經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死療效分析

吳國勇 張景俊 肖 睿

我國40歲以上人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為24.62%,影響人數(shù)達(dá)到1.4億[1]。其中，椎體骨折是骨質(zhì)疏松的常見并發(fā)癥之一[2]。部分患者由于成骨能力低下，椎體骨折難以愈合，血供不足，引起骨壞死，并可由于椎體塌陷、神經(jīng)脊髓壓迫、嚴(yán)重后凸畸形等出現(xiàn)持續(xù)性的腰背痛、束帶感、呼吸困難等癥狀，甚至導(dǎo)致癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。本研究通過對簡陽市人民醫(yī)院2013年11月～2015年11月共93例骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，觀察經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty， PKP)中分次和溫度梯度灌注骨水泥方法的治療骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死患者的效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象:選取2013年11月～2015年11月前來簡陽市人民醫(yī)院治療的骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死患者，共93例。根據(jù)治療方式將其分為兩組，觀察組48例，其中，男性23例，女性25例，患者年齡為64～85歲，平均年齡為73.2±5.83歲，40例有外傷史，骨壞死情況為T105例，T116例，T128例，L14例，L27例，L38例，L410例；對照組45例,其中，男性22例，女性23例，患者年齡62～80歲，平均年齡為72.9±6.54歲，38例有外傷史，骨壞死情況為T107例，T117例，T126例，L14例，L25例，L310例，L46例。兩組在年齡、性別分布、外傷史、骨壞死情況等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行組間比較。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有明確的腰背部疼痛癥狀，且椎體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松；②影像學(xué)結(jié)果提示有骨壞死，即X線或CT可見椎體內(nèi)裂隙征改變，MRI T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號和(或)T2加權(quán)像及脂肪抑制表現(xiàn)為高信號；③病理檢查結(jié)果顯示出現(xiàn)骨壞死；④全身狀態(tài)較好；⑤了解研究的基本流程，并簽署相關(guān)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像資料(X線、CT、MRI)和病理資料不全者。

3.治療方法:觀察組患者取俯臥位，行PKP術(shù)。通過雙側(cè)、單側(cè)椎弓根或椎弓根旁穿刺入路，在大型C臂機透視下用球囊擴(kuò)張(包括同時擴(kuò)張、單球囊雙側(cè)交替擴(kuò)張或單球囊單側(cè)擴(kuò)張)椎體，待充分?jǐn)U張后在裂隙處注入0.5～1.0ml中-低黏度骨水泥，使其在骨折裂隙處低張力彌散，形成微觀絞索，當(dāng)骨水泥凝固封堵住裂隙時，再次調(diào)配骨水泥，將高黏度骨水泥注入椎體內(nèi)，進(jìn)行容積加強填充，穩(wěn)定椎體骨小梁結(jié)構(gòu)。待裂隙處骨水泥凝固形成裂隙封堵后再次注射骨水泥，治療過程見圖1。注射過程應(yīng)緩慢、持續(xù)，盡可能減少骨水泥滲漏。術(shù)后通過旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography, DSA)采集圖像，后臺工作站重建影像檢查骨水泥分布情況。如無異常，患者術(shù)后4h即可佩戴腰部固定帶下地活動，2周后去除腰圍固定，術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

圖1 觀察組患者治療過程A.穿刺椎體;B.球囊擴(kuò)張;C.注射骨水泥

對照組患者則進(jìn)行保守治療，包括臥床休息，抗骨質(zhì)疏松治療(阿侖膦酸鈉，每周1次，每次70mg；鮭降鈣素鼻噴劑，每日噴1次；鈣劑，每日1次，每次600mg；骨化三醇，每日1次，每次0.25μg)，局部鎮(zhèn)痛和其他對癥治療。

4.療效評價:運用國際通用的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestrv功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)對不同方法的療效進(jìn)行評估[4,5]。VAS評估方法如下：畫一條10cm長的直線，最左側(cè)0cm代表無痛，記為0分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。讓患者根據(jù)主觀疼痛感受標(biāo)出相應(yīng)的位置，從0到該處的距離(1cm的整數(shù)倍)即為VAS值。其中，1～3分為不影響工作和生活的輕度疼痛； 4～6分為影響工作但不影響生活的中度疼痛； 7～10分為影響工作及生活的重度疼痛?；颊叩墓δ苷系K情況則通過問卷形式進(jìn)行評估，按照已定規(guī)則計算問卷總得分，再除以50得到最終結(jié)果，數(shù)值越高，功能障礙越明顯。此外，收集和整理記錄患者的臨床癥狀和影像學(xué)(CT、MRI)資料。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀:觀察組患者治療后骨水泥分布良好，神經(jīng)根損傷及脊髓壓迫癥狀術(shù)后明顯減輕。兩組患者在裂隙征減輕和疼痛比例方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.VAS與ODI指數(shù):兩組在治療前后VAS和ODI指數(shù)的變化情況如表2所示。相比治療前，兩組治療后VAS和ODI指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組疼痛和功能障礙均有所改善。與對照組比較，觀察組接受治療后， VAS和ODI下降更明顯(P<0.05)，而治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組所用方法治療骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死效果更好。

表1 兩組患者治療后影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀對比 [n(%)]

表2 患者治療前后VAS與ODI變化情況

*P.自身對照;#P.組間比較

討 論

骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果之一，其中椎體骨折最為常見，患者常出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重時影響胸廓活動導(dǎo)致肺活量下降、睡眠質(zhì)量下降、食欲減退等。當(dāng)骨折遷延不愈時，骨量進(jìn)一步減少，因血供不足引起繼發(fā)性骨壞死,漸進(jìn)性出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體塌陷和后突畸形，伴發(fā)神經(jīng)損害，對患者的生活質(zhì)量造成影響，嚴(yán)重者引發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、癱瘓等并發(fā)癥，危及生命[6～8]。

以往采用藥物治療、局部鎮(zhèn)痛及臥床休息等保守療法對患者進(jìn)行治療，以達(dá)到迅速緩解疼痛、改善患者骨質(zhì)疏松情況和生活質(zhì)量的目的。但對于病史較長的患者來說，保守療法效果往往不佳，甚至可能造成更大的危害。研究表明，PKP用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折效果較好。王根林等[9]回顧性分析1459例行PKP的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的臨床資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn)末次隨訪VAS相比術(shù)前明顯下降，VAS改善率達(dá)到71.3%，骨水泥滲漏率2.4%，且隨訪4年以上生存率超過70.0%，表明其能有效緩解患者疼痛,并發(fā)癥發(fā)生率也比較低。近期一項Meta分析探討了經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty， PVP)或PKP聯(lián)合術(shù)后唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的效果，通過納入11個隨機對照研究共計950例患者，研究者發(fā)現(xiàn)手術(shù)與藥物聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步緩解腰背疼痛，顯著增加骨量，改善骨密度，降低再骨折風(fēng)險，改善生活質(zhì)量[10]。這為后續(xù)探討手術(shù)和其他療法的聯(lián)合作用提供了思路。

骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死常伴有椎體壓縮，且椎體前壁易破裂，因此PKP術(shù)后非常容易發(fā)生骨水泥外漏，其外漏率遠(yuǎn)高于一般性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的患者，可致殘或?qū)е滤劳鯷11～13]。如何降低骨水泥從椎體前壁破口處外漏，提高手術(shù)安全性值得深入思考。劉滔等[14]評估了骨水泥溫度梯度灌注技術(shù)在PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折(OVCF)中的臨床療效，結(jié)果表明它可以顯著降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，獲得滿意的影像學(xué)和臨床效果。張凡等[4]進(jìn)一步采用分次和溫度梯度灌注骨水泥治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，發(fā)現(xiàn)該方法可以減少骨水泥滲漏的發(fā)生，且不論腫瘤轉(zhuǎn)移椎體有無明顯壓縮，均能迅速緩解疼痛，據(jù)此認(rèn)為它是治療椎體轉(zhuǎn)移腫瘤的有效方法。

本研究基于文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗，通過球囊擴(kuò)張擠壓椎體內(nèi)骨松質(zhì)，堵塞部分裂隙[15]。當(dāng)球囊擴(kuò)張到接近椎體骨皮質(zhì)或終板時停止擴(kuò)張，之后將明膠海綿撕成小塊通過工作通道放入椎體內(nèi)，堵塞部分裂隙，并運用分次和溫度梯度灌注法，所用骨水泥經(jīng)調(diào)配后開始表現(xiàn)為“低黏度”狀態(tài)， 隨著時間推移逐漸變成“中高黏度”的骨水泥，最終變?yōu)楦唣ざ葼顟B(tài)。研究結(jié)果表明，僅1例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，發(fā)生率為2.08%，組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組相比對照組疼痛和功能障礙得到更多緩解，表現(xiàn)為VAS和ODI均下降更為明顯。患者術(shù)后CT掃描顯示分次灌注骨水泥之間無明顯線性分解，說明此方法注射骨水泥未影響骨水泥椎體內(nèi)絞索功能，并且能有效穩(wěn)定椎體，消除骨小梁結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，起到良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，經(jīng)PKP分次和溫度梯度灌注骨水泥療法在治療骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死方面效果明顯好于保守治療，能有效鎮(zhèn)痛，極大提高患者的生存質(zhì)量，同時骨水泥滲漏發(fā)生率低，不良反應(yīng)輕，并發(fā)癥相對較少，兼具高效和安全的特點，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。