1 470 nm激光層面遞進法剜除前列腺增生術的學習曲線

羅保華,李名釗,王 華,馮華聰,謝耀東,劉小彭

(1.南方科技大學醫(yī)院泌尿外科,廣東深圳 518055;2.中山大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科,廣東廣州 510630)

目前,大約有50%的60歲以上男性及80%的80歲以上男性被前列腺增生癥所困擾[1]。近年來我國激光手術在前列腺增生的治療臨床應用也越來越多,其發(fā)展非常迅速,激光剜除治療前列腺增生 (diode laser vapo enucleation of the prostate,DiLEP)有望成為新的金標準[2]。初學者激光剜除前列腺手術的學習曲線較長[3]。1 470 nm激光是目前臨床應用于治療BPH的一項新技術,具有出血少、組織切割效率高、并發(fā)癥少、術后導尿管留置時間及住院時間短等優(yōu)點[4],尤其適合在抗凝條件下的復雜性前列腺增生。我們回顧性分析了中山大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科自 2018年 6 月至2018年10月期間采用1 470 nm激光行前列腺剜除術 (diode laser vapo enucleation of the prostate,DiLEP)治療的93 例手術患者的臨床資料并探討激光剜除前列腺手術的學習曲線，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年 6月至2018年10月在學習曲線中的術者總計93例。患者年齡(65.8±7.6)歲,術前前列腺體積(57.4±2.6) mL,術前前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)(3.78±0.9)ng/mL,術前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS) 25.4±5.7,術前生活質(zhì)量評分(quality of life,QOL) 4.6±0.5,術前最大尿流率(maximal urine flow rate,Qmax) (7.6±3.5) mL/s,均由同一治療組(學習曲線中術者和高資歷熟練術者)完成。所有合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞等內(nèi)科疾病患者術前均予相應治療控制并經(jīng)過相關科室及麻醉科室會診評估達到圍手術期要求。

1.2 治療方法手術均由同一治療組術者(學習曲線中術者和高資歷熟練術者)共同完成。腰硬聯(lián)合麻醉78例,全身麻醉15例,采取的是截石位體位,常規(guī)手術區(qū)域的消毒及鋪巾。激光設備采用奇致激光技術有限公司生產(chǎn)的1 470 nm 激光手術治療系統(tǒng) (ML-DD01F 型),光纖應用的是直出600 μm光纖,應用的汽化功率是 30～150 W,應用的電凝功率是20～50 W。組織刨削粉碎器采用的是大白鯊系統(tǒng)。直視下進鏡,如遇到尿道口或尿道輕微狹窄的患者,可以沿著系帶方向切開尿道口或金屬探條擴張后再進鏡。進鏡后先行檢查尿道和膀胱,然后進行剜除手術。剜除時采用“從容易剜除的外科包膜層面入手,先易后難,剜切結合,減少粗暴撬動剜除操作”層面遞進法。先做好標識線,前列腺中葉體積較小時,我們常選擇側(cè)入法,即先剜出兩側(cè)葉的層面。如前列腺中葉體積較大時,我們常5-7-12點切溝,“奔馳式三葉法”處理中葉增生明顯的腺體,以便為后面剜出側(cè)葉提供操作空間。妥善止血后離斷腺體,同時修整前列腺尖部。然后用組織刨削粉碎器在膀胱充盈狀態(tài)下粉碎已剜除前列腺組織,最后檢查有無較明顯的出血,安全止血后留置三腔尿管,并用生理鹽水持續(xù)性膀胱沖洗。收集取出刨削后的前列腺組織送術后病理檢查。

1.3 術后處理及隨訪患者術后回病房后膀胱持續(xù)性沖洗6～24 h,24 h后可以下地進行輕微的活動,回病房12～24 h后便可以恢復術前口服藥物,保持大便通暢或酌情給予促進胃腸蠕動藥物臍周敷貼,防止繼發(fā)性出血。帶尿管出院,根據(jù)患者病情5～10 d拔除尿管。停留導尿管期間酌情給予非甾體類藥物減輕局部炎癥水腫癥狀。術后1個月時門診隨訪并記錄患者國際前列腺癥狀評分、最大尿流率、生活質(zhì)量評分等方面情況?；颊邍中g期情況見表1。

指標數(shù)據(jù)手術時間(min)43.50±19.80術后2 h Hb下降量(g/L)5.20±1.90剜除時間(min)39.10±15.70剜除體積(mL)61.80±19.30剜除率(%)0.65±0.14剜除效率(mL/min)1.18±0.22膀胱沖洗時間(h)16.80±3.20留置尿管時間(d)5.90±0.20術后住院天數(shù)(d)3.10±0.80

2 結 果

93例前列腺汽化剜除全部順利完成,沒有中轉(zhuǎn)為開放的手術。表2顯示患者在術后尿控良好,并發(fā)癥較少。從圖1A可以看出示50～70 mL左右的前列腺較容易剜除,中轉(zhuǎn)率較低。隨著手術醫(yī)師手術例數(shù)及手術經(jīng)驗的累加,20余例后中轉(zhuǎn)率明顯下降,40余例后慢慢趨于穩(wěn)定(圖1B)。術者積累手術達30余例后手術剜除效率有了明顯的改善,40余例后逐漸進入穩(wěn)定期(圖2)。

表2 患者術后隨訪的排尿情況 (n=93)

IPSS：國際前列腺癥狀評分；QOL：生活質(zhì)量指數(shù)；Qmax：最大尿流率。手術前后對比，P均<0.01。

圖1 前列腺體積、醫(yī)師累積手術例數(shù)與手術中轉(zhuǎn)熟練醫(yī)師發(fā)生率的關系

圖2 醫(yī)師累積手術例數(shù)與前列腺剜除效率的關系

3 討 論

激光剜除術在前列腺增生治療中的應用已日漸增多,鈥激光、銩激光、1 470 nm激光、西班牙紅激光等不斷涌現(xiàn)。國內(nèi)外已有不少研究提示DiLEP術是安全有效的,并發(fā)癥較少,在手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間方面要優(yōu)于前列腺等離子剜除術,而在IPSS、Qmax、QoL、PVR方面無顯著差異[5-7],但學習曲線相對較長[8-9]。激光剜除前列腺與傳統(tǒng)電切環(huán)在前列腺治療時的操作技巧也有少許不同,且學習曲線較長。外科醫(yī)生都希望在達到滿意的剜除效果同時又盡量減少術后尿失禁、逆行射精、出血、感染、尿道狹窄等并發(fā)癥。我們采用1 470 nm激光,能夠被血紅蛋白和水吸收,同時也具備了較好的組織氣化切割能力和組織止血特性[10]。通過不斷總結摸索,在原有側(cè)入路等離子剜除技術[11]的基礎上,綜合考慮1 470 nm激光特點、前列腺層面剜除技術、熱學及力學原理,結合最大限度層面剜除、盡量保留控尿及減少醫(yī)療副損傷的思路,提出“尋找層面、先易后難、剜切結合”層面遞進剜除法的設想。

層面遞進式剜除術中的體會：①較容易剜出外科包膜層面：主要有左側(cè)葉(2～5點位置)、中葉(5～7點位置)、側(cè)葉(7～10點位置)3個區(qū)域。在這幾個區(qū)域內(nèi)的腺性組織較多,較容易顯露解剖層面,是腺體剜除的主要內(nèi)容。前列腺中葉體積較小時,我們常選擇側(cè)入法,即先剜出兩側(cè)葉的層面。如前列腺中葉體積較大時,我們常5-7-12點切溝,“奔馳式三葉法”處理中葉增生明顯的腺體,以便為后面剜出側(cè)葉提供操作空間。②顯露外科包膜后常有前列腺結節(jié)、白色粘連帶、血管、囊腫、結石等非腺體組織的區(qū)域如5～6點鐘移行區(qū)域、7～6點鐘移行區(qū)域、2～3點鐘移行區(qū)域、10～11點鐘移行區(qū)等,常較難剜出良好的層面。而且在這幾個區(qū)域靠近前列腺頸部“抬頭”操作時容易將層面剜深,增加術中出血或前列腺穿孔等風險。所以在這幾個交界區(qū)域,我們常采用剜切技術或迂回技術。③前聯(lián)合區(qū)域較為薄弱,常含非腺性纖維組織或肌性組織較多,逆行剜除時層面難以顯露,術中常需從12點鐘位置向左側(cè)葉2點鐘(或右側(cè)葉10點鐘)位置從上至下切割,直至與左側(cè)葉(或右側(cè)葉)剜出的層面會合。此區(qū)域如果暴力撬動或剜除,容易包膜破裂、靜脈竇出血、術后尿失禁風險增加等,所以我們在臨床操作中更傾向于在此區(qū)域選擇汽化切割,而不是一味的剜除。④剜除腺體時應輕柔操作,球面剜除,剜到接近膀胱頸時,?？梢姾谏噶羺^(qū),直視下確認膀胱頸部,距膀胱黏膜約 0.5 cm 時可汽化切割顯露內(nèi)括約肌環(huán)形纖維,打通側(cè)葉近尖部端至膀胱頸部端的隧道。⑤推剝腺體時,如判斷粘連帶內(nèi)有血管、結節(jié)、囊腫等非腺體組織時,不要強行推斷,可用激光切斷。在前10例剜除病例中,初學期較容易在此糾結或暴力剜除,導致層面丟失或顯露靜脈竇而無法順利完成手術,此時可用激光沿層面切斷非腺體組織或采用迂回戰(zhàn)術從周圍較容易顯露的層面進行剜切。前期中轉(zhuǎn)手術多為經(jīng)驗不足或信心不足,如初學者有成熟等離子剜除經(jīng)驗,或可縮短學習曲線。對出血部位點對點止血,我們常用切割功率50～60 W,電凝功率30～40 W。止血時稍隔距離止血或接觸止血。對包膜表面上的粗大血管,凝固功率 40 W 封閉血管,以免隨后出血。對于前葉小動脈出血常較多,特別是推剜時更常見,我們處理這些區(qū)域時常直接汽化切割,效果顯著。前葉止血常容易遺漏,需注意妥善止血。對于有應用抗凝藥物病史的老年患者,手術出血風險也較大,術中我們常用汽化功率 100～140 W直接汽化腺體。⑥剜除時動作要輕柔，避免暴力推撕,暴力推撕常導致前列腺穿孔、靜脈竇出血、出血增多、尿失禁等并發(fā)癥。網(wǎng)狀分布的小靜脈及前列腺結石有助于我們判斷正確的剜除層面。良好的剜除視野應該是1/2視野見剜除的腺體成分,另1/2視野見外科包膜成分。剜除時心中要有球面立體感,球面剜除,特別是靠近中葉及側(cè)葉膀胱頸時,常需向尿道方向剜除或切割。⑦尿道外括約肌的處理：尿道外括約肌呈“Ω”形斜向膀胱方向螺旋分布。尿失禁常因為剜除時撬動或熱損傷導致尿道括約肌水腫、壞死或撕裂。水腫所致尿失禁長為一過性尿失禁,而撕裂或壞死則常導致永久性尿失禁。在前列腺手術操作時,我們常保留前列腺尖部12點黏膜和部分腺體,最好在相對于垂直精阜水平甚至更靠近膀胱頸水平保留,形成屋檐樣改變。同時,尖部黏膜切割或止血時,可降低能量,減少熱損傷。再者,側(cè)葉剜除時,我們也盡量減少鏡體撬動幅度和力度,在力學方面減少對尿道括約肌的損傷或減輕其水腫帶來的短暫性尿失禁。⑧保護射精功能及防止逆行射精：射精肌在射精的過程中發(fā)揮重要的作用,術中我們有意保護了6點鐘位置距精阜近端 1 cm 范圍內(nèi)的前列腺尖部,因為射精肌常分布在此區(qū)域。另外,膀胱內(nèi)括約肌的保護也對患者保留射精功能有利。⑨組織粉碎器的使用：使用組織粉碎器時常有膀胱損傷風險,故操作時應加倍小心。足夠沖洗液保持膀胱適度充盈及視野清晰非常重要,我們常用雙通道,2～4袋3 000 mL生理鹽水同時灌注。粉碎前先檢查粉碎器探桿及刀頭是否完整,連接是否緊密,負壓吸引是否存在。刀頭旋轉(zhuǎn)速度共有10檔,我們喜選用4檔或5檔,速度中等相對安全。粉碎時刀口朝下(約7點鐘位置),鏡體在下方,粉碎器探桿在上方,可視下粉碎。先半踩踏板將游離腺體吸附,確認為游離腺體后再踩死踏板進行組織粉碎。組織粉碎時?？梢娪坞x的腺體左右擺動。

縮短層面剜除學習曲線的體會：①熟練掌握前列腺、精阜、尿道括約肌、1 470 nm激光等的解剖結構及特點。②查閱文獻了解常規(guī)手術技巧、手術并發(fā)癥發(fā)生機理,結合手術視頻不斷分析總結,有利于縮短學習曲線。③在病例選擇上,推薦初學者優(yōu)先選擇50～70 mL體積的前列腺,外科包膜顯露較好,并發(fā)癥較少,容易建立前列腺立體空間思維及獨立完成手術的信心。④在有熟練醫(yī)師督導下,我們認為,20余例后初學者可獨立完成大部分的剜除手術,40余例后剜除技術成熟并進入穩(wěn)定期。

總之,層面遞進法“尋找層面,先易后難,剜切結合”的前列腺剜除技術構想,有利于我們建立前列腺層面外科解剖的立體空間思維及獨立完成手術的信心。我們希望層面遞進剜除法構想可為業(yè)界初學者們縮短學習曲線提供一個新的思路,減少醫(yī)療副損傷所致的并發(fā)癥,從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。