云南省騰沖市住院患者人芽囊原蟲感染情況及影響因素研究

江 濤，王加志，俞英昉，滕雪嬌，儲言紅，吳秀萍，李伊婷，張順先，陳家旭，田利光

人芽囊原蟲是人和動物腸道中重要寄生蟲之一[1-2]，于1912年首次從人類糞便中分離出來并曾經(jīng)認(rèn)為是生活在人腸道中的非致病性酵母菌[1]。1967年Zierdt等[3]根據(jù)其形態(tài)學(xué)、生理學(xué)特征、生長特性及對抗原蟲藥物有效等特征將其歸為原蟲，并認(rèn)為人芽囊原蟲可能與消化道疾病有關(guān)，之后逐漸引起研究者的重視。人芽囊原蟲分布廣泛，主要寄生在人體腸道回盲部，感染人體后可導(dǎo)致腹痛、腹瀉等消化道癥狀，尤其在兒童、嬰幼兒、免疫力低下人群及老年腹瀉人群中感染率較高，容易引起嚴(yán)重的癥狀[4-5]。本研究旨在調(diào)查我國云南省騰沖市住院患者中人芽囊原蟲的流行病學(xué)特征和臨床特征，并探討影響人芽囊原蟲感染的危險因素，為其防治提供科學(xué)參考。

1 材料和方法

1.1研究對象 選取云南省騰沖市人民醫(yī)院作為哨點醫(yī)院，隨機(jī)抽取其住院患者做為調(diào)查對象，調(diào)查內(nèi)容包括身高、體重、性別、年齡、民族、職業(yè)、受教育水平、家庭總?cè)丝跀?shù)、家庭未成年人口數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)收入、飲用水、生活習(xí)慣、家庭居住條件、廁所類型、家庭飼養(yǎng)牲畜和寵物等情況，同時還包括一些臨床癥狀，具體有腹痛、皮膚瘙癢和肛周瘙癢等。研究對象都屬自愿參加調(diào)查并提供書面知情同意書?，F(xiàn)場調(diào)查工作由受過培訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士完成。

1.2樣品的采集和信息的收集 2016年7月到2017年3月期間，無菌采集上述研究對象的糞便樣品(糞便樣品量≥3 g或3 mL)，采集后在4 h內(nèi)送到騰沖市疾控中心，冷凍于-70 ℃。同時使用結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷采集研究對象的相關(guān)信息。

1.3人芽囊原蟲檢出及亞型 將現(xiàn)場冷凍的糞便樣本用干冰運輸?shù)街袊膊☆A(yù)防控制中心寄生蟲預(yù)防控制所健康教育中心實驗室。每份樣本取0.2 g或0.2 mL，使用QIAamp DNA stool mini kit (Qiagen，Hilden，Germany)試劑盒提取糞便基因組，最后得到50 μL的提取物，-70 ℃保存。根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]，在生工生物工程(上海)股份有限公司合成引物，使用前配成10 μmol/L。上游引物為F：5′-GGAGGTAGTGACAATAAATC-3′，下游引物為R：5′-ACTAGGAATTCCTCGTTCATG-3′，目的片段為1 100 bp[6]。反應(yīng)體系總共30 μL，其中DNA模板1 μL，前后引物各1 μL，TaqMixture 15 μL，ddH2O 12 μL。擴(kuò)增條件：94 ℃ 5 min；94 ℃ 1 min，56 ℃，1 min，72 ℃ 1 min，40個循環(huán)；72 ℃、10 min，產(chǎn)物 4 ℃保存。取PCR擴(kuò)增產(chǎn)物5 μL，在1.5%的瓊脂糖凝膠中120 V電泳40 min，之后在凝膠成像系統(tǒng)中觀察，然后將有目標(biāo)條帶(1 100 bp)的疑似陽性的PCR 產(chǎn)物送到生工生物工程(上海)股份有限公司進(jìn)行測序，并將測序結(jié)果利用BLAST在 NCBI 上與GenBank 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對，根據(jù)比對結(jié)果確定是否為人芽囊原蟲陽性。

1.4其他實驗室檢查 無菌采集每位研究對象的全血2 mL，采用日本Sysmex公司的全自動血細(xì)胞分析儀(XN-1000(B1))進(jìn)行血常規(guī)檢測。

1.5數(shù)據(jù)的分析和處理 采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)均采用雙人雙錄入，并進(jìn)行一致性檢驗。使用 IBM SPSS Statistics 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料的分析根據(jù)資料性質(zhì)的不同采用t檢驗、方差分析或秩和檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。分類資料的計算采用2 或 Fisher 確切概率法，檢驗水準(zhǔn)為a=0.05，將單因素分析中P<0.2的變量納入到多因素Logistic回歸分析，采用逐步回歸法(sle=0.05，sls=0.2)，最終的檢驗水準(zhǔn)為a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的基本信息和臨床表現(xiàn) 從 2016年7月到2017年3月，本研究共招募507名研究對象，男女性別比為1.1(260/247)。漢族481名(94.8%，481/507)，少數(shù)民族26名(5.1%，26/507)。所有研究對象的年齡最高值為89歲，最低為1歲，平均年齡為52歲(95%CI：51-55)、平均體重為57.8 kg(95%CI：56.8-58.7)、平均身高為160.3 cm(95%CI：158.9-161.7)、平均家庭總?cè)丝跀?shù)為4人(CI：4-5)、平均家庭未成年人口數(shù)為1人(95%CI：1-2)，嗜酸性粒細(xì)胞比例的均數(shù)為2.0%(95%CI：1.8-2.3)。

所有研究對象中來自城市的占77.7%(394/507)，來自農(nóng)村的占22.3%(113/507)。在文化程度方面，初中及以下所占比例最高(86.98%，441/507)，其次是高中及以上(12.6%，64/507)。在職業(yè)方面，農(nóng)民所占比例最大(63.10%，320/507)，其次是工人(16.80%，85/507)和學(xué)生(7.10%，36/507)。在婚姻狀態(tài)方面，已婚者所占比例最大(81.5%，413/507)，其次是未婚者(13.6%，69/507)和獨居者(4.9%，25/507)。

507名研究對象中，食欲不振(17.90%，91/507)是最常見的臨床表現(xiàn)，其次是腹痛(17.90%，91/507)、腹脹(12.40%，63/507)、貧血(12.20%，62/507)、皮膚瘙癢(12.20%，62/507)和肛門瘙癢(5.50%，5/507)。

2.2人芽囊原蟲的感染情況及基本信息比較 507名研究對象中有48名確診為人芽囊原蟲感染，感染率為9.47%(48/507，95%CI：7.13—12.44)。感染者的體重高于非感染者(60 kg，95%CI：60—62；55 kg，95%CI：55—61；Z=-2.431，P=0.013)，感染率的差異在女性和男性之間無統(tǒng)計學(xué)意義(10.5%，26/247；8.5%，22/260；χ2=0.630，P=0.427)，年齡感染者和非感染者中沒有統(tǒng)計學(xué)意義(52，95%CI：51—55；51，95%CI：45—61；Z=-0.065，P=0.948)，身高在感染者和非感染者中沒有統(tǒng)計學(xué)意義(163cm，95%CI：163—165；167.5cm，95%CI：160—168；Z=-1.168，P=0.244)，血液中酸性粒細(xì)胞數(shù)的比例在感染者(2%，95%CI：1.8—2.3)和非感染者(1.85%，95%CI：1.4—2.6)中沒有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.212，P=0.832)。家中未成年人口數(shù)在感染者(1，95%CI：1—2)和非感染者(1，95%CI：1—2)中沒有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.456，P=0.648)。人芽囊原蟲的檢出率在不同形態(tài)的糞便中沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.438，P=0.920)。

2.3人芽囊原蟲的感染情況及影響因素分析 單因素分析顯示與人芽囊原蟲感染無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)的變量有：年齡(χ2=0.0120，P=0.914)、性別(χ2=0.630，P=0.427)、民族(P=0.724)、居住地(χ2=0.383，P=0.536)、受教育水平(χ2=1.518，P=0.678)、婚姻狀態(tài)(χ2=0.625，P=0.738)、家庭人口數(shù)(χ2=0.236，P=0.627)、生活飲用水來源(P=1.000)、飼養(yǎng)家畜(χ2=0.235，P=0.628)、家中飼養(yǎng)寵物(χ2=0.365，P=0.545)、經(jīng)常接觸動物(χ2=0.005，P=0.945)、家人的慢性腹瀉(χ2=0.004，P=0.951)、慢性腹瀉(χ2=1.304，P=0.253)、生吃或半生吃肉類(χ2=1.185，P=0.553)、生吃或半生吃雞蛋(P=1.000)、生吃或半生吃乳類(P=1.000)和生吃蔬菜瓜果(χ2=2.005，P=0.367)(表1)。

與人芽囊原蟲感染有關(guān)的因素有：飲用水(χ2=14.033，P<0.001)、廁所類型(χ2=9.196，P=0.002)、貧血(χ2=8.057，P=0.005)和體質(zhì)指數(shù)(χ2=6.436，P=0.040)。另外，便后是否洗手(χ2=3.670，P=0.055)可能與人芽囊原蟲感染有關(guān)(表1)。

多因素分析：將飲用水、廁所類型、貧血、體質(zhì)指數(shù)和便后是否洗手這5個變量納入到多因素Logistics回歸中，采用逐步回歸法(sle=0.05，sls=0.2)，結(jié)果表明非水沖廁所(OR=3.248，95%CI：1.245—8.473)、飲用生水(OR=3.110，95%CI：1.557—6.213)和貧血(OR=2.601，95%CI：1.245—8.473)和人芽囊原蟲感染有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.4人芽囊原蟲感染和臨床表現(xiàn) 人芽囊原蟲的感染和腹脹(χ2=3.323，P=0.068)、食欲不振(χ2=0.408，P=0.523)、皮膚瘙癢(χ2=0.162，P=0.687)、肛周瘙癢(P=0.079)和便秘(χ2=0.765，P=0.382)沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

3 討 論

本研究采用PCR的方法檢測云南省騰沖地區(qū)住院患者中的人芽囊原蟲，其感染率為9.47%，明顯高于采用同樣檢測方法的昆明地區(qū)的人群(腹瀉人群為4.8%，非腹瀉人群為6.0%)[7]，但感染率低于安徽阜陽地區(qū)HIV患者的16.23%和正常人群的22.11%[8]，也低于云南省農(nóng)村地區(qū)正常人群中的感染率(32.6%)[8]，也低于我國廣西地區(qū)慢性腹瀉患者的感染率(12.24%，18.54%)[10-11]。人芽囊原蟲在泰國非腹瀉兒童中感染率為13.6%[12]，在尼泊爾為 26.1%[13]，在菲律賓為12.98%[14]。人芽囊原蟲的流行在不同的地區(qū)或人群有所不同，這說明人芽囊原蟲的分布有明顯的地區(qū)差異，這可能與不同地區(qū)的地理環(huán)境、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生條件等相關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步探索。另外不同研究調(diào)查所采用檢測方法和研究對象不同，這也是造成各地人芽囊原蟲感染率不同的原因之一。

表1 人芽囊原蟲感染影響因素的單因素分析
Tab.1 Single factor analysis of influencing factors forB.hominisinfection

變量B. hominis(+)n=48N(%)B.hominis(-)n=459N(%)單因素分析 χ2POR95%CILower95%CIUpper年齡 0-18 歲(n=42)4(9.5)38(90.5)0.110 0.947 --- 18-60 歲 (n=296)27(9.1)269(90.5) >=60 歲(n=169)17(10.1)152(89.9)性別 男(n=260)22(8.5)238(91.5)0.630 0.427 1.273 0.701 2.311 女(n=247)26(10.5)221(89.5)民族 少數(shù)民族 (n=26)3(11.5)23(88.5)-0.724 0.791 0.229 2.739 漢族(n=481)45(9.4)436(90.6)居住地 城市(n=113)9(8.0)104(92.0)0.383 0.536 1.269 0.595 2.706 農(nóng)村 (n=394)39(9.9)335(90.9)受教育水平 小學(xué)(n=332)33(9.9)299(90.1)1.518 0.678 --- 初中 (n=111)11(9.9)100(90.1) 高中(n=43)2(4.7)41(95.3) 大學(xué) (n=21)2(9.5)19(90.5)婚姻狀況 未婚 (n=69)5(7.2)64(92.8)0.625 0.738 --- 已婚(n=413)40(9.7)373(90.3) 喪偶或獨居 (n=25)3(12.0)22(88.0)家庭總?cè)丝跀?shù) <5人(n=376)37(9.8)339(90.2)0.236 0.627 0.840 0.415 1.699 >=5人(n=131)11(8.4)120(91.6)體質(zhì)指數(shù) 過輕(n=53)7(13.2)46(86.8)6.436 0.040 --- 正常(n=300)34(11.3)266(88.7) 超重(n=154)7(4.5)147(95.5)飲用水 煮沸的水(n=438)33(7.5)405(92.5)14.033 <0.0013.409 1.739 6.683 未煮沸的水 (n=69)15(21.7)54(78.3)日常使用水 井水(n=7)0(0.0)7(100.0)-1.000 --- 自來水(n=500)48(4.0)452(96.0)廁所類型 水沖廁所(n=149)5(3.4)144(96.6)9.196 0.002 3.931 1.525 10.133 非水沖廁所 (n=358)43(12.0)315(88.0)表1(續(xù))

變量B. hominis(+)n=48N(%)B.hominis(-)n=459N(%)單因素分析 χ2POR95%CILower95%CIUpper飯前洗手習(xí)慣 否(n=189)24(12.7)165(87.3)3.670 0.055 0.561 0.309 1.020 是(n=318)24(7.5)294(92.5)飼養(yǎng)動物 否(n=195)17(8.7)179(91.3)0.235 0.628 1.166 0.627 2.168 是(n=311)31(10.0)280(90.0)飼養(yǎng)寵物 否 (n=347)31(8.9)368(91.9)0.365 0.545 1.212 0.650 2.261 是 (n=160)17(10.6)143(89.4)經(jīng)常接觸動物 否(n=203)19(9.4)184(90.6)0.005 0.946 1.021 0.556 1.876 是(n=304)29(9.5)275(90.5)家庭成員腹瀉 否(n=485)46(9.5)439(90.5)0.004 0.951 0.954 0.216 4.213 是(n=22)2(9.1)20(90.9)貧血 否(n=445)36(8.1)409(91.9)8.057 0.005 2.727 1.332 5.581 是(n=62)12(19.4)50(80.6)生吃肉制品 從不(n=429)42(9.8)387(90.2)1.185 0.553 --- 偶爾(n=73)6(8.2)67(91.8) 經(jīng)常(n=5)0(0.0)5(100.0)生吃蛋類 從不(n=500)48(9.6)452(90.4)-1.000 0.904 0.879 0.930 偶爾(n=7)0(0.0)7(100.0) 經(jīng)常(n=0)--生吃乳制品 從不(n=503)48(9.5)455(90.5)-1.000 0.905 0.879 0.931 偶爾(n=4)0(0.0)4(100.0) 經(jīng)常(n=0)--生吃蔬菜水果 從不(n=470)45(9.6)425(90.4)2.005 0.367 --- 偶爾(n=26)1(3.8)25(96.2) 經(jīng)常 (n=11)2(18.2)9(81.8)

影響人芽囊原蟲感染的因素很多，如環(huán)境因素、個體營養(yǎng)情況、衛(wèi)生條件和個人生活衛(wèi)生習(xí)慣等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)飲用生水是引起感染的危險因素之一，這與有些研究結(jié)果一致[9]。盡管我國居民有飲用開水的習(xí)慣，但依舊有少部分人未形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、喜歡直接飲用未煮沸的水，這在一定程度上增加了其感染腸道原蟲的機(jī)會。同時這也表明人芽囊原蟲可以通過被糞便污染的飲用水進(jìn)行傳播[1]。加強(qiáng)飲用水消毒和管理，可在一定程度上降低人芽囊原蟲的流行[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)非水沖廁所(旱廁)是引起人芽囊原蟲感染的危險因素之一，這可能與所選的研究現(xiàn)場有關(guān)，本研究的研究現(xiàn)場是一個城鎮(zhèn)化進(jìn)程的小城市，存在大量的農(nóng)業(yè)人口和農(nóng)村地區(qū)，旱廁還未完全被水沖廁所取代。同時，人芽囊原蟲作為常見的人獸共患寄生蟲病原體，也普通存在于飼養(yǎng)的家畜中。這些人和動物的糞便中未經(jīng)高溫堆肥法或沼氣發(fā)酵法處理，加上有效降水較多，帶有人芽囊原蟲的糞便通過雨水沖刷流到了田地，可以污染蔬菜(尤其是闊葉菜)，從而通過糞口途徑感染人。改變生產(chǎn)生活方式、使用機(jī)械化代替家畜進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，這在一定程度上會降低人芽囊原蟲的感染；另外，加強(qiáng)對糞便的處理，可在一定程度上降低其流行。同時，加強(qiáng)宣傳教育、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣和提高環(huán)境衛(wèi)生是預(yù)防和控制人芽囊原蟲感染的重要措施之一。

本研究發(fā)現(xiàn)貧血和人芽囊原蟲感染有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，本研究中貧血患者中人芽囊原蟲的感染率為19.35%(12/62)，而有些研究發(fā)現(xiàn)貧血的患者中人芽囊原蟲的感染率為34.2%(41/120)，這可能與貧血情況下機(jī)體的免疫狀態(tài)低下有關(guān)[11]。但也有研究發(fā)現(xiàn)人芽囊原蟲感染腸道之后，會侵犯腸粘膜層和腸黏膜下層，導(dǎo)致腸面膜受損，導(dǎo)致慢性出血而發(fā)生貧血，同時受損的黏膜影響了營養(yǎng)的吸收，導(dǎo)致鐵等元素的吸收低下，從而導(dǎo)致了慢性貧血，尤其是缺鐵性貧血[16]。貧血和人芽囊原感染之間的關(guān)聯(lián)需要深入的機(jī)制研究來揭示。

一般情況下，人芽囊原蟲感染多數(shù)沒有臨床癥狀，并不一定導(dǎo)致體重下降和消瘦，只有嚴(yán)重感染或有明顯腹痛、慢性腹瀉時才會出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良和體重下降[10-11, 17]，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)人芽囊蟲感染者的體重高于未感染者，其原因有待于進(jìn)一步的研究。

本研究為橫斷面研究，結(jié)論在外推時受到很多限制。因此，需要進(jìn)一步深入的機(jī)制研究來探索不同基因型人芽囊原蟲之間的遺傳差異和致病差異，深入了解基因型和臨床癥狀直接的關(guān)系。對人、動物和環(huán)境中的人芽囊原蟲亞型分布做進(jìn)一步深入研究，從而探討人芽囊原蟲不同亞型-宿主-生態(tài)系統(tǒng)-傳播模式等方面的差異。

利益沖突：無