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    中西醫(yī)結(jié)合方法治療左耳廓不完全斷離傷1例

    2019-11-01 06:16:20曹煥光
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2019年18期
    關(guān)鍵詞:顳部耳垂耳廓

    曹煥光 李 湘

    佛山市南海區(qū)中醫(yī)院(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)耳鼻喉科,廣東佛山 528200

    耳廓斷離傷在臨床中較為常見,主要原因?yàn)檐嚨湣⑷艘?、?dòng)物咬傷及機(jī)械切割等外傷造成患者外耳部分或全部斷離。外耳缺失造成患者心理和身體重大創(chuàng)傷,醫(yī)生應(yīng)采用有效、簡單修復(fù)此類耳廓斷離傷,幫助患者最大限度恢復(fù)耳廓的輪廓、顏色、質(zhì)地[1-2]。我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法,成功治療1 例不完全耳廓斷離傷病例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 一般資料

    2018 年7 月30 日上午,患者肖XX,男,36 歲,因“機(jī)器外傷致左耳離斷流血1 小時(shí)”由外地送來本院急診就診,體征:左耳廓損傷嚴(yán)重,耳廓不完全斷離,耳道軟骨在耳道口完全被切斷,僅有耳前1.5cm 皮肉相連,傷口滲血,局部創(chuàng)面污穢。左顳部見皮膚散在小裂傷、淺層熱燒傷。

    急查顳部CT 示:1.左側(cè)額顳部頭皮軟組織腫脹、積血。2.左耳局部缺損,左側(cè)耳部及周圍軟組織腫脹、積氣,其內(nèi)高密度影,考慮異物可能;左側(cè)外耳道積血。請結(jié)合臨床,建議必要時(shí)乳突CT檢查。

    患者診斷:左耳廓不完全斷離傷,急診入院手術(shù)治療。

    入院檢查:急診入院完善相關(guān)檢查,血常規(guī)(五分類)+CRP 示,白細(xì)胞:19.53 ↑×109/L,淋巴細(xì)胞:0.73 ↓×109/L,淋巴細(xì)胞比例:3.70 ↓%,粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.95 ↑×109/L,粒細(xì)胞比例:91.90 ↑%,C-反應(yīng)蛋白測定(CRP:干化學(xué)法)正常,凝血功能無異常,心電圖、胸片無異常,X 線拍片:雙側(cè)顴弓骨質(zhì)未見明顯異常。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常(圖1a、b)。

    圖1a 術(shù)前正面觀

    圖1b 術(shù)前后面觀

    2 治療方法

    氣管插管全麻下急診手術(shù),用3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,去除污穢物,安多福0.5% PVP消毒液-1 消毒。術(shù)前清洗、消毒創(chuàng)面,術(shù)中手術(shù)重點(diǎn)保護(hù)耳顳部僅有皮肉。術(shù)中仔細(xì)檢查左耳廓斷離組織,部分皮肉,約1.5cm 組織與耳顳部相連,清除創(chuàng)面污穢物、創(chuàng)面微滲血,外耳道口全斷離,斷端顳部軟骨面微滲血。5-0 腸線先從耳顳部皮肉開始間斷對合縫合皮膚、皮下組織,從耳顳部向耳垂部縫合,依次前、后縫合復(fù)位斷離的耳廓組織,耳廓后皮下放置膠片引流條引流滲液,縫合術(shù)后左耳廓瘀暗(圖2a、b)。術(shù)畢無菌紗塊包敷左耳廓,避免加壓擠壓耳廓。

    圖2a 術(shù)后正面觀

    圖2b 術(shù)后后面觀

    術(shù)后常規(guī)抗感染,靜滴五水頭孢唑林鈉注射液1g+0.9%氯化鈉注射液250mL,bid、靜滴右旋糖酐40 葡萄注射液500mL,qd 擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),布洛芬膠囊止痛等;中醫(yī)辨證施治,中藥以清熱解毒祛邪,活血祛瘀消腫,以黃連解毒湯合桃紅四物湯加減,內(nèi)服湯劑,局部超激光理療以消炎止痛,擴(kuò)張血管改善局部血液循環(huán)。術(shù)后第三天,復(fù)查血常規(guī):血常規(guī)(五分類)+CRP 示:白細(xì)胞正常,淋巴細(xì)胞正常,淋巴細(xì)胞比例正常,粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,粒細(xì)胞比例73.0 ↑%,C-反應(yīng)蛋白測定(CRP:干化學(xué)法)57.75 ↑mg/L,術(shù)后辯證施治,中藥以清熱解毒祛邪,活血祛瘀消腫,以黃連解毒湯合桃紅四物湯內(nèi)服,術(shù)后耳廓?jiǎng)?chuàng)面雙氧水、生理鹽水清洗后,患處局部以本院制劑三黃(主要是黃連、黃芩、黃柏等中藥成分)洗劑紗塊濕敷以清熱祛腐生肌,患者耳廓血運(yùn)由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅,耳廓的血液循環(huán)得到改善(圖3a、b)。治療用藥9d 患者左耳廓愈合良好,耳廓后、耳垂部結(jié)痂,耳廓前面皮膚恢復(fù)良好,拆線(圖4a、b)。停用抗生素五水頭孢唑林鈉注射液靜滴、停用布洛芬止痛藥口服,繼續(xù)靜滴右旋糖酐40 葡萄注射液500mL qd,因患者住院期間有皮膚癢、轉(zhuǎn)氯酶高,腎功能正常,請皮膚科、感染科(肝病科)會(huì)診,皮膚科考慮尋麻疹、感染科轉(zhuǎn)氨酶異常查因,相關(guān)科診室協(xié)助診治,本科繼續(xù)住院換藥、同時(shí)給予對癥止癢、護(hù)肝降轉(zhuǎn)氨酶藥,出院時(shí)查自身免疫性肝病抗體正常,肝炎系列抗體正常,銅藍(lán)蛋白(CER)13.8 ↓mg/dL,左耳廓的、耳垂部結(jié)痂大部分脫落,左耳廓修復(fù)后耳垂結(jié)痂脫落出現(xiàn)缺損,1 個(gè)月出院時(shí)(圖5a、b 清創(chuàng)再植術(shù)后),總體形成形態(tài)恢復(fù)理想,下一步對耳垂部分缺損,可考慮局部鄰近皮瓣修復(fù)。

    圖3a 術(shù)后3d 正面觀 ↑

    圖3b 術(shù)后3d 后面觀 ↑

    圖4a 術(shù)后9d 正面觀 ↑

    圖4b 術(shù)后9d 后面觀 ↑

    圖5a 術(shù)后30d 正面觀 ↑

    圖5b 術(shù)后30d 后面觀 ↑

    3 體會(huì)

    全麻清創(chuàng)再植術(shù),去除污物,術(shù)前、術(shù)中保護(hù)耳顳部組織不受損,探查發(fā)現(xiàn)耳廓離斷端有滲血,不完全斷離的左耳廓形成“顳淺動(dòng)脈分支供血的耳廓島狀皮瓣”,精心復(fù)位縫合受損耳廓[3],術(shù)后重現(xiàn)耳廓外觀完整性。術(shù)后西藥抗生素抗感染、中醫(yī)中藥辯證施治,內(nèi)服黃連解毒湯合桃紅四物湯劑、外用三黃洗劑外敷,炎癥控制理想。治療期間患者皮膚癢、轉(zhuǎn)氨酶異常升高,未查明升高原因,經(jīng)對癥護(hù)肝降酶后恢復(fù)正常出院。

    4 討論

    耳廓斷離傷可分為部分性耳廓斷離傷和完全性耳廓斷離傷兩種類型[4]。目前耳廓離斷沒有確切的分度,一般耳廓局部破裂擦傷及耳廓斷離1/2以下為輕度,耳廓斷離1/2~3/4 為中度,耳廓斷離3/4 以上及完全斷離為重度[5]。金建水等[6]認(rèn)為耳廓斷離傷后應(yīng)盡可能在5h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療,常溫下血供完全中斷6~10h 后,斷離器官將發(fā)生不可逆變化。遇到完全斷離耳廓,及時(shí)低溫保存,為斷離耳廓顯微血管吻合技術(shù)修復(fù)動(dòng)脈血流通路,建立有效的靜脈回流提供充分條件[7]。耳廓的不完全斷離傷,對在體創(chuàng)面進(jìn)行清洗和消毒,主要需要解決不完全斷離傷耳廓的復(fù)位縫合,術(shù)后傷口抗感染治療。耳廓完全斷離傷:直接對位縫合一般難以成活,除非不具備相應(yīng)的技術(shù)和條件或患者不適宜轉(zhuǎn)院,否則均應(yīng)采用耳廓顯微血管吻合技術(shù)進(jìn)行縫合,吻合顳淺動(dòng)脈耳前支或耳后動(dòng)脈,以提高斷耳再植成活率。如無顯微外科技術(shù)及設(shè)備行血管吻合,采用帶皮瓣覆蓋耳廓后部軟骨,然后再植是耳廓斷離傷的有效治療方法[8]。影響耳廓斷離傷治療效果與斷離時(shí)間、斷離程度、斷離部位、是否污染、保存方式、創(chuàng)面處理、手術(shù)技巧和術(shù)后處理等因素有很大關(guān)系:早手術(shù)早成活;完全斷離者再植成活率較低,部分?jǐn)嚯x或有皮膚相連者,且動(dòng)脈未斷離者,再植成活率較高;累及主干血管的耳廓外傷其后果一般較為嚴(yán)重;無污染的耳廓斷離傷再植成功率高,有污染者再植成功率低;盡早的冰凍低溫干燥保存離體耳廓可明顯延長耳廓的再植時(shí)限,浸泡在任何溶液中都可能對血管內(nèi)膜造成損害,從而影響再植耳廓的成活[9-11]本病例治療,及時(shí)回植耳廓,保持患者耳廓外觀,存在耳垂脫落、耳廓后皮膚結(jié)痂脫落,可能與以下因素有關(guān):(1)外傷形成耳顳部血管蒂“島狀耳廓皮瓣”耳垂區(qū)血供不足,耳垂組織代謝差,缺血壞死脫落:耳廓的血管由顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈及伴行靜脈的分支供血,主要以由耳后動(dòng)脈分支供給為主,此動(dòng)脈沿耳根部上行發(fā)出數(shù)條分支供應(yīng)耳后,耳后中上、中部及中下1/3 緊貼耳軟骨處可以找到,發(fā)出數(shù)小支穿過耳軟骨達(dá)耳前方與顳淺動(dòng)脈耳前支相吻合[12]。有報(bào)道[13]認(rèn)為耳后動(dòng)脈未損傷,就可直接對位縫合,否側(cè)需行顯微血管吻合術(shù)、乳突區(qū)皮下包埋術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)?;颊邇H存耳顳皮肉,耳顳動(dòng)脈分支血供,耳垂端距之較遠(yuǎn),耳垂組織間液營養(yǎng)循環(huán)較差,代謝率低,抗感染能力差,受傷后缺血、壞死、脫落。(2)早期處理未使用肝素鈉生理鹽水浸泡有關(guān)。斷離傷再植恢復(fù)除了時(shí)限之外,時(shí)限越短,存活率越高,離體組織的浸泡也很關(guān)鍵,若能浸泡于等滲鹽水中則存活率越高。浸泡于肝素鈉生理鹽水中可以擴(kuò)血管,保留組織活性[14-15]。

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