拿著一張卡問診天下

常進峰 吳磊

近日，一則消息刷屏：在世界衛(wèi)生組織的最新報告中，日本醫(yī)療體系因為“高品質(zhì)的醫(yī)療服務”“醫(yī)療負擔的平等程度”和“國民平均壽命高”等原因，再次蟬聯(lián)第一位，中國則位居60多位。不過，目前尚無確切消息證實這是2018年的最新情況，但日本醫(yī)療體系近幾年確實有蟬聯(lián)世界第一的紀錄。

日本醫(yī)療水平如此之高，其實也得益于全民醫(yī)療保險制度?？v覽全球，醫(yī)療保險制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，至今主要有4種模式，即英國的全民醫(yī)療保險模式、德國的社會醫(yī)療保險模式、美國的商業(yè)醫(yī)療保險模式、新加坡的儲蓄醫(yī)療保險模式。本期，我們來近距離透視各國的醫(yī)保體制，看看外國人是怎么看病的。

我們首先來看看德國，之所以首選德國，是因為德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家，其模式在全世界也最有代表性，這里誕生了世界四大保險模式之一——在社會市場經(jīng)濟原則的指導下，建立了法定醫(yī)保為主，私人醫(yī)保為輔的醫(yī)療保險體系。其醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。目前，世界上有上百個國家采取這種模式。

德國社會醫(yī)療保險模式有這樣幾個特點：第一，醫(yī)療保險金按投保人收入的一定比例進行征收，而保險金的再分配，與被保險者所繳納的保險費多少無關。因此，窮人和富人在看病的公費醫(yī)療待遇上沒有什么差別。參保人的配偶和子女，也可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。第二，勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。第三，在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)所得轉(zhuǎn)移。第四，對于月收入低于610馬克的工人，保險費全部由雇主承擔，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負擔。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費用。

在德國社會醫(yī)療保險模式中，充分地體現(xiàn)了兩個原則：一是國家對弱勢群體的體恤。二是享受醫(yī)療保險的人群，不僅限于投保人，還包括投保人的配偶和子女。如今，德國醫(yī)保覆蓋人群已經(jīng)達到了99.9%以上，其公眾健康、醫(yī)保的作用及運營效率都獲得了世界認可。

從理論上說，日本不存在沒有醫(yī)保的人，覆蓋率百分百。 日本從1961年起實行全民保險制度，人人都要參加醫(yī)療保險，無一例外，該制度為日本國民的醫(yī)療健康和社會發(fā)展做出了突出貢獻，使其成為世界最長壽的國家。日本醫(yī)療保險大致以三種形式覆蓋全民：首先是由協(xié)會健保、船員保險和各種共濟組合組成的職工保險，其次是以農(nóng)民工等非正式職工為對象的國民健康保險。此外，還有以75歲以上的全體后期老齡人口，以及65歲以上74歲以下有身心障礙的前期老齡人口為對象的老齡人口醫(yī)療保險。

診療報酬制和選擇醫(yī)療機構的高自由度是日本醫(yī)保制度存在弊端的主要原因。在支付制度上，診療報酬制對全國醫(yī)療服務和藥品價格統(tǒng)一定價，在這種方式下，檢查越多，開藥越多，醫(yī)療機構的收入也越多。醫(yī)療機構為增加檢查不斷導入各種高價格檢查儀器以此獲利，從而造成了醫(yī)療資源和費用的浪費。自由選擇醫(yī)療機構的機制讓日本的短期病床接受了很多需要長期療養(yǎng)的患者，這種自由選擇機制一旦過度，會造成對醫(yī)生的選擇性消費以及重復治療，從而使國民醫(yī)療費用增加。

日本為應對老齡化嚴重以及巨大的醫(yī)保財政壓力采取了系列改革措施。從20世紀70年代開始至今，貫穿始終的改革方向是提高個人自付費比例。此外，日本政府還通過修改法條或立法方式來減少醫(yī)療費用支出以緩解醫(yī)保財政壓力。

英國的醫(yī)療保障制度是世界上比較先進的，其實施公費醫(yī)療即“全民健康服務”（NHS）。在20世紀中期，英國政府就曾針對醫(yī)療服務提出了三個原則：對每個國民提供廣泛的免費醫(yī)療、醫(yī)療經(jīng)費大多由國家稅收承擔、衛(wèi)生服務體系要健全。所有合法居民，哪怕是外國人，都可以在NHS所指定的醫(yī)療機構享受基本上免費的醫(yī)療服務。國家為NHS付賬的大頭兒（80%）來自財政，一小部分（大約12%）來自國家保險基金（類似于我國的社會保險基金，主要負責失業(yè)保險和養(yǎng)老保險），還有一小部分來自向病人收費，因為“大體上免費”不等于什么都免費。由于英國是這一制度的鼻祖，而且最典型，這種做法被稱為英國模式。

在對醫(yī)藥的管理方面，英國采取的是醫(yī)生和藥品相分離的政策。此外，英國的診治體系還分級別，會依據(jù)就診患者的病情輕重緩急調(diào)配到相應的體系就診。英國管理式的醫(yī)療保障制度，一定程度上可以減少醫(yī)療資源的浪費，促進醫(yī)療資源的有效利用，惠及更多遭受病痛折磨的患者。

美國實行的是私立型商業(yè)保險模式，有醫(yī)療保險的公民看病的大部分開銷都由醫(yī)療保險公司來承擔，個人只需要承擔其中一小部分即可。而沒有醫(yī)保的人，相對來說看病就不太方便了，有些人是根本負擔不起昂貴的藥費的。

1986年，美國規(guī)定凡參加“醫(yī)療保健”計劃的醫(yī)院，必須對急診病人進行基本的醫(yī)療檢查，必須對患有急診病癥者給予治療并穩(wěn)定病情，一般必須在穩(wěn)定急診病癥后才能讓病人轉(zhuǎn)院或離開。治完之后，如果病人無法支付治療費用可以有很多方法解決：第一，患者可以分期付款。第二，可以盡量減免。第三，可以申請救濟和援助。第四，如果實在沒錢就算了，但是個人信用可能會因此受影響。雖然法律規(guī)定如此，但沒有醫(yī)保的家庭如果突遇大病，真的可能會面臨破產(chǎn)的風險。

作為新興工業(yè)化國家的新加坡，拒絕引入全面的社會福利體系，認為類似于北歐國家的福利體系會提高社會成本、削減工人積極性，而不會再有投資進入。如今，新加坡實行的是以市場經(jīng)濟為主導，加以適當?shù)恼暧^調(diào)控的醫(yī)療保障制度，利用市場經(jīng)濟配置稀缺衛(wèi)生資源，有效地防止了平均主義的弊端。

新加坡的醫(yī)療保障制度屬于政府強制個人儲蓄的完全累計模式。其獨到之處在于醫(yī)保制度以儲蓄為基礎，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費用，基本醫(yī)療費用沒有吃大鍋飯的問題。因此儲蓄人在支出醫(yī)療費時會提高個人的費用意識和責任感，進行自我約束，不會無病求醫(yī)、小病大治，避免對醫(yī)療服務過度使用。通過患者的自我約束，進而約束醫(yī)院亂開處方、藥廠抬升藥價，促進醫(yī)療市場的良性運行。

新加坡醫(yī)療保障除了實行政府的醫(yī)療津貼外，還創(chuàng)立了個人保健儲蓄、社會醫(yī)療保險的途徑，建立了以保健儲蓄計劃為基礎，健保雙全計劃、保健基金計劃為補充的3M計劃，由個人、社會和政府共同分擔醫(yī)療保障費用。

瑞典的醫(yī)療保險制度始于1955年，從自發(fā)自愿到頒布立法，瑞典的醫(yī)療保障制度已經(jīng)日趨完善。如今，瑞典已成為一個醫(yī)療保障程度高、覆蓋范圍廣的高福利國家。

瑞典醫(yī)療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人、以及在瑞典工作的外國人。投保人按規(guī)定繳納社會保險稅以后，本人及家屬便可享受藥品補貼、康復補貼、牙科補貼等醫(yī)療保險待遇。每位在瑞典居住一年以上擁有居民號碼的人，無論國籍，均可享受瑞典提供的醫(yī)療保障服務。

瑞典醫(yī)療衛(wèi)生的個性化服務表現(xiàn)在按患者需求提供，并不按照個人費用支付能力提供服務。在瑞典就醫(yī)會得到一張全國通用的醫(yī)療卡，持有醫(yī)療卡者可選擇自己的家庭醫(yī)生，需要看病時先與家庭醫(yī)生聯(lián)系，由其診斷后推薦患者去往相應的醫(yī)院治療。除了家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療保健中心也可以承擔初級診療的工作。從家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)療中心再推薦就醫(yī)，不難看出瑞典完善的個性化醫(yī)療服務體系。

巴西推行全民統(tǒng)一的醫(yī)療體系，把保障公民健康權作為各級政府的重要責任。全民統(tǒng)一醫(yī)療體系的主要特征是“免費、平等、普遍享有”，由政府為全體公民提供免費的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制有其自身優(yōu)勢，同時也面臨問題和挑戰(zhàn)。

它的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在4個方面。第一，統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體系。巴西建立了集醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)合一”的衛(wèi)生行政管理體制，將醫(yī)療保障制度的建立、醫(yī)療服務體系的完善、醫(yī)藥生產(chǎn)提供和監(jiān)督體系的改革作為一個整體，同步推進。第二，完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。巴西的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡包括初級衛(wèi)生保健機構、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、急救點四級。除了四級網(wǎng)絡之外還實行家庭醫(yī)生首診制，這一點和之前提到的瑞典類似。第三，醫(yī)療衛(wèi)生體系的籌資管理。巴西實行以稅收為基礎的衛(wèi)生籌資機制，籌資來源包括企業(yè)所得稅、消費稅、營業(yè)稅以及部分人群交納的社會保險稅等。第四，基本藥物供應。巴西確定了189種基本藥物向民眾免費提供。近年來，巴西推出“公民藥店計劃”，對于規(guī)定范圍內(nèi)的藥品由全國8萬個藥店供應，所需費用的10%由個人支付，政府承擔90%。

在巴西“大一統(tǒng)”的醫(yī)療體制下，也面臨資源不平等狀況，地域差異比較明顯。全民免費醫(yī)療的醫(yī)療支出也加重了政府財政負擔，公立醫(yī)療機構運作困難，人滿為患，管理運營效率有待提升。

澳大利亞是世界上為數(shù)不多的全民醫(yī)療保險國家之一，其全民醫(yī)療保險體制被公認為是“全世界最公平、最完善的體系之一”，人均預期壽命超過80歲，是世界上最健康的國家之一。

澳大利亞醫(yī)療服務體系是一個雙向轉(zhuǎn)診的三級醫(yī)療架構，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、專科診所和綜合醫(yī)院組成。澳大利亞執(zhí)行嚴格的社區(qū)首診制度，患者必須首先就診于全科診所，全科醫(yī)生是初級衛(wèi)生保健服務的主要提供者。?？圃\所是指由私人?？漆t(yī)生或醫(yī)院門診部提供的專家服務，也就是第二級醫(yī)療服務機構。綜合醫(yī)院為三級醫(yī)療服務機構，有公立和私立醫(yī)院之分。公立醫(yī)院主要接受急診、全科或?qū)？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診的病人，提供急診、門診和住院治療服務，在醫(yī)療服務體系中起“兜底”作用。而私立醫(yī)院則提供更高端的個性服務，通常只接受短期治療有效、低成本病人，不設急診科，一般不愿接受癌癥等高成本病人。

全覆蓋的全民醫(yī)療是澳大利亞的醫(yī)保制度特色。全民醫(yī)療保險的資金主要來源于一般稅收（約占80%，以政府撥款的方式支出）和公民繳納的醫(yī)療保險稅（約占20%）。除稅收外，政府還通過各種方式向社會籌資或接受慈善團體捐助，以擴大全民醫(yī)療保險的資金來源。全民醫(yī)療保險的保障范圍廣，除澳大利亞公民外，新西蘭公民、符合條件的移民等都有資格享受澳大利亞的醫(yī)療保險服務。藥品津貼計劃讓患者既看得起病，又吃得起藥，納入該計劃的藥品由聯(lián)邦政府支付主要費用，個人僅需支付較少費用。