新生兒重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管的臨床觀察及其護(hù)理體會(huì)

陳海珍

深圳市南山區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東深圳 518000

新生兒（newborn）重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）是治療危重新生兒的主要病室，它不僅需要極高的醫(yī)護(hù)技術(shù)力量，更需要專業(yè)極強(qiáng)的護(hù)理人員和現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備，這些都是減少危重新生兒并發(fā)癥，降低新生兒死亡率和提高醫(yī)療中護(hù)理治療的重要保障。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為目前臨床治療中常見治療方法之一，由于良好的臨床療效而在危重癥新生兒的臨床治療中使用頻率極高。因此，本研究主要在經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患兒家屬簽署知情同意書的情況下將符合危重癥新生兒病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的102 例患兒作為研究對(duì)象，探討不同護(hù)理方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2018 年1 月經(jīng)本院病理學(xué)診斷確診的102 例予以PICC 治療的危重癥新生兒進(jìn)行分組治療，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各51 例，男67 例，女35 例；甲組早產(chǎn)兒36例，足月兒15 例，出生后體重＜1.5kg 者21 例，1.51～2.5kg 者12 例，＞2.5kg 者18 例；乙組早產(chǎn)兒37 例，足月兒14 例，出生后體重＜1.5kg 者22 例，1.51～2.5kg 者14 例，＞2.5kg 者16 例；甲、乙兩組穿刺方法經(jīng)左肘部靜脈穿刺各31 例、33 例，經(jīng)頭靜脈穿刺各5 例、5 例，經(jīng)腘動(dòng)脈穿刺各15 例、13 例；兩組患兒年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別等常規(guī)資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡0～28d 者；（2）中樞性發(fā)紺，嚴(yán)重呼吸窘和不能喝水者；（3）經(jīng)《小兒內(nèi)科學(xué)》重癥肺炎診斷，有嚴(yán)重全身中毒癥狀者；（4）除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外還伴有急性心力衰竭、心肌炎，急性呼吸衰竭、敗血癥、末梢循環(huán)衰竭等其他系統(tǒng)明顯受累者；（5）嚴(yán)重的通氣、換氣功能者；（6）低灌注、休克或多臟器功能障礙等重癥全身炎性反應(yīng)；（7）有危重性小兒肺炎合并嚴(yán)重心血管功能不全、先天性心臟病、免疫功能缺陷以及Ⅱ度以上營養(yǎng)不良者；（8）患兒家屬知情并簽署同意書者；（9）愿意接受PICC 治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＞28d 者；（2）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（3）經(jīng)《小兒內(nèi)科學(xué)》重癥肺炎診斷，無新生兒危重癥者；（4）不愿意接受PICC 治療及常規(guī)護(hù)理或綜合護(hù)理干預(yù)者；（5）無嚴(yán)重心、肝、腎、胃等器官嚴(yán)重性疾病者；（6）無先天性疾病者；（7）通氣、換氣功能者屬非嚴(yán)重性者；（8）呼吸、心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)正常者；（9）家屬不愿意簽署知情同意書者。

1.3 治療方法

兩組患兒在入院確診后均行常規(guī)治療，行局部或全身麻醉。在消毒鋪巾后采用Seldinger 法穿刺進(jìn)針，必要時(shí)可適當(dāng)簡(jiǎn)化收縮操作步驟。待穿刺成功后根據(jù)患者的手術(shù)情況選擇合適膠布實(shí)施不縫合固定，準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管的各項(xiàng)基本參數(shù)，術(shù)后1d 換藥。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 甲組 常規(guī)護(hù)理。包括常規(guī)PICC手術(shù)準(zhǔn)備，水電解質(zhì)紊亂糾正，補(bǔ)液等。

1.4.2 乙組 綜合護(hù)理。（1）置管前宣教：向患兒家屬講述新生兒NICU 各種疾病知識(shí)、預(yù)防措施、治療方法和PICC 治療與綜合護(hù)理干預(yù)的優(yōu)越性，積極指導(dǎo)患兒家屬簽署PICC 治療知情同意書；根據(jù)患兒的具體病情選擇科學(xué)、合理、有效的穿刺部位及合適的穿刺導(dǎo)管。（2）置管注意事項(xiàng)：在導(dǎo)管送至患兒腋靜脈時(shí)應(yīng)將患兒頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)，將下頜盡量貼近肩峰并低于置管側(cè)鎖骨下窩和避免PICC 尖端異位。（3）置管后護(hù)理：在置管結(jié)束后立即進(jìn)行止血，對(duì)出血較多者立即進(jìn)行止血處理和予以相應(yīng)藥物服用，對(duì)穿刺部位滲血者采用優(yōu)力舒彈力繃帶包扎，繃帶解除時(shí)間視患兒止血情況而定。（4）感染護(hù)理：所有患兒的穿刺與輸液過程均全面和嚴(yán)格實(shí)施無菌化操作，對(duì)出現(xiàn)不明癥狀的穿刺部位局部紅腫、發(fā)熱、化膿以及寒戰(zhàn)者及時(shí)制定相應(yīng)的手術(shù)、抗感染藥物等治療，必要時(shí)還可適當(dāng)進(jìn)行喜劇培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)（拔管后）。（5）導(dǎo)管堵塞處理：對(duì)有血栓形成者可采取回抽法或肝素以及尿激酶素栓法疏通導(dǎo)管。術(shù)前、術(shù)后輸液時(shí)選用脈沖式?jīng)_管，降低患者輸液堵管現(xiàn)象和感染概率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）導(dǎo)管留置時(shí)間；（2）置管后并發(fā)癥發(fā)生率；（3）護(hù)理滿意率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Excel 數(shù)據(jù)庫，將所有患者基線資料、研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、編號(hào)及統(tǒng)計(jì)，將得到臨床數(shù)據(jù)納入SPSS21.0 軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間及相關(guān)情況比較

從治療效果來看，甲組準(zhǔn)備工作到固定導(dǎo)管時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間與乙組相比更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒導(dǎo)管留置時(shí)間及相關(guān)情況比較[n（%）]

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=51）

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，甲組并發(fā)癥發(fā)生率為47.06%，乙組并發(fā)癥發(fā)生率為21.57%，兩組對(duì)比甲組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意率比較

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，甲組護(hù)理滿意率為82.35%，乙組為94.12%，兩組比較乙組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意率比較[n（%）]

3 討論

從目前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展情況來看，新生兒NICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容范圍極為廣泛，有糖尿病母親嬰兒、重度貧血母親嬰兒等各類高危新生兒生命支持；有顱內(nèi)出血、缺氧等引起的各類心臟、腎臟、DIC 等多臟器損傷及相關(guān)疾病的搶救與治療；當(dāng)然也有新生兒呼吸管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)、早產(chǎn)兒管理等各類疾病的監(jiān)護(hù)、診斷與治療等。值得注意的是，由于NICU 收治的危重癥新生兒病情極為嚴(yán)重，死亡率極高，而為了盡可能的挽救患兒生命，與其他病室相比新生兒NICU 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求明顯更高，德才兼?zhèn)浜团R床醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)豐富以及良好的救治應(yīng)變能力都是必須具備的。

本研究中乙組所有患兒均予以綜合護(hù)理干預(yù)后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，如準(zhǔn)備工作到固定導(dǎo)管時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間等指標(biāo)與甲組相比更低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明綜合護(hù)理干預(yù)在降低NICU 危重癥新生兒的早期準(zhǔn)備時(shí)間、治療時(shí)間和導(dǎo)管留置時(shí)間等均有良好的臨床療效。謝巧慶等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在危重癥新生兒PICC 治療中采用綜合護(hù)理干預(yù)后患兒的導(dǎo)管留置時(shí)間與前期準(zhǔn)備時(shí)間到固定導(dǎo)管時(shí)間與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比更短，與本研究結(jié)果相近。而從本研究中兩組患兒整體并發(fā)癥發(fā)生率來看，甲組為47.06%，乙組為21.57%，陸麗華[6]等對(duì)150 例采用PICC 治療的危重癥新生兒實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)后的患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理，這與本研究中的結(jié)果相吻合。葛麗麗等[7]對(duì)134 例研究后發(fā)現(xiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)組的護(hù)理滿意率與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比更高，這再次說明綜合護(hù)理干預(yù)在危重癥新生兒中采用PICU 治療后予以綜合護(hù)理干預(yù)效果極佳，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。

PICU 在目前的臨床治療中使用范圍極為廣泛，雖然它在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[8-9]、長期靜脈營養(yǎng)[10]、血液凈化[11]等方面有良好的臨床療效，但同時(shí)也可能存在各種并發(fā)癥，尤其是在危重癥新生兒的臨床治療中更為明顯[12]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在使用PICU治療后常出現(xiàn)穿刺部位皮膚菌群對(duì)導(dǎo)管裝置造成污染以及引起其他部位感染，最終對(duì)患兒的臨床搶救造成不良影響[13-14]。這在本研究中的體現(xiàn)尤為明顯，其中穿刺點(diǎn)感染4 例、穿刺點(diǎn)滲血2 例、穿刺點(diǎn)滲液5 例，合計(jì)占比21.57%，此時(shí)護(hù)理人員根據(jù)患兒的各種情況予以適量的慶大霉素治療，并結(jié)合患兒的導(dǎo)管感染情況立即剪下導(dǎo)管前端，實(shí)施血培養(yǎng)，繼而給抗生素的選擇提供相應(yīng)的條件，最終絕大多數(shù)患兒的穿刺點(diǎn)感染、滲血、滲液等均得到了有效的控制[15-17]。

綜上所述，新生兒NICU 的臨床治療中應(yīng)用PICC 的臨床療效極佳，根據(jù)患兒的具體病情科學(xué)、合理、有效的實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)對(duì)降低患兒并發(fā)癥，節(jié)省圍手術(shù)期時(shí)間和提高護(hù)理滿意率等均有良好的臨床效果，故可在新生兒NICU 治療中廣泛應(yīng)用與推廣。為NICU 患兒的臨床搶救爭(zhēng)取更多時(shí)間和針對(duì)常見的各種不良反應(yīng)或并發(fā)癥實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，成功緩解各種危重癥給新生兒帶來的不良影響。