腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者凝血功能因子、體質(zhì)量及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白水平的影響

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院 1.普外科，2.燒傷科，3.CT/MR科，河北 邢臺(tái)054001)

結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，且發(fā)病率和死亡率有逐年升高的趨勢(shì)[1]。結(jié)直腸癌的發(fā)病可能與遺傳、飲食、吸煙等有關(guān)，但是其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確[2-3]。結(jié)直腸癌的開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療是目前臨床上的主要術(shù)式，但已有的研究多集中在兩種手術(shù)方式的圍術(shù)期指標(biāo)及臨床有效率的分析[4]，關(guān)于二者對(duì)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激影響的報(bào)道較少。已有的研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)與結(jié)直腸癌死亡率有一定的相關(guān)性[5]，且凝血纖維溶解系統(tǒng)及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可能與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后有關(guān)[6-7]。本研究分析腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者凝血功能因子、體質(zhì)量及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白水平的影響作用，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以本院2017年1月至2019年1月期間收治的結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均診斷為結(jié)直腸癌，并經(jīng)病理學(xué)活檢確診,均具有明確的手術(shù)指征；所有患者臨床資料完整,均知情同意且符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往腹部手術(shù)，嚴(yán)重的心臟、肝臟或腎臟器質(zhì)性病變或功能障礙患者；并發(fā)其他惡性腫瘤患者；凝血功能障礙患者；嚴(yán)重的全身性代謝系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；臨床資料不完整、不同意本研究或中途退出患者。130例研究對(duì)象按照不同治療方法分為兩組：對(duì)照組(n=65)患者接受常規(guī)的開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，觀察組(n=65)患者接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。對(duì)照組中男性32例，女性33例，年齡47～76例，平均年齡(63.9±12.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.4±4.3)kg/m2，其中直腸癌患者26例，乙狀結(jié)腸癌患者18例，升結(jié)腸癌患者14例，降結(jié)腸癌患者7例；觀察組患者中男性30例，女性35例，年齡46～75例，平均年齡(64.1±13.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.4±4.3)kg/m2，其中直腸癌患者25例，乙狀結(jié)腸癌患者19例，升結(jié)腸癌患者16例，降結(jié)腸癌患者5例。兩組研究對(duì)象在性別比例、年齡分布、體質(zhì)量指數(shù)和疾病類型等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者取頭低足高截石位，實(shí)施氣管插管硬膜外全麻后在下腹部做切口，切開(kāi)皮膚以及皮下組織，分離病灶處的腸系膜，并游離腸系膜周圍脂肪組織、結(jié)締組織以及血管。切除研究對(duì)象病灶部位腸管和腸系膜以及相關(guān)的病變組織，并行直腸和乙狀結(jié)腸的腸管吻合術(shù)，腹腔內(nèi)留置引流管后從內(nèi)到外逐層縫合手術(shù)切口。觀察組患者氣管插管全身硬膜外麻醉后保持截石位。在患者的臍部下方做手術(shù)切口后插入Trocar管，建立人工二氧化碳?xì)飧?。在患者的右鎖骨中線和兩髂前上棘連線交點(diǎn)做一切口，插入Trocar管用做主操作孔，左右鎖骨中線的平肚水平插Trocar管作為輔助操作孔。腹腔鏡引導(dǎo)下游離患者的腸段和腸系膜，并清掃患者腸系膜血管根部以及周圍的淋巴結(jié)，切斷手術(shù)對(duì)象的腸系膜下動(dòng)脈，分離乙狀結(jié)腸系膜和腸系膜，在腸系膜血管根部處行血管橫斷處理，切除發(fā)生腫瘤病變的結(jié)腸位置，行直腸和乙狀結(jié)腸的腸管吻合術(shù)。手術(shù)結(jié)束后在患者的腹腔內(nèi)留置引流管，并逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

分析兩組患者治療前后凝血功能因子、體質(zhì)量及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白水平的變化。凝血因子相關(guān)指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、血小板及纖維素原(fibriongen ，F(xiàn)IB)。凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)檢測(cè)采用全自動(dòng)血凝分析儀(ISTA-R-IV型，法國(guó)Stago公司產(chǎn)品)進(jìn)行，血小板計(jì)數(shù)采用全自動(dòng)五分類血球儀(LH750型，美國(guó)Beckman公司產(chǎn)品)進(jìn)行。所有檢測(cè)試劑均為儀器配套試劑。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)因子肌醇需求酶I(inositol-requiting enzyme1,REl)、活化轉(zhuǎn)錄因子6(activatingtranscription factor 6，ATF6)及蛋白激酶樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶(PKR like ER kinase，PERK)水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(Epoch全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀購(gòu)自BioTek公司)進(jìn)行。IREL檢測(cè)試劑盒購(gòu)自Abcam公司；ATF6檢測(cè)試劑盒購(gòu)自SANTA CRUZ公司；PERK檢測(cè)試劑盒購(gòu)自CST公司。所有檢測(cè)操作均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對(duì)象圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間均明顯降低(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療后體質(zhì)量變化

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的體質(zhì)量增加患者和體質(zhì)量不變患者的比例明顯升高(P<0.05)而體質(zhì)量降低患者的比例明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后凝血因子相關(guān)指標(biāo)變化

兩組患者治療前后凝血因子相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB、PLT水平均無(wú)明顯變化(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組研究對(duì)象圍術(shù)期指標(biāo)比較分析

表2 兩組患者治療后體質(zhì)量變化分析 (例，%)

(n=65)

2.4 兩組患者治療前后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白水平變化

兩組患者術(shù)后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白IREL、ATF6及PERK水平均明顯升高(P<0.05)，且對(duì)照組患者的上述指標(biāo)變化比觀察組患者更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后凝血因子變化分析

表4 兩組患者治療前后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白水平變化

與對(duì)照組術(shù)后24 h比較，aP<0.05

3 討 論

結(jié)直腸癌已成為威脅人類健康的最常見(jiàn)惡性腫瘤，臨床上主要采用開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)治療。雖然目前已有二者手術(shù)效果的相關(guān)報(bào)道，但尚未見(jiàn)到其對(duì)患者凝血功能因子、體質(zhì)量及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白水平影響的報(bào)道。本研究在分析腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者凝血功能因子、體質(zhì)量及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白水平的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間均明顯降低而手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，體質(zhì)量增加患者和體質(zhì)量不變患者的比例明顯升高而體質(zhì)量降低患者的比例明顯降低，兩組患者術(shù)后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白IREL、ATF6及PERK水平均明顯升高，且對(duì)照組患者的上述指標(biāo)變化比觀察組患者更明顯，而凝血因子相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB、PLT水平均無(wú)明顯變化，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)的開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，對(duì)患者的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激刺激小且不影響凝血功能相關(guān)因子水平。

多層螺旋CT測(cè)量的腹腔內(nèi)脂肪面積(IFA)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)可更精確地評(píng)估腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)難易程度，且與手術(shù)的臨床治療效果及患者的預(yù)后密切相關(guān)[9]。腹腔鏡輔助手術(shù)(LAS)與手助腹腔鏡手術(shù)(HALS)兩種術(shù)式均可作為結(jié)直腸癌的常規(guī)術(shù)式，但HALS較LAS在縮短手術(shù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，肥胖CRC患者應(yīng)優(yōu)先選用HALS術(shù)式[10]。但是目前未見(jiàn)到關(guān)于患者術(shù)后體質(zhì)量指數(shù)變化的相關(guān)研究。已有的研究發(fā)現(xiàn)凝血-纖溶系統(tǒng)的改變對(duì)直腸癌患者預(yù)后有顯著的影響，且將腹腔鏡Miles手術(shù)用于直腸癌患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，能改善患者凝血纖溶系統(tǒng)，手術(shù)安全性較高[11-12]。腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌患者，較易導(dǎo)致患者血液呈高凝狀態(tài)，但可有效避免機(jī)體腫瘤轉(zhuǎn)移、產(chǎn)生的應(yīng)激損傷更小，進(jìn)而更好地促進(jìn)患者的康復(fù)，且血清人異常凝血酶原即維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白可用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)[13-14]。對(duì)結(jié)直腸癌患者采用腹腔鏡根治術(shù)治療能有效控制術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間，且能減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、緩解術(shù)后疼痛，但對(duì)患者的凝血功能存在較大影響[15]。

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的過(guò)程與結(jié)直腸癌的病理及生理過(guò)程有密切的相關(guān)性： ER應(yīng)激調(diào)控自噬和細(xì)胞凋亡抑制結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移是臨床治療結(jié)直腸癌的新思路[16]，且黃芪甲苷對(duì)結(jié)腸癌細(xì)胞離體生長(zhǎng)及侵襲活力具有顯著抑制作用可能與其調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白PERK和ATF6蛋白的表達(dá)有關(guān)[17]。PERK和ATF6在結(jié)腸癌中的表達(dá)水平下降說(shuō)明缺乏適當(dāng)?shù)膬?nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)可能在腫瘤的發(fā)生機(jī)制中起作用，而大黃素能夠通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡途徑抑制結(jié)腸癌細(xì)胞增殖[18-19]。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)蛋白IREL、ATF6及PERK水平均明顯升高，且對(duì)照組患者的上述指標(biāo)變化比觀察組患者更明顯，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)的開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，對(duì)患者的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激刺激小。

因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)的開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，對(duì)患者的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激刺激小且不影響凝血功能相關(guān)因子水平。