乳腺實(shí)性乳頭狀癌47例影像及臨床病理分析

，

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2012年1月至2018年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPC病例90例，選擇行乳腺X線和/或MRI檢查且圖像資料完整的47例50個病灶(其中3例患者雙側(cè)發(fā)病)。

1.2 方法

1)臨床資料搜集。查閱電子病歷系統(tǒng)，記錄每個患者年齡、臨床癥狀、手術(shù)方式等。查閱本院病理數(shù)據(jù)庫，記錄每個患者的腫瘤大小、腫瘤類型(原位或者浸潤、前哨或腋窩淋巴結(jié)狀況、免疫組化結(jié)果和FISH檢測結(jié)果等。

2)X線鉬靶檢查及圖像分析。47例患者中44例行乳腺X線鉬靶檢查，檢查采用美國Hologic公司的Selenia機(jī)型。常規(guī)行頭尾位(CC位)及側(cè)斜位(MLO位)攝影。X線圖像數(shù)據(jù)傳入乳腺專用后處理工作站，在顯示器上將兩側(cè)乳房的CC位和MLO位進(jìn)行鏡像對稱擺放(單側(cè)檢查者除外)。對病灶的鉬靶表現(xiàn)進(jìn)行記錄，并根據(jù)美國放射協(xié)會(American College of Radiology，ACR)的要求進(jìn)行分類，如：微鈣化灶、腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密影。

3)MRI檢查及圖像分析。47位患者中， 行乳腺M(fèi)RI平掃及增強(qiáng)掃描17例，MRI檢查采用Simenze 3.0T TRIO TIM設(shè)備。先掃描定位相，然后分別行軸位TIRM序列、DWI序列、GRE-T1WI序列動態(tài)增強(qiáng)、患側(cè)T2-FS矢狀位掃描。其中動態(tài)增強(qiáng)采用1+5模式，即一次平掃后，注射造影劑20mL，注射即刻啟動連續(xù)5次重復(fù)掃描，掃描參數(shù)如下：重復(fù)時間4.23ms, 回波時間1.23ms, 翻轉(zhuǎn)角10°，視野340mm×340mm，矩陣448×295。系統(tǒng)自動生成減影圖像及最大信號強(qiáng)度(MIP)圖像。將6期圖像導(dǎo)入系統(tǒng)自帶的MEAN CURVE軟件，選擇強(qiáng)化最明顯處勾畫最大感興趣區(qū)，生成動態(tài)強(qiáng)化曲線。記錄病灶的形態(tài)、大小、信號、邊緣、增強(qiáng)表現(xiàn)、動態(tài)強(qiáng)化曲線等MRI表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

47例患者年齡35～80歲，平均62.6歲。大于50歲者39例，小于50歲者8例，其中1例35歲，1例37歲。47位患者的50個病灶中，臨床表現(xiàn)為單純?nèi)轭^溢液27個病灶，臨床觸及單純腫塊14個病灶，乳房腫塊伴乳頭溢液6個病灶，3個因?qū)?cè)乳腺病變術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)乳頭溢液33個病灶中，除1個電子病歷中未詳細(xì)描寫溢液性狀外，淡黃色漿液性溢液2個，血性溢液30個。

2.2 乳腺X線表現(xiàn)

47位患者中，44位行乳腺X線檢查。24例X線上無明顯異常表現(xiàn)，17例表現(xiàn)為高密度腫塊，邊界大部分清楚(見圖1)，5例表現(xiàn)為不對稱致密影(見圖2)，1例表現(xiàn)為群集分布微鈣化灶(見圖3)。

注：(a)左乳X線攝片頭尾位(CC位)；(b)左乳X線攝片側(cè)斜位(MLO位)。 注：(a)左乳X線攝片頭尾位(CC位)；(b)左乳X線攝片側(cè)斜位(MLO位)。圖1 某63歲患者發(fā)現(xiàn)左乳腫塊3d的X線顯示左乳頭后方高密度腫塊，邊界大部分清楚 圖2 某64歲左乳頭血性溢液半年患者X線顯示左乳頭后方稍高密度不對稱影

2.3 乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)

47例患者中，17例行MRI檢查，包括3例雙側(cè)發(fā)病患者。20個病灶在MRI上的表現(xiàn)如下：多發(fā)微小結(jié)節(jié)6例(見圖4)，多發(fā)微結(jié)節(jié)沿著擴(kuò)張積液的導(dǎo)管分布；表現(xiàn)為孤立強(qiáng)化腫塊7例(見圖5)，大部分腫塊邊緣光整，僅1例邊緣呈分葉狀；表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化7例(見圖6)，所有病灶均強(qiáng)化明顯。動態(tài)增強(qiáng)曲線上，呈流出型強(qiáng)化12例，呈平臺型強(qiáng)化6例，呈流入型強(qiáng)化2例。6位患者共9個病灶在DWI圖像上測量ADC值，平均值約1.27×10-3mm2/s。T2WI序列上，高信號病灶13個，等信號病灶7個。

注：(a)左乳X線攝片頭尾位(CC位)；(b)左乳X線攝片側(cè)斜位(MLO位)；(c)CC位局部放大相。圖3 某73歲患者左乳觸及結(jié)節(jié)X線示左乳外上象限見群集細(xì)小潛在鈣化灶

注：(a)T1WI示右乳乳導(dǎo)管內(nèi)見高信號的擴(kuò)張積血；(b)動態(tài)增強(qiáng)早期示右乳內(nèi)見多發(fā)微小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化灶，直徑小于5mm，沿?cái)U(kuò)張的乳導(dǎo)管分布；(c)增強(qiáng)早期MIP顯示右乳病灶呈多發(fā)小結(jié)節(jié)樣分布，右乳血管明顯增粗。圖4 某80歲患者右乳擠壓傷后乳頭溢血1月MRI征象

注：(a)動態(tài)增強(qiáng)早期示左乳外側(cè)腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，邊緣光整銳利；(b)動態(tài)增強(qiáng)曲線示病灶呈速升流出型強(qiáng)化；(c)T2WI示病灶呈相對高信號。圖5 某47歲患者發(fā)現(xiàn)左乳腫塊10d的MRI征象

注：動態(tài)增強(qiáng)早期軸位(a)和矢狀位(b)示右乳外下象限段樣分布的非腫塊樣強(qiáng)化；(c)增強(qiáng)早期MIP圖顯示除右乳非腫塊樣強(qiáng)化外，左乳內(nèi)側(cè)亦見局灶非腫塊樣強(qiáng)化。圖6 某79歲患者右乳腫塊2年右乳溢血1月余MRI征象

2.4 組織病理學(xué)表現(xiàn)

50個病灶除7個病理報(bào)告未描述大小外，43個大小范圍為0.3～6.0cm，平均約1.7cm。根據(jù)ER，PR, HER-2的分子表達(dá)情況及Ki-67指數(shù)進(jìn)行分子分型，本組50個病灶中，所有病灶的EP和PR表達(dá)均為陽性，除6個病灶未行HER-2檢測外,其余HER-2表達(dá)均為陰性。44個病灶的分子分型如下： Luminal A型25個，Luminal B型19個，無HER-2過表達(dá)型和三陰型。

3 討論

乳腺的SPC為一類罕見的乳腺癌亞型，其發(fā)病率不到乳腺癌的1%[1]。與乳腺的乳頭狀腫瘤[2]如良性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴發(fā)不典型增生、原位癌變或浸潤癌、包被性乳頭狀癌等在臨床和病理上都具有許多相似之處，在術(shù)前影像和術(shù)后的病理診斷中都十分困難。與其他乳腺乳頭狀腫瘤在病理上不同的是，SPC并不形成明顯的葉狀結(jié)構(gòu)，腫瘤在鏡下由密集排列的分化較好的瘤細(xì)胞構(gòu)成，呈實(shí)性膨脹性生長。對于其影像學(xué)的認(rèn)識，文獻(xiàn)報(bào)道極少，主要以病例報(bào)道為主。

臨床上，SPC常常發(fā)生于老年女性，國外報(bào)道平均年齡約72歲[3]。在本組病例中，患者的平均年齡為62.6歲，比國外提早10年，與國內(nèi)其他報(bào)道接近[4，5],也與東亞女性乳腺癌發(fā)病較歐美提早10歲的大趨勢保持一致。值得注意的是，本組中有2例年輕的SPC患者，確診時年齡分別為35歲和37歲，這在以往的文獻(xiàn)中未曾有過報(bào)道，可能與SPC發(fā)病年輕化有關(guān)。SPC患者的臨床癥狀有乳頭溢液和腫塊，或兩者均有。本組病例中，共有33個乳腺出現(xiàn)乳頭溢液，且絕大部分為血性溢液。

關(guān)于SPC的影像表現(xiàn)，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，與2012年WHO才將乳頭狀癌重新分類有關(guān)，多為病例報(bào)道[6]，國內(nèi)僅尤超[7]報(bào)道了15例SPC的影像學(xué)表現(xiàn)。本組病灶共50例，樣本量相對較大，對臨床診療有一定參考價(jià)值。與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤類似，鉬靶的診斷價(jià)值有限。在本組病例中，SPC的X線鉬靶檢出率僅為48.9%(23/47)，超過半數(shù)(51.1%)的病例無陽性表現(xiàn)。在X線鉬靶陽性的病例中，大部分以腫塊為主要表現(xiàn)，微鈣化極其少見，且本組中未見有結(jié)構(gòu)扭曲的表現(xiàn)者，可能與病理上SPC不引起成纖維反應(yīng)有關(guān)。

SPC在MRI平掃T1WI常表現(xiàn)為等或稍低信號，與正常乳腺組織常不能分辨。T2WI病灶常呈高信號[6，8]，提示病灶富含黏液成分，具有一定的提示價(jià)值；增強(qiáng)掃描時病灶常強(qiáng)化明顯。綜合其MRI表現(xiàn)，SPC可有3種表現(xiàn)形式，分別為孤立腫塊樣強(qiáng)化、沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)管分布的多發(fā)微小結(jié)節(jié)和非腫塊樣強(qiáng)化。孤立腫塊樣強(qiáng)化除了邊緣相對較光滑完整以外，都具有惡性腫瘤的特征，如早期快速強(qiáng)化、流出型強(qiáng)化曲線、彌散受限等，因此，具有相對光滑邊緣的腫塊出現(xiàn)明顯的惡性腫瘤的強(qiáng)化形式時應(yīng)考慮到SPC的可能性。SPC表現(xiàn)為多發(fā)微小強(qiáng)化結(jié)節(jié)時，常沿?cái)U(kuò)張的乳腺導(dǎo)管分布，與良性的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤類似，可能與兩者病理上均起源于乳腺導(dǎo)管上皮，且均有沿著一個導(dǎo)管系統(tǒng)生長的趨勢有關(guān)。在臨床工作中，多發(fā)微小結(jié)節(jié)的這種SPC表現(xiàn)容易誤診為多發(fā)性導(dǎo)管乳頭狀瘤，尤其兩者都會出現(xiàn)乳頭血性溢液，此時應(yīng)當(dāng)適當(dāng)參考患者的臨床資料，如SPC患者年齡常較大，多見于絕經(jīng)后的老年女性，而良性的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的發(fā)病年齡相對較年輕。非腫塊樣強(qiáng)化的SPC在MRI與導(dǎo)管原位癌的MRI表現(xiàn)十分相似，動態(tài)增強(qiáng)掃描有助于二者的鑒別。導(dǎo)管原位癌動態(tài)增強(qiáng)時常表現(xiàn)為流入型曲線，而非腫塊樣強(qiáng)化的SPC，動態(tài)增強(qiáng)曲線更多地表現(xiàn)為流出型強(qiáng)化。可能是由于此型SPC雖為非腫塊樣強(qiáng)化，但病灶本質(zhì)上仍為乳頭狀病變，含很多纖細(xì)的血管軸心，造影劑可以快速進(jìn)入到腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)，也可快速流出，從而表現(xiàn)為流出型強(qiáng)化形式。需要指出的是由于SPC多伴有乳管的擴(kuò)張積血，積血在T1WI上呈高信號，對增強(qiáng)掃描時病灶強(qiáng)化觀察造成影響，利用動態(tài)增強(qiáng)的減影圖像能有效去除T1WI積血的高信號，有利于病灶的識別。

SPC可雙側(cè)發(fā)病，本組病例中，有3例為雙側(cè)病變，約占6.4%(3/47)，且均為因一側(cè)病變行MRI檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，為同時性雙側(cè)SPC，提示在臨床實(shí)踐中，有必要對一側(cè)確診為SPC的患者進(jìn)行對側(cè)乳腺的影像學(xué)檢查和隨訪。另外，乳腺SPC相對惰性的特征已為眾多研究證實(shí)[9～12]。本組所有病灶的分子分型均為Luminal型；而且不論是做前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃，所有病例均顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，這也證實(shí)了該類腫瘤的低度惡性特征。

總之，乳腺SPC是一種發(fā)病率較低的特殊乳腺癌，好發(fā)于老年女性，預(yù)后較好，臨床上主要以血性乳頭溢液和腫塊為主要癥狀，MRI上強(qiáng)化明顯，可表現(xiàn)為孤立的腫塊樣強(qiáng)化、沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)管分布的多發(fā)微小結(jié)節(jié)和非腫塊樣強(qiáng)化3種形式，臨床上應(yīng)注意與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管原位癌的鑒別。