MSCT在腸脂垂炎診治中的應(yīng)用價值

黃海霞，陳 建，孟礪實(shí)（通訊作者）

（1江蘇省鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心放射科 江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

（2江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院放射科 江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

腸脂垂由漿膜及其包含的脂肪組成，與結(jié)腸帶間以狹窄的短蒂相連。腸脂垂炎（epiploicappendagitis，EA）一般都是由于腸脂垂自身蒂扭轉(zhuǎn)或引流靜脈自發(fā)性血栓導(dǎo)致腸脂垂缺血水腫，繼而發(fā)生無菌性炎癥，是一種自限性疾病，比較少見，不需要手術(shù)或住院治療，也不必過度使用抗生素，經(jīng)對癥治療，患者臨床癥狀就會消失，也不會留下任何后遺改變[1]。腸脂垂炎臨床上難以與憩室炎、闌尾炎、婦科急性病癥等鑒別，從而過度治療，給患者增加負(fù)擔(dān)，因此早期正確診斷，顯得尤為重要。近十幾年來，影像檢查尤其CT檢查在急腹癥中的廣泛應(yīng)用，使得腸垂炎的檢出率明顯提高。本文回顧分析13例經(jīng)MSCT檢查及之后通過隨訪證實(shí)為腸垂炎患者的CT表現(xiàn)，探討臨床及影像學(xué)特征，提高對該病的診斷符合率，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月—2019年5月由MSCT檢查及之后通過隨訪證實(shí)為腸脂垂炎患者13例，男性8例，女性5例，年齡25～86歲，平均46.3歲，患者均表現(xiàn)為局限、位置固定的腹痛，其中左下腹部疼痛7例，右下腹部疼痛3例，左中腹部疼痛2例，右中腹部疼痛1例，從開始疼痛到醫(yī)院就診間隔1～7天，患者均無明顯嘔心、嘔吐，2例白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，1例輕度發(fā)熱。

1.2 檢查方法

使用General Electric Company 64層螺旋CT，8例行全腹部CT掃描，5例行下腹CT掃描，3例行增強(qiáng)掃描，自肘靜脈團(tuán)注碘海醇造影劑（300mgI/ml）90ml，流速2.5～3.5ml/s，分別于25s、60s、120s行三期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流350mAs，重建矩陣512×512，螺距0.9，層厚及層距均為5mm。掃描結(jié)束后，原始圖像傳輸至PACS工作站，進(jìn)行多平面重建后處理，根據(jù)需要選擇重建方向及重建層厚，一般做軸位、冠狀位及矢狀位2mm重建。

1.3 圖像分析

由兩位從事腹部影像診斷15年以上醫(yī)師對13例患者CT圖像進(jìn)行分析，意見統(tǒng)一時采取一致結(jié)果，意見不一時，邀請第三位從事腹部影像診斷15年以上醫(yī)師，采取2:1成為最終的結(jié)果。圖像分析的內(nèi)容包括病灶的部位、大小、形態(tài)、密度、周圍情況及增強(qiáng)后改變。

2 結(jié)果

13例病灶中7例位于乙狀結(jié)腸旁，其中有5例位于乙狀結(jié)腸彎曲處，3例位于降結(jié)腸旁，2例位于升結(jié)腸旁，1例位于盲腸旁。所有病灶邊緣均見包鞘樣稍高密度環(huán)影（圖1～7），長徑約9～45mm，平均長徑約25mm，環(huán)影包鞘厚度約1.5mm～3.5mm，平均厚度約2.2mm，環(huán)影邊緣毛糙，部分環(huán)影包鞘不完整，原始斷層圖像經(jīng)多平面重建后，觀察稍高密度環(huán)影與相鄰結(jié)腸均密切接觸，3例能顯示狹窄的短蒂與結(jié)腸相連接（圖2、5）。13例稍高密度環(huán)影中12例內(nèi)部脂肪間隙密度磨玻璃樣不均勻增高，僅1例內(nèi)部脂肪間隙清晰。13例病灶中3例行CT增強(qiáng)掃描，包鞘樣環(huán)影呈輕度強(qiáng)化（圖7）。13例中有5例病灶中央可見點(diǎn)狀高密度影（圖1），4例病灶內(nèi)部可見線樣稍高密度分隔影（圖3），6例病灶內(nèi)部可見斑片、結(jié)節(jié)狀密度增高影（圖4、5）。13例病灶周圍脂肪間隙密度不同程度增高，呈“脂紋征”（圖6），相鄰結(jié)腸壁均未見增厚，6例鄰近腹膜線樣增厚（圖3、4、7），局部腹膜可見牽拉、移位，所有病灶周圍及腹盆腔均未見積液。

3 討論

3.1 解剖及發(fā)病機(jī)理

結(jié)腸有結(jié)腸袋、結(jié)腸帶及腸脂垂三個特征性結(jié)構(gòu)。腸脂垂就是分布在結(jié)腸帶上的許多大小不等脂肪突起，由結(jié)腸壁漿膜下脂肪組織堆積而成，長徑約5～50mm，外面被覆臟層腹膜。結(jié)腸帶有三條：系膜帶、網(wǎng)膜帶及獨(dú)立帶，系膜帶因?yàn)楦街c系膜而得名，橫結(jié)腸區(qū)位于腸管后緣，盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸區(qū)位于腸管后緣內(nèi)側(cè)，網(wǎng)膜帶橫結(jié)腸區(qū)位于腸管前緣上部，因被大網(wǎng)膜覆蓋而得名，其它各段位于結(jié)腸腸管后緣外側(cè)，獨(dú)立帶沒有大網(wǎng)膜及系膜附著，橫結(jié)腸段位于腸管下緣，其它各段結(jié)腸位于腸管前緣[2]。腸脂垂主要位于結(jié)腸獨(dú)立帶及網(wǎng)膜帶，很少位于系膜帶，成人約有100～150個腸脂垂，而且主要位于乙狀結(jié)腸。腸脂垂主要對結(jié)腸起軟墊支持功能，其次有吸收水分、電解質(zhì)及免疫功能。腸脂垂與結(jié)腸帶之間由短蒂相連，蒂內(nèi)含有供血動脈及引流靜脈，Cakirer等[3]報道供血動脈由若干結(jié)腸動脈邊緣支供血，引流靜脈只有一只，位于腸脂垂中央，管徑小且走形彎曲。

腸脂垂炎根據(jù)病因分原發(fā)性及繼發(fā)性，Gurses等[4]報道原發(fā)性腸脂垂炎病因有腸脂垂自身扭轉(zhuǎn)及中央引流靜脈自發(fā)性血栓形成，腸脂垂含有較多脂肪，具有一定重量，與結(jié)腸帶間由一窄頸的短蒂相連，末端游離，活動度大，容易自身發(fā)生旋轉(zhuǎn)，其次腸脂垂引流靜脈窄小，彎曲走形，而且只有一條，這一解剖結(jié)構(gòu)容易導(dǎo)致靜脈血栓形成。繼發(fā)性腸垂炎很少見，一種由于外來壓迫，如結(jié)腸上淋巴結(jié)炎性腫大，擠壓相鄰腸脂垂蒂部，影響腸脂垂血液供應(yīng)，還有周圍臟器炎癥累及鄰近腸脂垂，如闌尾炎[5]。

3.2 臨床表現(xiàn)

腸脂垂炎可發(fā)生于任何年齡，據(jù)文獻(xiàn)報道，以40～55歲人群居多，且好發(fā)于男性肥胖者，可能跟男性運(yùn)動量及運(yùn)動幅度較大有關(guān)，尤其在位置突然改變時容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，而肥胖者腸脂垂一般較大，周圍脂肪間隙大，腸脂垂活動度大，也容易導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)[6]，本組病例40～55歲人群7例，占比53.8%，男性8例，占比61.5%。Gurses等[4]報道腸脂垂炎好發(fā)于乙狀結(jié)腸，除了乙狀結(jié)腸腸脂垂數(shù)量多以外，還因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸走形彎曲，腸脂垂末端更加游離，本組病例有7例位于乙狀結(jié)腸，占比53.8%。腸脂垂炎疼痛特點(diǎn)為突發(fā)的、局部位置固定的、持續(xù)的腹痛，一般在運(yùn)動或飽餐之后發(fā)生，體溫一般都正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大部分患者也在正常范圍之內(nèi)，很少一部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)有輕度升高，Hwang等[7]報道28例腸脂垂炎患者白細(xì)胞升高患者占比15.4%，本組13例中2例白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高，占比15.3%，與文獻(xiàn)報道基本一致。

3.3 MSCT表現(xiàn)與病理相關(guān)性分析

超聲檢查簡單、便宜，可重復(fù)性操作，但超聲容易受到操作者技術(shù)的影響，腸脂垂炎位于結(jié)腸旁，腸蠕動及腸腔積氣會對超聲進(jìn)行干擾，而且腸脂垂炎患者一般較胖，較厚的脂肪層也會對超聲波產(chǎn)生影響，導(dǎo)致超聲對腸脂垂炎檢出率較低[8]。MSCT具有很高的空間及密度分辨率，本組檢查采用的64排螺旋CT，掃描范圍大，層厚最薄達(dá)到0.625mm，能進(jìn)行多平面重建后處理，可以很好的顯示腸脂垂炎內(nèi)外部特征及與結(jié)腸等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對很小的病灶也能及時發(fā)現(xiàn)，而且MSCT對闌尾炎、憩室炎及婦科急性病變也有較強(qiáng)的診斷能力，為腸垂炎的鑒別診斷提供幫助，提高了腸脂垂炎的診斷準(zhǔn)確率及檢出率，需要指出的是腸脂垂由脂肪組織構(gòu)成，觀察圖像應(yīng)該選擇脂肪窗觀察，即適當(dāng)增加窗寬，降低窗位。

正常腸脂垂為脂肪團(tuán)塊，CT圖像上不能顯示，只有在較多腹水襯托下才會顯示，尤其乙狀結(jié)腸腸脂垂在盆腔有大量積液時都能看到，呈“手指狀”排列[9]，還有當(dāng)腸脂垂炎性水腫時也能看到。本組13例腸脂垂炎CT圖像上均可見結(jié)腸旁包鞘樣稍高密度環(huán)影，包鞘樣環(huán)影邊緣毛糙，部分環(huán)影包鞘不完整，可能因炎性滲出明顯，與環(huán)影包鞘沒有密度差別而未能顯示，本組3例增強(qiáng)掃描病例中有1例平掃環(huán)影包鞘局部顯示不清，增強(qiáng)掃描環(huán)影包鞘強(qiáng)化，從而能完整顯示，Gomez等[10]研究認(rèn)為包鞘樣環(huán)影為覆蓋在腸脂垂上炎性增厚的臟層腹膜，本組中3例行增強(qiáng)掃描，包鞘樣環(huán)影可見強(qiáng)化，也驗(yàn)證了炎性增厚腹膜的可能性，本組病灶中稍高密度環(huán)影厚度不一，可能與病程有關(guān)，病程短者較薄，病程長者炎性增厚較明顯，本組中1例患者下腹部疼痛兩個小后來醫(yī)院就診并隨后行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸旁稍高密度環(huán)影，說明了腸垂炎很早就會出現(xiàn)稍高密度環(huán)影這個CT征象。本組5例CT圖像上結(jié)腸旁稍高密度環(huán)影中央見點(diǎn)狀高密度影，出現(xiàn)率38.4%（5/13），Gomez等[10]研究認(rèn)為點(diǎn)狀高密度影為中央引流靜脈血栓，本組3例增強(qiáng)掃描病例中1例出現(xiàn)稍高密度環(huán)影內(nèi)點(diǎn)狀高密度影，經(jīng)仔細(xì)對比觀察，點(diǎn)狀高密度影未見強(qiáng)化，也間接提示了中央引流靜脈血栓形成這種可能性。本組12例稍高密度環(huán)影內(nèi)及其周圍脂肪層密度磨玻璃增高，呈“脂紋征”，提示炎性滲出，Sand等[11]報道腸脂垂炎手術(shù)病理見腸脂垂腫脹增粗，可見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，本組中有1例環(huán)形稍高密度影內(nèi)脂肪間隙清晰，而周圍脂肪間隙稍模糊，筆者認(rèn)為可能與病程較長有關(guān)，本例從有疼痛癥狀至醫(yī)院就診檢查間隔7天左右，處于炎癥恢復(fù)吸收期，也就是腸脂垂內(nèi)滲出基本吸收，相應(yīng)稍高密度環(huán)影內(nèi)脂肪間隙變得清晰。本組有6例稍高密度環(huán)影內(nèi)見斑片、結(jié)節(jié)狀密度增高影，Garg等[12]認(rèn)為腸脂垂炎病灶內(nèi)脂肪出血、壞死所致，筆者認(rèn)為腸脂垂扭轉(zhuǎn)或中心靜脈血栓引起血液回流障礙，繼而發(fā)生靜脈性梗死，從而導(dǎo)致腸脂垂?jié)B血、梗死，靜脈性梗死形成原因可能與腸脂垂血供特點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)槟c脂垂引流靜脈只有一條，而供血由若干結(jié)腸動脈邊緣支提供，一旦扭轉(zhuǎn)或中心靜脈血栓致腸脂垂血液回流障礙，沒有靜脈側(cè)枝回流，而供血動脈有若干支，供血障礙時可由側(cè)枝動脈代償[3]。本組有4例病灶中央見線樣稍高密度分隔影，Singh等[13]研究認(rèn)為腸脂垂內(nèi)纖維隔膜，正常腸脂垂圖像上看不到，只有發(fā)生炎癥時，引起增厚，才能見到。腸脂垂的蒂部狹窄、短小，本組13例中僅有3例能顯示腸脂垂短蒂，未顯示蒂的病灶均與結(jié)腸壁緊密接觸?？偨Y(jié)以上的MSCT征象，腸脂垂炎主要表現(xiàn)為結(jié)腸旁卵圓形脂肪密度團(tuán)塊影，邊緣為環(huán)狀稍高密度影，內(nèi)部為磨玻璃樣脂肪低密度影，并可見散在點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)、斑片狀稍高密度影，周衛(wèi)軍等[14]稱為“環(huán)島征”，即病灶周圍環(huán)狀一圈為火山口，里面點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)、斑片狀稍高密度影為巖石，磨玻璃樣脂肪低密度影為巖漿。此外，腸脂垂炎很少引起結(jié)腸壁增厚，筆者認(rèn)為腸脂垂炎為無菌性炎癥，周圍滲出較輕，且結(jié)腸有較厚的漿膜層作為屏障作用，若腸脂垂與腹膜相鄰，會引起腹膜增厚，但很少見到腹腔積液形成。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 網(wǎng)膜梗死 好發(fā)右下腹部，位于腹壁下、橫結(jié)腸前方不均勻脂肪密度腫塊，一般體積較大，邊緣無稍高密度環(huán)影，與相鄰腸管間保持一定脂肪間隙[15]，而腸脂垂炎與結(jié)腸緊密接觸，邊緣可見稍高密度環(huán)影。

3.4.2 憩室炎 好發(fā)老年人，位于結(jié)腸系膜側(cè)，結(jié)腸壁外的囊袋狀突出，其內(nèi)可見氣體、液體或糞石，可累及結(jié)腸壁，引起結(jié)腸壁水腫增厚，如發(fā)生穿孔，系膜側(cè)脂肪間隙可見小類圓形氣體密度影[16]，而腸脂垂炎好發(fā)中年人，常位于結(jié)腸系膜對側(cè)，其內(nèi)呈脂肪密度，很少引起腸壁增厚。

3.4.3 腸系膜脂膜炎 大部分位于小腸系膜，很少位于結(jié)腸系膜，表現(xiàn)為局限性脂肪密度團(tuán)塊影，早、中期呈磨玻璃樣脂肪密度影，晚期纖維化改變，密度增高，脂肪密度腫塊與周圍分界清晰，無包膜，邊緣無稍高密度環(huán)影，腫塊內(nèi)走形血管周圍脂肪間隙清晰，呈“脂環(huán)征”[17]，而腸脂垂炎位于結(jié)腸周圍，邊緣見稍高密度環(huán)影，也無“脂環(huán)征”。

3.4.4 婦科急癥 常見于附件炎性病變及出血性囊性病變，附件炎性病變一般表現(xiàn)為輸卵管擴(kuò)張積液，呈囊管狀低密度影[18]，而腸脂垂炎表現(xiàn)為稍高密度環(huán)影；附件出血性囊性病變表現(xiàn)為囊狀影，囊內(nèi)容物可呈低、等及高密度，而腸脂垂炎呈脂肪密度。

3.4.5 膽囊炎及闌尾炎 膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁水腫增厚，可見雙層環(huán)影，呈“靶征”，闌尾炎表現(xiàn)增粗管狀影，管腔內(nèi)可見高密度糞石[19]，而腸脂垂炎表現(xiàn)單層薄壁稍高密度環(huán)影。

3.5 治療

腸脂垂炎在急腹癥中比較少見，近年來，隨著肥胖人群增多，發(fā)病率有所上升。腸脂垂炎屬于自限性疾病，也就是不需要治療或給予對癥治療，就能治愈的疾病。臨床上，腸脂垂炎采取保守治療，短期內(nèi)服用適量非甾體類消炎藥，一般不需要手術(shù)，也不需要過度使用抗生素，10天左右臨床癥狀就會消失[20]，本組中所有病例2周內(nèi)臨床癥狀均基本消失。腸脂垂炎是由于腸脂垂自身扭轉(zhuǎn)或中心引流靜脈血栓導(dǎo)致腸脂垂靜脈性梗死，并繼發(fā)無菌性炎癥，最終壞死脂肪被液化吸收，部分被纖維結(jié)締組織替代[20]，本組隨訪CT病灶自行消失，局部見纖維條索影。由于臨床醫(yī)生對腸脂垂炎概念沒有明確的認(rèn)識，而腸垂炎又容易與憩室炎、闌尾炎及婦科急性病癥混淆，容易誤診，從而選擇使用大量抗生素或手術(shù)治療，給患者增加了不必要的負(fù)擔(dān)及痛苦。

綜上所述，MSCT可以進(jìn)行薄層掃描及多平面重建，提高了空間分辨率及密度分辨率，而腸脂垂炎又具有特征的MSCT表現(xiàn)，再結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查基本可以明確診斷，從而指導(dǎo)臨床制定治療方案，避免過度醫(yī)療，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

圖1：男，44歲。乙狀結(jié)腸腸脂垂炎。CT平掃軸位示乙狀結(jié)腸近端旁見一直徑約11mm稍高密度環(huán)影（箭頭），環(huán)壁厚約1.9mm，中央?yún)^(qū)見點(diǎn)狀高密度影。

圖2：女，50歲。乙狀結(jié)腸腸脂垂炎。CT平掃軸位示乙狀結(jié)腸旁見一直徑約10mm稍高密度環(huán)影，環(huán)壁厚約2.0mm，稍高密度環(huán)影與腸壁間見狹窄的短蒂相連（箭頭）。

圖3：男，32歲。降結(jié)腸腸脂垂炎。CT平掃軸位示降結(jié)腸前方旁見一直徑約20mm稍高密度環(huán)影（長箭），環(huán)壁厚約1.8mm，環(huán)影內(nèi)見線樣稍高密度分隔影，周圍脂肪間隙見條索影，相鄰腹膜線樣增厚（短箭）。

圖4：男，55歲。降結(jié)腸腸脂垂炎。CT平掃軸位示降結(jié)腸前方旁見一直徑約25mm稍高密度環(huán)影（長箭），環(huán)壁厚約1.5mm，環(huán)影內(nèi)見條片狀稍高密度影，鄰近腹膜線樣增厚（短箭）。

圖5：男，86歲。乙狀結(jié)腸腸脂垂炎。CT平掃矢狀位示乙狀結(jié)腸旁見一直徑約28mm稍高密度環(huán)影（長箭），環(huán)壁厚約2mm，環(huán)影內(nèi)見結(jié)節(jié)狀稍高密度影，且見狹窄的短蒂與腸壁相連（短箭）。

圖6男，43歲。升結(jié)腸腸脂垂炎。CT平掃軸位示升結(jié)腸前方見一直徑約30mm稍高密度環(huán)（箭頭），環(huán)壁厚約2mm，環(huán)影內(nèi)及周圍脂肪間隙密度磨玻璃樣增高，呈“脂紋征”，為炎性滲出。

圖7：女，52歲。升結(jié)腸腸脂垂炎。圖7ACT平掃軸位示升結(jié)腸右前方見一直徑約13mm稍高密度環(huán)影（長箭），環(huán)壁厚約3.5mm，周圍脂肪間隙密度磨玻璃樣增高，相鄰腹膜增厚（短箭）。圖7BCT增強(qiáng)軸位示升結(jié)腸右前方稍高密度環(huán)影的壁呈輕度強(qiáng)化（箭頭）。