快速康復(fù)在直腸癌術(shù)后早期下床活動中的應(yīng)用研究

常永瓊，江莉霞，李莎，傅天彥，李前芹

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

0 引言

快速康復(fù)外科（Fast-Track Surgery,FTS）又叫做加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery Surgery,ERAS）最早是由丹麥哥本哈根的Henrik Kehlet 教授于1997 年提出，經(jīng)過多年的不斷發(fā)展，已經(jīng)取得了不錯的經(jīng)濟(jì)及社會效益。我國于2007 年，由南京軍區(qū)總醫(yī)院的黎介壽院士率先提出，最早應(yīng)用于的是結(jié)直腸外科，實踐證明該方法可行且比較安全[1-2]?？焖倏祻?fù)外科指的是在患者手術(shù)前、手術(shù)時以及手術(shù)后應(yīng)用各種方法，且這些方法已經(jīng)由相關(guān)學(xué)者證實是有效的，從而加快患者術(shù)后的康復(fù)速度，并且能夠減少并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)；它是將麻醉學(xué)、疼痛控制、外科手術(shù)方式方法、護(hù)理等一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)調(diào)結(jié)果，可以縮短住院患者的住院時間，改善術(shù)后恢復(fù)速度。FTS 理念中關(guān)于術(shù)后方面的重點內(nèi)容主要有3 個方面：早期下床活動、有效地止痛和早期的進(jìn)食飲水[3]?；颊咝g(shù)后的早期下床活動是評估患者術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)之一，能夠預(yù)防發(fā)生腹脹、促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，可以防止深靜脈血栓以及肺炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生，總之，對于縮短患者的恢復(fù)時間以及患者的日常生活能力有非常重要的作用[4]。

目前，無論是在快速康復(fù)外科理念中，還是傳統(tǒng)的臨床實踐中，已有許多關(guān)于早期下床活動的報道，雖然這些報道給出了下床活動的時間范疇，但是關(guān)于術(shù)后活動量的多少并沒有進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定[5-7]。

2013 年國外開始有研究報道，將無線技術(shù)（智能手環(huán)）應(yīng)用于心臟外科患者術(shù)后活動量的監(jiān)測[8-9]，后期其他學(xué)者的研究逐步延伸到正常成人、慢性病患者、骨科術(shù)后患者的活動量監(jiān)測，均證實該方法是可行、可靠及有效的[10-11]。本研究旨在量化術(shù)后活動量，從而提高患者術(shù)后活動的效果，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，將研究中得到的客觀活動量用以指導(dǎo)患者安排術(shù)后活動，使術(shù)后早期下床活動這一護(hù)理措施在臨床護(hù)理工作及實踐中具體落實。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2017 年4 月云南省第一人民醫(yī)院普外二科在全麻下行直腸癌手術(shù)的患者46 例，按照入院的先后順序編號，分為對照組及實驗組。實驗組23 例，男16 例，女7 例，平均年齡（60.42±11.92）歲。對照組23 例，男11 例，女12 例，平均年齡（64.54±10.06）歲。兩組患者均在術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA），一般資料差異較小，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 下床活動前評估及準(zhǔn)備

對照組、實驗組均進(jìn)行活動前評估及準(zhǔn)備：（1）評估主要包括：①協(xié)助患者床上坐起3 min，傾聽有無不適主訴，觀察患者面色；②心電監(jiān)測示末梢血氧飽和度、血壓以及心率穩(wěn)定，患者意識清楚，引流管及切口處無滲血，肌力＞3 級；③協(xié)助患者在床邊坐立5 min，觀察面色、傾聽有無不適主訴；④協(xié)助床旁站立1～3 min，觀察有無直立不耐受、傾聽有無不適主訴。（2）行走前準(zhǔn)備：①宣教，檢查無線智能手環(huán)狀態(tài)，記錄活動前手環(huán)顯示數(shù)據(jù)；②去除心電監(jiān)測及吸氧裝置；③固定引流管、輸液管道（床旁站立前進(jìn)行）。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 患者綜合情況登記表

包含：姓名、住院號、年齡、性別、手術(shù)日期、入院日期、醫(yī)療診斷、手術(shù)后返回病房時間、出院日期、住院天數(shù)、麻醉方式、臨床觀察指標(biāo)（通氣通便時間、進(jìn)食時間）。

1.2.2.2 患者下床活動記錄手冊

包含：活動步數(shù)、距離及有無輔助工具或人員[12]。

1.2.2.3 患者下床活動阻礙與促進(jìn)因素問卷調(diào)查表

阻礙因素與促進(jìn)因素各11 項，分值為1～5 分，1 代表未促進(jìn)或無影響，2 代表有點促進(jìn)或有點影響，3 代表中等促進(jìn)或中等影響，4 代表較大促進(jìn)或較大影響，5 代表非常促進(jìn)或非常影響[13]。

1.2.2.4 量化活動的工具

無線智能手環(huán)和“患者下床活動手冊”，為了減少誤差，自術(shù)后返回病房開始至術(shù)后第3 天不予取下，若出現(xiàn)電力不足或故障時及時更換，手環(huán)具有防水功能，日?；顒硬皇苡绊?。

1.2.3 實施方法

遵循患者知情同意、自愿參加原則，醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一健康教育指導(dǎo)語。研究者術(shù)前告知所有患者及其家屬要連續(xù)3 d 使用“患者下床活動手冊”和無線智能手環(huán)監(jiān)測活動量，向患者及其家屬詳細(xì)講解手環(huán)的佩戴方法及注意事項。告知實驗組與對照組患者在術(shù)后1、2、3 d 內(nèi)每天固定在07:00～07:30、12:00～13:00、18:00～20:00 三個時間段進(jìn)行活動。由研究者依據(jù)患者綜合情況信息表進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。研究者于術(shù)后第1 天活動前進(jìn)行阻礙與促進(jìn)因素的問卷調(diào)查。實驗組根據(jù)阻礙與促進(jìn)因素調(diào)查結(jié)果給予護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)患者下床活動的重要性、鼓勵幫助患者下床護(hù)理，由家屬和研究者陪同進(jìn)行步行。對照組由家屬和研究者監(jiān)督，按自己意愿進(jìn)行步行。中途有不適即刻進(jìn)行對癥處理，確保患者活動的安全性。每次活動前均檢查智能手環(huán)狀態(tài)、記錄活動前數(shù)據(jù)，活動結(jié)束后研究人員及時記錄活動數(shù)據(jù)。

1.2.4 質(zhì)量控制

觀察并記錄患者術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天的活動量，將無線智能手環(huán)記錄的數(shù)據(jù)與研究者每日記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，在實驗過程中要盡量排除主觀因素的干擾。在錄入所收集的資料及數(shù)據(jù)時，要嚴(yán)格檢查核對，確保錄入數(shù)據(jù)的正確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計采用SPSS 19.0 軟件，計量資料組間對比采用t檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期下床活動阻礙因素與促進(jìn)因素

實驗組與對照組比較：促進(jìn)因素中了解下床活動重要性、醫(yī)護(hù)鼓勵與醫(yī)護(hù)幫助活動的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。阻礙因素中虛弱、頭暈、氣促、害怕摔倒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 患者術(shù)后下床活動促進(jìn)因素（±s）

表1 患者術(shù)后下床活動促進(jìn)因素（±s）

表2 患者術(shù)后下床活動阻礙因素表（±s）

表2 患者術(shù)后下床活動阻礙因素表（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后活動量比較

實驗組患者術(shù)后第1 天、第2 天及第3 天的活動距離和活動步數(shù)均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后活動情況比較（±s）

表3 術(shù)后活動情況比較（±s）

2.3 術(shù)后活動效果觀察

患者術(shù)后通氣通便時間、進(jìn)食時間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 通氣通便時間、進(jìn)食時間比較（±s,d）

表4 通氣通便時間、進(jìn)食時間比較（±s,d）

3 討論

本研究通過對患者術(shù)后早期下床活動阻礙與促進(jìn)因素的調(diào)查，可以得出阻礙患者下床的主要因素是虛弱、頭暈、氣促、害怕摔倒，給予對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施后可以提高患者下床活動量。此外，調(diào)查中能促進(jìn)患者下床活動的因素是了解下床活動的重要性、醫(yī)護(hù)的鼓勵和幫助。因此，在臨床工作中多與患者溝通，進(jìn)行下床活動重要性的健康宣教，多鼓勵跟從旁協(xié)助和（或）指導(dǎo)患者，也可以提高下床活動量。

無線智能手環(huán)充電一次可連續(xù)監(jiān)測3～7 d 活動量，同步至APP，可以觀察到患者在各個時間段的活動情況及活動的時間，也可以查看患者活動的距離及步數(shù)，進(jìn)而實現(xiàn)了可以全程、連續(xù)、實時地監(jiān)測活動量；同時，佩戴手環(huán)還不會對患者的舒適度產(chǎn)生影響。

本研究中實驗組術(shù)后1、2、3 d 活動步數(shù)的均值分別為245、523、653 步，活動距離的均值分別為112、240、300 m，與國內(nèi)外的研究報道相比有一定差異[9-13]。本研究主要是直腸癌術(shù)后的患者，可能受疾病類型及手術(shù)方式影響，受患者步幅的影響，也有可能受傳統(tǒng)觀念影響。在本次研究的過程中，兩組患者均未發(fā)生跌倒、切口滲血、導(dǎo)管滑脫等問題，說明本次研究的活動量是可以被患者所接受的。通過此次研究，護(hù)理人員能夠知曉適合直腸癌患者術(shù)后活動量的范圍，從而有效地指導(dǎo)直腸癌患者按照活動量進(jìn)行每天的運動，使患者的活動不再盲目，提高了下床活動的有效性及安全性，減少了護(hù)理工作人員的工作量。本次研究實現(xiàn)了快速康復(fù)外科理念早期下床活動量這一措施的具體落實，而不是口頭上提倡早期下床活動[14-15]。

本研究中實驗組通氣通便的時間均早于對照組，說明下床活動時間的提前、活動量的增加，可提高活動的效果，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)。

4 結(jié)論

在目前的臨床工作中，對患者術(shù)后活動量的護(hù)理干預(yù)中，沒有護(hù)理人員對患者術(shù)后的活動進(jìn)行指導(dǎo)，同時缺乏連續(xù)、動態(tài)、全程的評估。使用無線智能手環(huán)可以連續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測患者的活動量，護(hù)理人員能夠根據(jù)患者的實際活動量進(jìn)行綜合評估，再進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，有效地提高了下床活動質(zhì)量。