應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行循序漸進(jìn)的屏氣訓(xùn)練。

（4）心理護(hù)理：對全科護(hù)理人員在專業(yè)心理醫(yī)師及本科醫(yī)師、技師的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范化心理護(hù)理培訓(xùn)，要求其熟知整個(gè)掃描及操作過程，掌握過程中每一階段可能出現(xiàn)的不良心理狀況，在檢查前、中及檢查后三個(gè)階段進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，盡可能減少其不良心理情緒，提升本次檢查效果。肝臟血管瘤多為彩超等偶然發(fā)現(xiàn)，年輕患者較多，患者出于對于病變性質(zhì)的擔(dān)憂，多存在焦慮等不良心理。檢查前預(yù)約登記時(shí)，配合醫(yī)師進(jìn)行評估，將臨床護(hù)理路徑表及CT 增強(qiáng)檢查相關(guān)資料發(fā)給患者，并以通俗易懂的語言、細(xì)致耐心講解，積極溝通，使其充分熟悉相關(guān)流程、注意事項(xiàng)及造影劑潛在的不良反應(yīng)，明白本次檢查對于疾病確診及治療的意義、保持平靜心態(tài)、積極配合完成檢查。操作前責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)臨床護(hù)理路徑表對檢查者既往史、過敏史等資料再次核查，并簽署知情同意書[7-9]。檢查中應(yīng)囑患者保持正確的姿勢，進(jìn)行必要的交流及溝通，關(guān)注其心理及生理上的不適，鼓勵(lì)其保持情緒平靜。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫等不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。在檢查后，應(yīng)仔細(xì)詢問其感受，對其配合檢查給予充分肯定，對其不適進(jìn)行積極解釋，并進(jìn)行30 min 左右的留觀陪護(hù)，檢查后囑患者多喝水以加快造影劑的排泄。

（5）環(huán)境準(zhǔn)備：保持CT 室環(huán)境清潔，按照設(shè)備要求調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫濕度，定期嚴(yán)格進(jìn)行室內(nèi)消毒，CT 室光源柔和無刺激[8]。為怕冷檢查者準(zhǔn)備好毯子。

（6）造影劑滲漏的防控：年齡較大、注射部位血管較細(xì)、注射流速較快、滲透壓高、檢查者依從性差及護(hù)士操作技術(shù)不熟練等與CT 增強(qiáng)時(shí)造影劑外溢有關(guān)[9,10]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)使用高壓注射器培訓(xùn)、提高注射及穿刺的技術(shù)，盡可能選擇管腔較粗及彈性較好的靜脈血管，并盡可能避開血管交匯處或關(guān)節(jié)附近的血管、選擇型號相當(dāng)?shù)牧糁冕?、注射速度不宜太快、注射前將碘劑加溫到與體溫一致，生理鹽水20mL、流速高于正常對比劑行高壓預(yù)注射，穿刺周圍無腫脹，受檢者無不適方行碘劑增強(qiáng)注射，這些均為減少造影劑滲漏的有效措施[11-13]。

（7）造影劑不良反應(yīng)防控。盡管目前絕大多數(shù)醫(yī)院使用非離子型低滲造影劑，與離子型造影劑相比，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，但仍然會有不良反應(yīng)發(fā)生。責(zé)任護(hù)士及時(shí)注意表現(xiàn)出不良反應(yīng)早期跡象的患者，可以幫助確保反應(yīng)不會進(jìn)展成嚴(yán)重狀態(tài)或危及生命[14]。對碘化造影劑的急性超敏反應(yīng)仍然是一個(gè)常見的臨床問題，皮膚癥狀最為常見[15]。其他常見的急性反應(yīng)包括惡心、嘔吐，重者可發(fā)生氣管-支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓等，多于注射后20 min 內(nèi)發(fā)生。因此，接受碘劑后最初0.5 h 內(nèi)的觀察及監(jiān)控極其重要。建議帶針留觀、以在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)可確保靜脈通道完好可用，待30 min 后無不良反應(yīng)時(shí)再拔針。輕度過敏需嚴(yán)密觀察，中度過敏反應(yīng)需對積極藥物對癥治療，直至癥狀完全消失。對于出現(xiàn)氣管-支氣管痙攣，喉頭水腫或過敏性休克等者，應(yīng)按休克搶救預(yù)案積極處置[2]。

（8）藥液污染及交叉感染預(yù)防：CT 機(jī)房及準(zhǔn)備間定期紫外線臭氧燈管消毒，保持操作間環(huán)境衛(wèi)生及潔凈；以75%的乙醇定期擦拭高壓注射器；護(hù)士操作時(shí)必須規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)洗手法洗手、戴口罩及手套，嚴(yán)格執(zhí)行輸液無菌原則，必須一人一針一管，杜絕重復(fù)使用，嚴(yán)防交叉感染；對注射管道小心連接，避免血液溢出，造成操作護(hù)士的感染[13]。

（9）靜脈血栓、空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)及控制：吸藥過程中未排盡空氣、管道漏氣或連接不佳，易造成空氣栓塞。責(zé)任護(hù)士在吸藥排氣時(shí)，要細(xì)致操作，確保整個(gè)管路密閉及連接良好，但有少許氣體時(shí)，可彈注射管或敲打高壓注射器、使氣體飄于碘劑上方，避免空氣殘留；盡量從上肢靜脈穿刺，避免使用原來的留置針，可減少血栓形成[13]。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)過前述護(hù)理后，觀察比較兩組在CT 增強(qiáng)掃描前的心理情緒狀態(tài)及不良事件發(fā)生情況；以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價(jià)患者掃描前的心理情緒狀態(tài)[9]，兩種評分的分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT 增強(qiáng)掃描前的心理情緒狀態(tài)比較

研究組患者掃描前的HAMA、HAMD 評分較對照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者CT 增強(qiáng)掃描前的心理情緒狀態(tài)比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

研究組不良事件發(fā)生率（4 %）明顯低于對照組（16 %），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CT 增強(qiáng)檢查已成為彩超等體檢發(fā)現(xiàn)的肝臟血管瘤等病變進(jìn)一步確診的重要影像學(xué)成像手段。由于患者多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，出于對疾病的本能恐懼及對CT 增強(qiáng)檢查的認(rèn)知不足，導(dǎo)致其對于該項(xiàng)檢查存在恐慌及焦慮等不良情緒，而不良情緒可致心率加快及血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)，影響了檢查配合的依從性、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性并可增加檢查風(fēng)險(xiǎn)。

CT 增強(qiáng)臨床護(hù)理路徑是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，參照護(hù)理實(shí)踐，根據(jù)特定群體生理及心理需求制定計(jì)劃性、系統(tǒng)性的新型護(hù)理方案，可增強(qiáng)醫(yī)患信任，識別高風(fēng)險(xiǎn)因素及精準(zhǔn)性護(hù)理，保證檢查的連續(xù)、高效，降低不良事件的發(fā)生，明顯提高檢查成功率[3]。本組結(jié)果顯示，研究組經(jīng)臨床護(hù)理路徑護(hù)理后不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，研究組患者掃描前的HAMA、HAMD 評分較對照組更低，提示該新型臨床護(hù)理路徑可有效減少增強(qiáng)檢查的不良事件發(fā)生率，明顯緩解患者焦慮等不良心理情緒。

總之，臨床護(hù)理路徑護(hù)理流程在肝臟血管瘤患者CT 增強(qiáng)中具有較好的臨床應(yīng)用效果。