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    血漿ARR篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的應(yīng)用分析

    2019-11-01 07:20:16楊小東劉成功李萬森田艷娟高大紅馬海麗高毅娜胡艷紅翁孝剛
    實驗與檢驗醫(yī)學 2019年5期
    關(guān)鍵詞:立位腎素血鉀

    楊小東 ,劉成功 ,李萬森 ,田艷娟 ,高大紅 ,馬海麗 ,高毅娜 ,胡艷紅 ,翁孝剛

    (1.駐馬店市中心醫(yī)院全科醫(yī)學科,河南 駐馬店463000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng) 453000)

    原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是一種由腎上腺氣質(zhì)受損致體內(nèi)醛固酮分泌過多,腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制而引起的血高醛固酮低腎素等病理性改變的內(nèi)分泌疾病[1],常見繼發(fā)性高血壓,是一種以高血壓伴或不伴低血鉀等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[2]。Hiramatsu等首次提出采用醛固酮腎素活性比值(ARR)[3]作為正常高血壓中PA的篩查標準,提高了PA的檢出率。有研究報道[4]ARR篩查增加了特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)的發(fā)病率,降低了醛固酮瘤的發(fā)病率。由于醛固酮本身具有心腦血管毒性,其作用并不依賴于血壓的變化,故PA可繼發(fā)心、腦、腎等靶器官受損,導致心律失常、腦血管意外、腎功能不全等嚴重的并發(fā)癥[5]。有數(shù)據(jù)顯示[6]PA致繼發(fā)性高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥的概率比原發(fā)性高血壓(EH)高,且具有顯著性差異。本研究探討ARR法在EH和PA篩查結(jié)果的差異,旨在指導臨床醫(yī)師個性化給藥,提高治療有效率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月在.駐馬店市中心醫(yī)院治療的PA患者78例(PA組),同時選取疑似PA但確診為原發(fā)性高血壓(EH)患者120例 (EH組),納入標準:(1)PA診斷符合2016年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會腎上腺素組 《原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷治療的專家共識》中的標準,并經(jīng)手術(shù)病理證實,EH診斷符合2010年《中國高血壓指南》中的標準;(2)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)繼發(fā)性高血壓;(2)合并有心肌梗死、心力衰竭等心臟疾病;(3)有腎小球腎炎、惡性腫瘤、糖尿病、腦出血等疾??;(4)酗酒、正服用性激素或糖皮質(zhì)激素藥物者。

    1.2 實驗方法 患者平臥休息8h以上后于第二天早 8時空腹抽血檢查臥位PAC(pg/ml)、PRA(ng/ml/h)站立2 h候后,患者再次抽血檢測立位血漿醛固酮(Plasma aldosterone,PAC)、腎素活性(Renin activity,PRA), 計算立臥位 ARR。 PAC、PRA 采用ELISA法檢測。所需的試劑盒均購自蘇州露水生物科技有限公司。立位參考范圍 74.8~345.0 pg/ml,臥位為 57.5~201.3pg/ml,ARR 以 PAC(pg/ml)/PRA(ng/ml/h)為單位。

    1.3 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SPSS19.0軟件,正態(tài)分布計量資料采用()表示,兩組差異比較使用t檢驗,非正態(tài)分布計量資料采用M(Q25,Q75)表示,兩組比較使用秩和檢驗;計數(shù)資料比較使用χ2檢驗;診斷價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 PA組和EH組患者臨床資料比較 PA組和EH組性別、年齡、高血壓病程、體重指數(shù)和血鈉比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PA組收縮壓、舒張壓和尿鉀明顯高于EH組(P<0.05),而血鉀明顯低于EH組(P<0.05)。 見表1。

    表1 PA組和EH組臨床資料比較

    2.2 PA組和EH組臥位、立位ARR比較 PA組臥位、立位ARR明顯高于EH組,差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表 2。

    表2 PA組和EH組臥位、立位ARR比較

    2.3 ROC曲線分析 臥位ARR和立位ARR診斷PA的ROC曲線下面積分別為0.910和0.946,p<0.05,臥位ARR和立位ARR截斷值分別為15.96 ng·dl-1/ng·ml-1·h-1 和 32.96 ng·dl-1/ng·ml-1·h-1,靈敏度分別為94.90%和100.00%,特異度分別為80.83%和81.67%,見圖1。

    圖1 ROC曲線

    3 討論

    隨著生活水平的提高,高熱量、高脂肪、高蛋白的飲食結(jié)構(gòu)、快節(jié)奏的生活、精神壓力等均增加高血壓發(fā)病率。目前繼發(fā)性高血壓受到廣泛地重視。其中包括內(nèi)分泌性高血壓、腎實質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓等[7-8]。內(nèi)分泌性高血壓以PA最常見。流行病統(tǒng)計學分析[9]PA好發(fā)于30~50歲,女性患者居多,主要以醛固酮水平升高,腎素活性被抑制作為臨床特征之一。PA繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓(EH)的臨床表現(xiàn)無顯著差別,誤診率高達73%,但PA導致的繼發(fā)性高血壓致心、腦血管、腎等病變的臨床癥狀嚴重程度遠遠高于EH,誤診易耽誤及時有效的診治,延誤病情[10]。自Hiramatsu首次采用ARR篩查PA,將ARR作為篩查PA的國際化診斷標準以來,其對PA繼發(fā)高血壓與EH的鑒別診斷起著舉足輕重的臨床意義。吳昱進行的一項回顧性研究[11]發(fā)現(xiàn),將ARR作為篩查切點診斷出的PA患者是以前普通診斷的5~15倍。諸多國內(nèi)外的相關(guān)研究也均證實了ARR診斷PA的意義[12]。本研究結(jié)果顯示PA組與EH組相比,收縮壓、舒張壓和尿鉀顯著升高(P<0.05),血鉀明顯降低(P<0.05)。說明PA由于醛固酮增多腎素活性抑制導致的高血壓、低血鉀等比EH嚴重。血鉀降低時PA常見的臨床癥狀,少數(shù)也可能無變化。這與李麗麗等的研究報道結(jié)果一致。其原因是,醛固酮本身具有保鈉排鉀的作用,PA表現(xiàn)為醛固酮的異常增加,故排鉀功能增加。血鉀變化不明顯可能是由于PA致醛固酮分泌增加反射性抑制,RAS功能抑制,醛固酮排鉀功能抑制所致。醛固酮高血壓發(fā)病原理與醛固酮分泌增多,水鈉潴留,增加血管壁壓力,血管壁對去甲腎上腺素反應(yīng)性增強等關(guān)系密切[13]。本研究若進一步研究PA與EH致高血壓、低鉀的優(yōu)勢比,更有利于提高診斷的正確率。后續(xù)工作會相應(yīng)開展。

    ARR影響因素復雜,主要分為內(nèi)在和外在因素。內(nèi)在因素包括年齡、種族、性別、體位、醛固酮瘤的自主分泌、RAD自身的生理性調(diào)節(jié)能力、PAC分泌的節(jié)律、血壓等。外在因素主要有:藥物影響、鈉鹽的攝入量、研究對象的選擇、檢驗方法、試劑盒的選擇等。體位對ARR的影響較為突出。不同的學者研究結(jié)果不一致.祁建成等報道發(fā)現(xiàn)[14]臥位ARR檢測PA更加靈敏,主要由于平臥體位時,下肢血流趨于平穩(wěn)狀態(tài),ARR受外來因素的影響較小,故臥位ARR更趨近于實際水平。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROC曲線顯示,臥位ARR靈敏度低于立位ARR檢測的靈敏度。與朱杰等學者提出的觀點[15]相同,其研究結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)立位ARR比臥位ARR更適合作為PA的篩查標準。具體哪種體位更合適仍需要擴大樣本進行多次實驗。本研究結(jié)果顯示PA組臥位、立位ARR明顯高于EH組(P<0.05);其原因是醛固酮具有保鈉排鉀的作用,醛固酮增多加強其保鈉排鉀的功能導致低鉀狀態(tài),反饋性抑制醛固酮的釋放,對血漿腎素活性的影響較小,導致ARR比值降低。

    綜上所述,血漿ARR篩查PA有重要作用,其中立位ARR篩查診斷的價值可能較高,值得進一步研究。

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