重度牙周炎牙齒的牙髓治療時機(jī)和療效研究

楊 力

（民勤縣人民醫(yī)院，甘肅 民勤 733399）

牙周炎（Periodontitis）是由于牙菌斑中的微生物，牙石及創(chuàng)傷性咬合等局部因素所引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病[1]，發(fā)病年齡多為35歲以后，以繼發(fā)性牙齦出血或口腔異味為主要初發(fā)表現(xiàn)，與牙齦炎相似，可伴隨牙齦緣和牙齦乳頭的腫脹及松動，顏色發(fā)深并易出血。目前認(rèn)為，牙周炎不及時進(jìn)行治療，炎癥可由牙齦向深層的牙槽骨、牙骨質(zhì)甚至牙髓發(fā)展。隨著病情的發(fā)展，炎癥范圍逐漸擴(kuò)大，牙周膜被磨壞，牙槽骨逐漸吸收，牙齦與牙根分離，牙齦溝加深導(dǎo)致牙周袋形成；病情進(jìn)一步發(fā)展，牙周袋內(nèi)壁出現(xiàn)潰瘍及炎性組織，極易導(dǎo)致膿性分泌物殘留，導(dǎo)致牙齦溢膿及口腔異味。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，牙周炎的發(fā)生發(fā)展，對牙髓的活性產(chǎn)生極大的影響，且在臨床治療中，有學(xué)者推薦有牙周袋形成但牙髓活性未受影響的患者接受牙周及牙髓聯(lián)合治療，而單純進(jìn)行牙周治療并不能有效減緩牙髓病變的進(jìn)程。因此，為更好地掌握重度牙周炎牙周牙髓聯(lián)合治療的方式，明確重度牙周炎患者牙髓治療的具體時機(jī)和方法，我們納入了100例中到重度牙周炎患者，采用嚴(yán)格1∶1隨機(jī)對照方法進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 資料

研究共納入2016年1月至2016年12月收治于我院口腔科門診的慢性中到重度牙周炎患者共100例，并以每人1顆共100顆牙周炎患牙為研究對象，采用前瞻性1∶1隨機(jī)對照方法分為實(shí)驗(yàn)組50例，對照組患者50例，其中男性患者78例，女性患者22例，年齡35～61歲；主訴以牙齦出血，牙齦溢膿，牙痛及牙齒松動為主。

1.2 方法

1.2.1 研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)確定本研究納入標(biāo)準(zhǔn)包括[2]：（1）患者年齡大于 18 歲，且小于 70 歲；（2）患病牙齒的牙齦附著喪失大于5 mm；（3）患者牙根投射片顯示牙槽骨質(zhì)破壞長度大于牙根長度的一半；（4）牙齒松動度為Ⅲ度及以下；（5）牙髓活力顯示反應(yīng)遲鈍，但無牙髓炎相關(guān)癥狀；（6）患者自愿加入本研究，充分告知并簽署知情同意書。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者患病牙層接受根管治療；（2）牙根斷裂，牙齒嚴(yán)重磨耗或隱裂牙；（3）6個月內(nèi)接受過牙周炎相關(guān)治療；（4）合并心肺或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；（5）依從性較差，無法配合治療的患者。

1.2.2 治療方案 以患者健側(cè)同位置牙齒為對照，檢測患病牙齒的牙髓活力。將100例患者的100顆患病牙齒1∶1隨機(jī)對照分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各50例。實(shí)驗(yàn)組患者接受牙周牙髓聯(lián)合治療牙周炎，對照組患者單純進(jìn)行牙周治療[3]。對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行全面的口腔體檢，記錄所選定的患牙的相關(guān)臨床指標(biāo)，并對牙髓進(jìn)行根管治療，應(yīng)用超聲清潔設(shè)備進(jìn)行牙齦刮治術(shù)，對牙根進(jìn)行表面修整。對照組患者不接受根管治療，牙周清理及牙根修整與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前統(tǒng)計患者患病牙齒的牙髓情況，記錄活髓、牙髓部分壞死（包括牙冠部分牙髓壞死或牙根部分牙髓壞死）和牙髓完全壞死的患者例數(shù)。治療后6個月對患者進(jìn)行臨床隨訪，記錄患者的齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙周袋深度（PD）及牙齦附著喪失指數(shù)（AL）[4]。牙周牙髓聯(lián)合治療的療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：治愈：患者治療前相關(guān)癥狀完全消失，咀嚼功能恢復(fù)，牙根透視片顯示牙槽骨吸收停止；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀減輕，咀嚼功能有一定程度的提高，牙根透視片顯示牙槽骨吸收停止；未愈：患者臨床癥狀及咀嚼功能未得到明顯改善。

1.4 數(shù)據(jù)分析

全部數(shù)據(jù)由統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對比分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)確定為α=0.05，當(dāng)P＜0.05時表示研究結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)P＜0.01時則認(rèn)為研究結(jié)果具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 研究納入對象的一般情況

研究納入研究對象在平均年齡、性別組成、牙髓活力指數(shù)及牙髓情況方面，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），組間具有可比性。本研究共納入中重度牙周炎患者100例，1∶1隨機(jī)對照分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組50例。實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡（46.5±6.34）歲，對照組患者平均年齡（47.1±6.30）歲，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.478，P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者男性 38 例，女性 12 例，對照組患者男性40例，女性10例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.233，P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者平均牙髓活力指數(shù)（69.2±5.48），對照組患者平均牙髓活力指數(shù)（68.4±4.79），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.773，P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者牙髓情況，活髓 26 例，部分活髓12例，牙髓完全壞死12例，對照組患者牙髓情況，活髓24例，部分活髓12例，牙髓完全壞死14例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.234，P＞0.05）。見表 1。

表1 研究納入對象的一般情況

2.2 研究納入對象治療后的臨床療效指標(biāo)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對照組在治療6個月后，臨床療效有明顯差異。實(shí)驗(yàn)組患者齦溝出血指數(shù)（SBI）為（0.8±0.28），對照組 SBI為（1.4±0.37），組間具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=-10.055，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者牙周袋深度（PD）為（5.2±1.09）mm，對照組PD 為（7.3±0.88）mm，組間具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=-10.773，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者附著喪失指數(shù)（AL）為（5.1±1.12），對照組 AL 為（6.7±0.67），組間具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=-8.597，P＜0.05）。牙周聯(lián)合牙髓治療中重度牙周炎臨床療效明顯好于單純牙周治療。見表2。

表2 研究納入對象治療后的臨床療效指標(biāo)結(jié)果

2.3 臨床療效與牙髓活性相關(guān)性

研究實(shí)驗(yàn)組患者在治療6個療程后，臨床療效與患者牙髓活性具有明顯相關(guān)性。實(shí)驗(yàn)組活髓患者26例，其中治愈患者15例，好轉(zhuǎn)患者9例，未愈患者2例，總有效率（總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總數(shù)×100%）為92.3%；實(shí)驗(yàn)組部分活髓患者12例，其中治愈患者5例，好轉(zhuǎn)患者3例，未愈患者4例，總有效率66.7%；實(shí)驗(yàn)組牙髓完全壞死12例，其中治愈患者1例，好轉(zhuǎn)患者3例，未愈患者8例，總有效率33.3%。牙周牙髓聯(lián)合治療療效與牙髓活性具有明顯相關(guān)性（χ2=13.311，P＜0.05）。見表 3。

3 討論

3.1 牙周聯(lián)合牙髓治療療效明顯好于單純牙周治療

表3 研究納入對象治療6個月后臨床療效與牙髓活性相關(guān)性[n（%）]

牙髓組織主要作用為形成牙本質(zhì)，具有較強(qiáng)的營養(yǎng)、感覺和防御能力。當(dāng)牙冠或牙周破損，牙髓腔內(nèi)壁會形成牙本質(zhì)，對損傷的牙冠進(jìn)行修復(fù)，這也是牙髓的自我保護(hù)反應(yīng)。當(dāng)牙周炎導(dǎo)致牙根暴露后，牙髓組織中將出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，尤其是發(fā)生中到重度的牙周炎時，牙髓將發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)牙髓充血、出血甚至牙髓壞死，嚴(yán)重影響患者咀嚼功能，其產(chǎn)生的慢性疼痛也嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，中到重度的牙周炎患者中，牙髓損傷比例較高，100例患者中牙髓活性良好僅為50例，占50.0%，牙髓活性部分下降的有24例，占24.0%，牙髓完全壞死患者26例，占26.0%。在本研究對牙髓部分壞死及完全壞死的患者進(jìn)行口腔體檢時，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對照組都有患者出現(xiàn)牙髓腔炎性滲出及出血，牙周炎導(dǎo)致的炎癥病變不僅集中于牙髓，還出現(xiàn)在牙根尖區(qū)及與牙周病損相同的側(cè)支牙根管。目前認(rèn)為，當(dāng)牙周出現(xiàn)炎癥，牙周膜會與牙髓腔相通，導(dǎo)致牙周中致病微生物通過側(cè)支交通進(jìn)入牙髓腔而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。另外，即使無明顯側(cè)支牙根管存在的情況下，由于牙周炎炎癥侵害，牙本質(zhì)缺損、牙根面出現(xiàn)不平整以至于牙本質(zhì)中的小管暴露，致病菌仍可以進(jìn)入髓腔，這也是牙周袋及其中炎癥反應(yīng)長期存在的主要原因[5]。因此，當(dāng)牙髓組織出現(xiàn)感染或牙根周圍出現(xiàn)炎癥時，牙周組織會進(jìn)一步出現(xiàn)損傷，因此單純?nèi)コ乐芑蜓浪柚械母腥疽蛩?，并不能完全接觸牙齒病變。實(shí)驗(yàn)組患者齦溝出血指數(shù)（SBI）為（0.8±0.28），對照組 SBI為（1.4±0.37）；實(shí)驗(yàn)組患者牙周袋深度（PD）為（5.2±1.09）mm，對照組PD 為（7.3±0.88）mm；實(shí)驗(yàn)組患者附著喪失指數(shù)（AL）為（5.1±1.12），對照組AL為（6.7±0.67）。牙周聯(lián)合牙髓治療中重度牙周炎臨床療效明顯好于單純牙周治療。

3.2 盡早進(jìn)行牙周及牙髓聯(lián)合治療，有效提高牙周炎的治療效果

研究中發(fā)現(xiàn)，中到重度的牙周炎患者，牙髓狀態(tài)會受到不同程度的影響，有一半的患者出現(xiàn)牙髓組織的感染甚至壞死。牙周組織的炎癥損傷可以通過臨床癥狀和體檢進(jìn)行相關(guān)評價，而牙髓狀態(tài)則需要輔助檢查判斷其活力。當(dāng)患者牙髓出現(xiàn)部分壞死時，健康的牙髓組織仍可以維持牙組織的營養(yǎng)供應(yīng)來保持活性，因此本研究中患者可以出現(xiàn)牙齒的冷熱刺激痛，自發(fā)疼痛和叩擊痛，且牙髓活性反應(yīng)指數(shù)明顯下降，實(shí)驗(yàn)組和對照組患者牙髓活性指數(shù)分別為（69.2±5.48）和（68.4±4.79），都處于牙髓反應(yīng)延時水平。本研究成果顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)中重度牙周炎伴牙髓活性下降時，牙周牙髓的聯(lián)合治療取得的療效要明顯好于單純牙周治療。牙周炎主要是由革蘭氏陰性菌厭氧菌感染所致，非手術(shù)治療方法主要包括牙齦上清潔、有效控制細(xì)菌斑塊、牙齦下刮治和牙根面平整等方法，結(jié)合上述研究內(nèi)容我們發(fā)現(xiàn)，由于牙髓與牙周組織有解剖結(jié)構(gòu)上的相連，單純對牙周炎癥進(jìn)行清除并不能預(yù)防牙髓中炎癥向外擴(kuò)展，因此聯(lián)合治療后，患者的臨床癥狀改善更加明顯，治療效果更加穩(wěn)定。同時，在對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行分析的過程中我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者牙周炎導(dǎo)致明顯的牙髓感染時，26例活髓患者中治愈患者15例，好轉(zhuǎn)患者9例，未愈患者2例，總有效率為92.3%；而12例部分活髓和12例牙髓完全壞死患者中，臨床治療有效率僅為66.7%和33.3%，明顯低于牙髓健康的患者。因此，在牙周炎發(fā)展早期還未造成牙髓損傷時，如果可以及時對牙周炎癥進(jìn)行清理和牙根平整，可以有效控制牙髓損傷和感染的進(jìn)一步擴(kuò)大，因此，對早期牙周炎患者盡早進(jìn)行牙周及牙髓聯(lián)合治療，可以有效提高重度牙周炎的臨床治療效果，可以達(dá)到控制感染、減小損傷的作用。